陳 娟，趙志芳

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院

醫(yī)院感染指病人在住院期間獲得的感染，包括住院期間感染以及出院后發(fā)病但在院內(nèi)獲得的感染[1]。隨著醫(yī)療保障和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷成熟，人均壽命延長，人口老齡化問題愈加嚴(yán)重。目前，全世界65 歲以上人口有5.66 億人，預(yù)計(jì)2050 年達(dá)15 億人，其中因感染死亡者占三分之一[2]。截至2018 年末，我國60 歲及以上人口已達(dá)24 949 萬人，占總?cè)丝诘?7.9%[3]。已有研究表明，老年病科醫(yī)院感染率為4.57%[4]，醫(yī)院感染的發(fā)生不僅會影響老年病人預(yù)后狀況，還會使其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至危及病人生命[5]。隨著醫(yī)院管理信息化的推進(jìn)，醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)不斷完善，醫(yī)院感染病例的智能診斷和實(shí)施預(yù)警已成為可能，對減少醫(yī)院感染具有顯著意義。列線圖也稱諾模圖，是一種圖形計(jì)算工具，可以將Logistic 回歸分析結(jié)果以圖形方式呈現(xiàn)[6]。本研究利用醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)，收集老年骨科康復(fù)病人病例資料，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，以期實(shí)現(xiàn)老年骨科康復(fù)病人醫(yī)院感染的早期識別與診斷，為完善醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 利用醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)收集某三級甲等綜合醫(yī)院2018 年1 月—2018 年12 月住院的1 358 例老年骨科康復(fù)病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②住院時(shí)間≥48 h；③病人臨床資料保存完整；④入住醫(yī)院前無感染體征，實(shí)驗(yàn)室炎癥相關(guān)指標(biāo)正常；⑤臨床確診為骨科相關(guān)性疾?。虎捱M(jìn)行康復(fù)治療的病人，包括手術(shù)病人及非手術(shù)病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后轉(zhuǎn)入其他科室治療的病人。將發(fā)生醫(yī)院感染的病人納入感染組（n=71），將未發(fā)生醫(yī)院感染的病人納入非感染組（n=1 287）。醫(yī)院感染依據(jù)原國家衛(wèi)生部2001 年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]確定：①術(shù)前無明確感染灶，術(shù)后2 d 后發(fā)生感染；②術(shù)前有明確潛伏期感染灶，但超過其平均潛伏期后發(fā)生的感染；③本次感染與本次住院或手術(shù)具有直接聯(lián)系；④在原有明確感染灶基礎(chǔ)上新生感染灶，且新生感染灶可分離出新生致病菌；⑤由手術(shù)或住院激活的相關(guān)感染。有以上5 種情況中的任何1 種均可確診為醫(yī)院感染。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法 通過文獻(xiàn)回顧和Delphi 專家函詢構(gòu)建老年骨科康復(fù)病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估表，調(diào)查病人一般情況（包括年齡、性別等）、合并癥（包括是否患高血壓、糖尿病、腦梗死等）、診療情況[包括重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院情況、抗菌藥物使用情況、侵入性操作情況等]。資料收集者均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 和R 3.6.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法或秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。采用單因素和多因素 Logistic 回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。采用R 3.6.1 繪制列線圖模型，使用一致性指數(shù)、Bootstrap 方法、Brier 值對預(yù)測模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，以減少過擬合偏差，從而評估預(yù)測性能，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年骨科康復(fù)病人發(fā)生醫(yī)院感染影響因素的單因素分析（見表1）

表1 老年骨科康復(fù)病人發(fā)生醫(yī)院感染影響因素的單因素分析

2.2 接受手術(shù)的老年骨科康復(fù)病人發(fā)生醫(yī)院感染影響因素的單因素分析（見表2）

表2 接受手術(shù)的老年骨科康復(fù)病人發(fā)生醫(yī)院感染影響因素的單因素分析單位：例

2.3 老年骨科康復(fù)病人發(fā)生醫(yī)院感染影響因素的多因素Logistic 回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將醫(yī)院感染發(fā)生情況作為因變量（非感染=1，感染=2），進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：Barthel 評分、住院天數(shù)、年齡是老年骨科康復(fù)病人發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。自變量賦值方法見表3，老年骨科康復(fù)病人發(fā)生醫(yī)院感染影響因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 老年骨科康復(fù)病人發(fā)生醫(yī)院感染影響因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 老年骨科康復(fù)病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建與驗(yàn)證 基于多因素Logistic 回歸分析結(jié)果,利用R 3.6.1 軟件繪制老年骨科康復(fù)病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型(見圖1)，每個(gè)危險(xiǎn)因素都可參照第一行分值標(biāo)尺得出相應(yīng)分值，將所有存在的危險(xiǎn)因素得分相加即總分，由總分可得出相應(yīng)的醫(yī)院感染發(fā)生概率。列線圖模型預(yù)測老年骨科康復(fù)病人醫(yī)院感染的區(qū)分度良好，其受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.914（見圖2），C-index 為91.4%，Brier 為0.037，具有較好一致性和校準(zhǔn)度（見圖3）。

圖1 老年骨科康復(fù)病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

圖2 老年骨科康復(fù)病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的ROC 曲線

2.5 老年骨科康復(fù)病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的準(zhǔn)確度 選取2019 年1 月—2019 年4 月在某三級甲等醫(yī)院收治的407 例老年骨科康復(fù)病人，模型預(yù)測發(fā)生醫(yī)院感染22 例，實(shí)際發(fā)生21 例，其準(zhǔn)確性為97.8%，靈敏度為81.0%，特異度為98.7%。老年骨科康復(fù)病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型準(zhǔn)確度檢驗(yàn)結(jié)果見表5。

表5 老年骨科康復(fù)病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的準(zhǔn)確度單位：例

3 討論

3.1 構(gòu)建的老年骨科康復(fù)病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具有科學(xué)性和實(shí)用性 目前，列線圖已在乳腺癌[8]、直腸癌[9]、創(chuàng)傷性腦損傷[10]和抗菌藥物劑量[11]等領(lǐng)域得到一定應(yīng)用，但其在老年骨科康復(fù)病人中的應(yīng)用研究較少。本研究在多因素Logistic 回歸分析結(jié)果基礎(chǔ)上構(gòu)建了老年骨科康復(fù)病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，結(jié)果顯示，該模型具有良好的區(qū)分度和較好的校準(zhǔn)度，構(gòu)建的預(yù)測模型具有一定的科學(xué)性和實(shí)用性。此外，該模型具有成本低、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)，可幫助臨床醫(yī)務(wù)人員為病人提供個(gè)體化、專業(yè)化的臨床干預(yù)方案，降低病人醫(yī)院感染率。因列線圖將概率可視化，利于臨床醫(yī)護(hù)人員在老年骨科康復(fù)病人入院時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)評估結(jié)果及早采取預(yù)防和護(hù)理措施，從而變被動(dòng)治療為主動(dòng)預(yù)防，減少醫(yī)院感染發(fā)生率，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。

3.2 老年骨科康復(fù)病人發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素

3.2.1 年齡越大發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)越高 老年病人由于組織器官發(fā)生衰退、血液中各種免疫因子和淋巴因子減少，使得機(jī)體免疫功能下降，發(fā)生感染的概率增加[12]。游錦燕等[13]在一項(xiàng)包括1 456 例老年病人的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，≥75 歲的老年病人醫(yī)院感染發(fā)生率比＜75 歲的老年病人高57%左右。Zhao 等[14]在一項(xiàng)包括60 332 例老年病人的研究中也發(fā)現(xiàn)，70 歲以上病人醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于70 歲以下病人。提示，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對高齡病人的管理和監(jiān)測，減少病人醫(yī)院感染發(fā)生。

3.2.2 住院天數(shù)延長使醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 隨著住院天數(shù)延長,交叉感染風(fēng)險(xiǎn)增高[15],可導(dǎo)致醫(yī)院感染率增高[16]。劉文清等[17]研究證實(shí),住院時(shí)間≥15 d 的老年病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)是住院時(shí)間＜15 d 的老年病人的5.741 倍。因此,在病人病情得到控制以后應(yīng)盡早安排病人出院，減少病人住院時(shí)間，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

3.2.3 Barthel評分越低醫(yī)院感染發(fā)生率越高 Barthel評分是一種廣泛使用的基本生活自理能力（ADL）測評方法,其具有簡單、可交流和易于評分等優(yōu)點(diǎn)[18]。病人骨折后，原有活動(dòng)減少或因臥床治療導(dǎo)致制動(dòng)時(shí)間延長，病人肺部分泌物增加，而呼吸道自潔功能受限，從而導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率增高以及臨床醫(yī)務(wù)人員工作量增加。已有研究表明，Barthel 評分可有效監(jiān)測股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人功能恢復(fù)情況[19]。劉佳鑫等[20]在早期術(shù)前活動(dòng)對老年髖部骨折術(shù)后病人康復(fù)影響的研究發(fā)現(xiàn)，早期下床活動(dòng)利于提高病人Barthel評分，改善病人術(shù)后恢復(fù)能力。因此，應(yīng)囑病人早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)采用Barthel評分對病人進(jìn)行評估，以減少肺部感染的發(fā)生。

3.3 本研究的局限性 本研究針對老年骨科康復(fù)病人構(gòu)建醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，研究存在一定局限性，即受研究時(shí)間、人力及經(jīng)費(fèi)限制，納入的資料可能存在一定偏倚且為單樣本、單中心研究，后續(xù)應(yīng)采取多中心、大樣本研究，進(jìn)一步構(gòu)建較為全面的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。

4 小結(jié)

本研究分析了老年骨科康復(fù)病人發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素，構(gòu)建了包括年齡、Barthel 評分、住院天數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，利于臨床醫(yī)務(wù)人員對高危人群進(jìn)行早期監(jiān)測和防控，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。