鄧 猛，張星星*，魏金榮，俞 云，李曉青，王文春，劉松橋，王藝丹

1.東南大學附屬中大醫(yī)院，江蘇 210000；2.揚州市中醫(yī)院；3.山東第一醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種重要的體外生命支持方式，主要用于重型可逆性、難治性心肺衰竭病人[1]，ECMO 可為此類病人提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)支持，為病人心肺功能恢復贏得寶貴時間。但受各地區(qū)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡影響，ECMO 技術(shù)僅在部分地區(qū)得到發(fā)展，通過“中心-輻射”模型[2-3]將病人進行院際轉(zhuǎn)運治療，可以提高醫(yī)療資源相對匱乏地區(qū)病人的救治成功率。多項研究表明，經(jīng)驗豐富的ECMO 轉(zhuǎn)運團隊及區(qū)域型大容量ECMO 中心是提高病人生存率的重要有利因素[4-7]。本研究根據(jù)臨床轉(zhuǎn)運經(jīng)驗，查閱相關(guān)文獻，參照國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺（China National Database of Nursing Quality，CNDNQ）“監(jiān)測指標列表”[8]和護理敏感質(zhì)量指標實用手冊(2016版)[9]構(gòu)建了心肺衰竭病人行ECMO治療院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系，旨在為心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價及持續(xù)質(zhì)量改進提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 組建課題組 課題組包括7 人，其中，主任護師1名，負責指標可行性監(jiān)督、進度把控；副主任護師2 名，負責科研組會、專家咨詢；主管護師2 名，負責文獻檢索、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析；護師2 名，負責問卷編制、內(nèi)容修改及完善。

1.2 文獻檢索 以ECMO、extracorporeal membrane oxygenation、interfacility transport、interhospital transport、nursing quality indicators、nursing quality、index system、ECMO、體外膜肺氧合、院際轉(zhuǎn)運、院間轉(zhuǎn)運、護理質(zhì)量、指標體系等為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Google Scholar Database、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2021 年12 月31 日。

1.3 構(gòu)建專家咨詢問卷 基于主題文獻分析、臨床ECMO 救治中心院際轉(zhuǎn)運治療經(jīng)驗構(gòu)建專家咨詢問卷初始問卷，邀請受過護理質(zhì)量知識培訓的6 名護理專家參與專家咨詢預調(diào)查，根據(jù)預調(diào)查中反映的問題調(diào)整問卷內(nèi)容并形成第1 輪專家咨詢問卷，共4 部分：①問卷填寫說明，包括研究背景、研究目的、問卷填寫方法等；②專家一般情況調(diào)查表；③正文部分，即心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系，包括3 項一級指標、10 項二級指標、30 項三級指標，專家依據(jù)條目重要性采用1～5 分評分；④專家權(quán)威程度自評問卷，包括判斷依據(jù)及對內(nèi)容的熟悉程度。

1.4 專家咨詢 ①專家納入標準：從事重癥臨床醫(yī)療、重癥臨床護理工作6 年及以上；有ECMO 院際轉(zhuǎn)運經(jīng)驗；本科及以上學歷；中級及以上職稱。②實施專家咨詢：以電子郵件的形式發(fā)放及回收問卷。第1 輪咨詢問卷回收后進行數(shù)據(jù)整理，結(jié)合指標篩選標準進行條目修訂，形成第2 輪專家咨詢問卷，直至專家意見趨于一致。③指標篩選標準：重要性賦值≥4.0 分且變異系數(shù)≤0.2 的條目，綜合專家意見，在課題組討論基礎上決定是否采納。

1.5 統(tǒng)計學方法 建立Excel 數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0、Yaahp 10.1、PyCharm CE 進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、百分比（%）、均數(shù)±標準差（±s）、變異系數(shù)（CV）進行描述性分析；采用問卷有效回收率、意見提出率表示專家積極性；采用專家熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的算術(shù)平均數(shù)表示專家權(quán)威系數(shù)（Cr）；采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。以層次分析法（analytic hierarchy proces，AHP）為基礎通過Yaahp 10.1 形成由目標層（心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系）、準則層（一級指標、二級指標）、方案層（三級指標）組成的層次結(jié)構(gòu)模型，在判斷矩陣中，依據(jù)專家重要性均分差確定Satty 標度，計算權(quán)重分布，通過PyCharm CE 得到指標體系權(quán)重分布熱圖。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家一般資料 納入來自江蘇省、山東省、安徽省4 所三級甲等醫(yī)院的18 名專家，其中重癥臨床醫(yī)療領(lǐng)域8 人(主治醫(yī)師2 人、副主任醫(yī)師3 人、主任醫(yī)師3 人)，重癥臨床護理領(lǐng)域10 人(主管護師7 人、副主任護師2 人、主任護師1 人)；重癥監(jiān)護病房工齡為11～20 年10 人（55.56%）；職務為一線臨床工作者(管床醫(yī)生或臨床護士)10 人（55.56%）；具有省級?？谱o士資質(zhì)證書10 人（55.56%）；轉(zhuǎn)運10 例以上10 人（55.56%）；ECMO 轉(zhuǎn)運工齡6～10 年15 人（88.33%）。

2.2 咨詢專家積極性 共進行2 輪專家咨詢，分別發(fā)放問卷21 份和18 份，回收有效問卷18 份和18 份，問卷有效回收率為85.7%和100.0%，意見提出率為52.4%（11/18）和11.1%（2/18）。

2.3 咨詢專家權(quán)威程度 2 輪專家咨詢Cs 均為0.86，Ca 均為0.91，計算得到Cr 均為0.89。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果質(zhì)量管理框架構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標體系，故未對一級指標（即理論基礎）進行顯著性檢驗。2 輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.201 和0.223，第2 輪假設檢驗匯總結(jié)果顯示P＜0.001，拒絕原假設（專家對指標的評分不具有一致性），結(jié)果表明18 名專家對該指標體系的重要性評分具有一致性，見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗

2.5 形成評價指標體系

2.5.1 第1 輪專家咨詢指標修訂情況 ①增加條目：增加二級條目“轉(zhuǎn)運時長”及其對應的三級條目“非計劃性轉(zhuǎn)運時長占比”；在二級條目“轉(zhuǎn)運處置”下增加三級條目“皮膚損傷預防率”；在二級條目“組織管理”下增加三級條目“ECMO 機器配比”“ECMO 專業(yè)救護車配比”。②刪除條目：因制度無統(tǒng)計學計算方式，部分專家對三級指標“轉(zhuǎn)運質(zhì)量管理制度”“不良事件報告制度”存在疑議，經(jīng)課題小組會議討論后予以刪除。③修改指標：將“ECMO 轉(zhuǎn)運醫(yī)生占比”“ECMO 轉(zhuǎn)運護士占比”修改為 “ECMO 團隊成員數(shù)占比”“ECMO 轉(zhuǎn)運團隊醫(yī)護患比”；“ECMO 成功率”因定義不明確，修改為“ECMO 死亡率”。

2.5.2 第2 輪專家咨詢指標修訂情況 ①“轉(zhuǎn)運風險評估準確率”因評估準確性無法量化，修改為“轉(zhuǎn)運風險評估單使用率”；②將“醫(yī)護患及時溝通”修改為“醫(yī)護患溝通及時有效性”；③將“轉(zhuǎn)運團隊與ECMO 中心及時溝通”修改為“轉(zhuǎn)運團隊與ECMO 中心溝通及時有效性”。最終形成的心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系包括一級條目3 項、二級條目11 項、三級條目32 項。結(jié)合Delphi 法及層次分析法判斷各指標權(quán)重，各指標重要性評分、變異系數(shù)、滿分率、一致性系數(shù)、組合權(quán)重見表2。

表2 心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系

2.6 三級指標組合權(quán)重分布熱圖（見圖1）

圖1 三級指標組合權(quán)重分布熱圖

3 討論

3.1 心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系的科學性 本研究基于Donabedian 提出的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量模型，以CNDNQ 監(jiān)測指標列表為標準，采用文獻分析法、德爾菲法、層次分析法及熱圖分析方法構(gòu)建了心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系，使指標具有科學性。同時，指標構(gòu)建過程中對研究領(lǐng)域醫(yī)療護理專家進行專家咨詢，咨詢專家來自3 個省的4 所三級甲等醫(yī)院，18 人中有15 人（88.33%）ECMO 轉(zhuǎn)運工齡為6～10年，專家Cr 為0.89，保證了指標體系的可靠性。此外，指標體系的構(gòu)建需要充分考慮臨床應用的可操作性及真實性，且需要在后續(xù)進行驗證與修訂[10]。本研究構(gòu)建的心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系三級條目有32 項，均通過理論層面的公式可行性探討，具有可操作性。且本研究指標體系從整體層面出發(fā)，對ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運各個環(huán)節(jié)進行客觀描述，具有臨床指導性。

3.2 指標體系熱圖解析 PyCharm CE 統(tǒng)計分析直觀地將三級指標權(quán)重以熱圖色差的形式呈現(xiàn)，需要關(guān)注的前5 項指標依次為病人相關(guān)不良事件發(fā)生率、設備相關(guān)不良事件發(fā)生率、ECMO 轉(zhuǎn)運團隊醫(yī)護患比、醫(yī)護患溝通及時有效性、轉(zhuǎn)運突發(fā)事件處理及時率。病人相關(guān)不良事件的發(fā)生直接關(guān)乎生命安全，需要放在首位。Fletcher Sandersj?? 等[4]對900 例ECMO 院際轉(zhuǎn)運病人進行研究發(fā)現(xiàn)，院際轉(zhuǎn)運中嚴重不良事件發(fā)生率高達20%；Singh 等[11]所在的低容量ECMO 中心20 年轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率為11.5%（3/26）。轉(zhuǎn)運中發(fā)生的不良事件往往風險性較高、危害性較強，需要短時間內(nèi)解決。Broman 等[7]進行的ECMO 轉(zhuǎn)運國際調(diào)查顯示，75%的ECMO 中心擁有質(zhì)量控制系統(tǒng)；吳潔華等[12]研究顯示，采用的優(yōu)化導管管理策略可以降低ECMO 院際轉(zhuǎn)運過程中導管相關(guān)不良事件發(fā)生率。潘旗開等[2]構(gòu)建的區(qū)域ECMO 重癥病人院際轉(zhuǎn)運風險管理預警機制從醫(yī)療系統(tǒng)層面確保病人安全；Morshuis等[3]研究表明，由經(jīng)驗豐富的轉(zhuǎn)運團隊完成院際轉(zhuǎn)運救治項目可降低病人死亡率；陳月等[13]通過制定轉(zhuǎn)運策略，進行物品準備及儀器、病人安全管理，落實緊急預案，確保了病人生命體征平穩(wěn)和設備儀器的安全運行。ECMO 機器及其他相關(guān)設備正常、有效的運作，保障了持續(xù)體外生命支持。合理的ECMO 院際轉(zhuǎn)運團隊轉(zhuǎn)運成員醫(yī)護患比以及實時、有效的團隊間信息交流，能保證原本復雜的轉(zhuǎn)運項目有條不紊地進行。轉(zhuǎn)運項目的復雜性決定了工作開展的不穩(wěn)定性，經(jīng)驗豐富、分工明確、協(xié)作力強的團隊在面對突發(fā)事件時應及時做出正確處理，從而保障病人安全。

4 創(chuàng)新性

①方法學創(chuàng)新：與我國已有研究[14-16]相比，本研究在構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標體系的方法學方面首次使用了熱圖分析，簡潔明了地將指標權(quán)重通過色差分布呈現(xiàn)，從而可以直觀地掌握重點質(zhì)量評價指標。②內(nèi)容創(chuàng)新：隨著我國ECMO 不斷發(fā)展，院際轉(zhuǎn)運救治工作量隨之增加，心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建重要性越發(fā)突顯，本研究從目標質(zhì)量引導、護理質(zhì)量評價兩方面出發(fā)，構(gòu)建出相關(guān)護理質(zhì)量評價指標體系，具有一定創(chuàng)新性。

5 不足與展望

本研究已構(gòu)建心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系，但尚未進行具體指標公式的科學性論證，將在后期研究中從指標公式的科學性、數(shù)據(jù)收集可行性、指標計算規(guī)范化等方面進一步研究，為我國相關(guān)研究提供理論基礎。

6 小結(jié)

本研究參照CNDNQ 監(jiān)測指標，運用科學方法構(gòu)建心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系，該指標體系包括3 項一級指標、11 項二級指標、32 項三級指標，各指標具有科學性、可靠性，可為?？谱o理質(zhì)量的進一步提高提供參考。