郝麗敏，韓文萍*，韓慧琴，柴佩珊

1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院，山西 032200；2.山西省汾陽醫(yī)院

卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，多發(fā)于45 歲以上女性，具有高發(fā)病率、高致死率、強(qiáng)侵襲性等特點(diǎn)，5 年生存率低于45%[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年全球女性新發(fā)癌癥病人高達(dá)920萬例，其中卵巢癌占3.4%；在440萬例死亡病例中卵巢癌占4.7%[3]。目前，臨床上治療卵巢癌的主要方案為手術(shù)治療聯(lián)合化療，化療雖然在一定程度上延長(zhǎng)了病人壽命，但其在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)亦會(huì)使病人出現(xiàn)疲乏、脫發(fā)、惡心、嘔吐、骨髓抑制、恐懼、抑郁等一系列反應(yīng)，強(qiáng)大的身心雙重應(yīng)激致使病人產(chǎn)生嚴(yán)重的病恥感、自卑感，并可能逐漸脫離社會(huì)群體[4-5]。社會(huì)疏離是個(gè)體的社交意愿得不到滿足，社交活動(dòng)受限，并伴有孤獨(dú)、無力和無意義感等消極情緒反應(yīng)，是一種自我封閉的心理及行為表現(xiàn)，嚴(yán)重影響個(gè)體的家庭、社會(huì)功能及生存質(zhì)量[6]。隨著生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的深化，如何提高病人心理健康水平逐漸成為臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。聚焦卵巢癌術(shù)后化療病人的社會(huì)疏離水平對(duì)減輕個(gè)體心理痛苦、增加社會(huì)融入度及獲得理想康復(fù)結(jié)局等具有重要意義[7-8]。目前，關(guān)于社會(huì)疏離感的研究主要集中在肺癌[9]、腦卒中[10]、前列腺癌[11]等人群，我國(guó)對(duì)卵巢癌病人社會(huì)疏離感的相關(guān)研究較少。本研究通過探討卵巢癌術(shù)后化療病人的社會(huì)疏離水平并分析其影響因素，以期為臨床制定個(gè)性化的干預(yù)策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院婦科194 例卵巢癌術(shù)后化療病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查初次確診為卵巢癌；②正處于化療階段；③年齡≥18 歲；④意識(shí)清楚，能理解問卷內(nèi)容；⑤知情同意，自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾??；③存在嚴(yán)重心理或精神疾??；④存在認(rèn)知功能障礙。1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 依據(jù)研究目的及內(nèi)容，由研究者參閱相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，主要包括病人年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月均收入、疾病分期等信息。

1.2.2 D 型人格量表（Type D Personality Scale-14，DS14）量表由Denollet[12]編制，其中文版是由我國(guó)中科院和香港中文大學(xué)協(xié)同荷蘭蒂爾堡大學(xué)心理所修訂而成，并經(jīng)過信效度檢驗(yàn)[13]。量表分為負(fù)性情感（negative affectivity，NA）和社交抑制（social inhibition，SI）兩個(gè)維度，共14 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“完全符合”依次賦0～4 分，只有負(fù)性情感維度得分≥10 分且社交抑制維度得分≥10 分的受測(cè)者方可被判斷為具有D 型人格。

1.2.3 一般疏離感量表（General Alienation Scale，GAS）量表中文版由吳霜等[14]漢化修訂而成，分為自我疏離感（3 個(gè)條目）、他人疏離感（5 個(gè)條目）、懷疑感（4 個(gè)條目）、無意義感（3 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共15 個(gè)條目，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～4 分，總分15～60 分，得分越高表明病人的社會(huì)疏離水平越高。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.816[9]。

1.2.4 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）量表由Zimet 等[15]編制，分為家庭內(nèi)支持（4 個(gè)條目）、家庭外支持（8 個(gè)條目）兩個(gè)維度，共12個(gè)條目，從“極不同意”到“極同意”依次賦1～7 分，總分12～84 分，得分越高表明社會(huì)支持水平越高。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.88[16]。

1.3 資料收集方法 調(diào)查開始前，獲得科室負(fù)責(zé)人支持和同意，并向病人說明調(diào)查目的、意義和問卷填寫注意事項(xiàng)等，獲得其知情同意；調(diào)查過程中，研究者采用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)語進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)回收問卷，核查有無錯(cuò)填、漏填處，修改后再次確認(rèn)。本研究共發(fā)放問卷207 份，回收有效問卷194 份，問卷有效回收率為93.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示；采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)對(duì)不同特征卵巢癌術(shù)后化療病人的社會(huì)疏離感得分進(jìn)行比較，采用多重線性回歸對(duì)卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離感影響因素進(jìn)行多因素分析。采用Spearman 相關(guān)性分析方法分析量表間的相關(guān)性。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離感、領(lǐng)悟社會(huì)支持及D 型人格得分情況 194 例卵巢癌術(shù)后化療病人中有72 例（37.1%）具有D 型人格，卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離感、領(lǐng)悟社會(huì)支持及D 型人格得分情況見表1。

表1 卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離感、領(lǐng)悟社會(huì)支持及D 型人格得分情況（n=194）單位：分

2.2 不同特征卵巢癌術(shù)后化療病人的社會(huì)疏離感得分比較（見表2）

表2 不同特征卵巢癌術(shù)后化療病人的社會(huì)疏離感得分比較單位：分

2.3 卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離感與領(lǐng)悟社會(huì)支持及D 型人格的相關(guān)性（見表3）

表3 卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離感與領(lǐng)悟社會(huì)支持及D 型人格的相關(guān)性（r 值）

2.4 卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離感影響因素的多重線性回歸分析 以GAS 總分為因變量，以不同特征卵巢癌術(shù)后化療病人的社會(huì)疏離感得分比較和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。自變量賦值方法見表4。結(jié)果顯示，DS14總分、婚姻狀況、年齡和疾病分期是卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離感的主要影響因素，可解釋總變異度的63.7%，見表5。

表4 自變量賦值方式

表5 卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離感影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離水平較高 本研究結(jié)果顯示，病人GAS 總分為35.00（31.00，40.00）分，提示卵巢癌術(shù)后化療病人的社會(huì)疏離感處于中等偏上水平，與張建玲等[17]研究中造血干細(xì)胞移植術(shù)后病人的社會(huì)疏離水平基本一致。原因可能為：卵巢是女性重要的生殖器官之一，疾病的發(fā)生對(duì)其來說無疑是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)及威脅，手術(shù)切除生殖器官后將導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平改變及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡，身體完整性受損，加之長(zhǎng)期化療帶來的副作用，如頭發(fā)脫落、惡心、嘔吐、疲乏、皮膚色素沉著等，均可加重病人病恥感，使病人不愿出現(xiàn)在公眾場(chǎng)合，經(jīng)常保持自我封閉狀態(tài)。本研究＞60 歲的病人為120 例（62%），住院期間其子女既要兼顧事業(yè)，又需承擔(dān)主要照護(hù)任務(wù)，病人出于為家人考慮，害怕家人擔(dān)憂、難過，加重其照護(hù)負(fù)擔(dān)，因此會(huì)刻意避免過多地暴露負(fù)性情緒，主動(dòng)疏遠(yuǎn)他人，故自我及他人疏離感偏高；此外，相較于其他類別腫瘤，卵巢癌發(fā)病隱匿，早期癥候群并不突出，75%的病人確診時(shí)已為晚期，且復(fù)發(fā)率較高，為50%～80%，5年生存率＜45%[18]，疾病高復(fù)發(fā)率和低生存率等問題極大地降低了病人心理承受力，使病人經(jīng)常擔(dān)憂疾病會(huì)進(jìn)展[19]，長(zhǎng)此以往，逐漸喪失生活的希望及目標(biāo)，故病人面對(duì)癌癥這一創(chuàng)傷性事件時(shí)會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的無力感及生活無意義感。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分重視卵巢癌化療病人的社會(huì)疏離問題，從積極心理學(xué)角度出發(fā)，通過采取綜合性團(tuán)隊(duì)心理治療[20]、正念減壓療法[21]等心理干預(yù)措施調(diào)動(dòng)病人自身積極情緒，關(guān)注內(nèi)在潛能，緩解疾病帶來的身心壓力，降低病人社會(huì)疏離水平。3.2 卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離感的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是影響卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離感的因素之一，年齡＞60 歲的老年病人社會(huì)疏離感得分較高，與趙翠翠等[10]研究結(jié)果一致。首先，這可能與年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。徐杰茹等[22]研究表明，卵巢癌發(fā)病率和死亡率均隨年齡增長(zhǎng)而增高，尤其是60～69 歲的病人發(fā)病最為迅速?；及┦录?huì)給老年病人帶來嚴(yán)重的情緒應(yīng)激，加之本研究82%（159 例）的病人文化程度為初中及以下水平，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏正確認(rèn)知，可能導(dǎo)致其在整個(gè)化療期間長(zhǎng)期處于疾病不確定感的反芻當(dāng)中，與外界積極互動(dòng)逐漸減少。其次，可能與年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致的生理狀態(tài)改變有關(guān)。老年卵巢癌病人在面臨癌癥威脅的同時(shí)往往伴有基礎(chǔ)疾病增加、認(rèn)知及軀體功能衰退，與年輕病人相比預(yù)后較差，疾病本身的折磨及長(zhǎng)期反復(fù)的住院化療使其對(duì)治療失去信心，心理負(fù)擔(dān)加重，常表現(xiàn)為高水平的述情障礙和負(fù)性疾病感知，從而導(dǎo)致潛在的社會(huì)交往問題，社會(huì)疏離水平升高[23]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年卵巢癌病人的心理健康水平，積極實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化延續(xù)護(hù)理，嘗試以適老化改進(jìn)后的移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)為載體，滿足其支持性照護(hù)需求，同時(shí)充分調(diào)動(dòng)老年病人家屬的參與性，盡可能給予病人更多的關(guān)心與陪伴[24]。

3.2.2 D 型人格 本研究結(jié)果顯示，194 例卵巢癌術(shù)后化療病人中有37.1%的人具有D 型人格，且D 型人格是卵巢癌病人社會(huì)疏離的危險(xiǎn)因素，與Grassi 等[25]研究結(jié)果相似。首先，D 型人格屬于“憂郁人格”，具備該人格特征的卵巢癌病人在面對(duì)患癌事件刺激時(shí)往往比正常人更敏感，會(huì)體驗(yàn)到更多的心理痛苦、自我否定等一系列消極情感，同時(shí)，長(zhǎng)期化療帶來的身體不適感、疾病結(jié)局的不確定感也會(huì)導(dǎo)致病人擔(dān)憂、抑郁等情緒增加，社交活躍度降低[26]。其次，具有D 型人格的卵

巢癌病人在社會(huì)交往中會(huì)常常感覺緊張、不安，與家人、醫(yī)護(hù)人員、病友等人群始終保持一定距離，加之長(zhǎng)期化療造成的外在形象改變使病人害怕來自他人的歧視和偏見，故而會(huì)逐漸遠(yuǎn)離正常的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)，這種社會(huì)抑制特性將導(dǎo)致其憂郁時(shí)難以獲得充足的社會(huì)支持，壓抑的情緒不斷內(nèi)化，社會(huì)功能降低[27]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早識(shí)別D 型人格在卵巢癌群體中的分布情況，采取基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)[28]、薩提亞模式團(tuán)體干預(yù)[29]等措施，從而有效減輕病人的社會(huì)疏離感。

3.2.3 婚姻狀況 本研究結(jié)果顯示，婚姻狀況是病人社會(huì)疏離感的主要影響因素之一，其中離異或喪偶的病人社會(huì)疏離水平較已婚者偏高。原因可能為：患癌事件屬于夫妻壓力事件，需要雙方共同應(yīng)對(duì)。夫妻二元理論強(qiáng)調(diào)良好的親密關(guān)系是幫助病人正視疾病、調(diào)節(jié)壓力的有利資源[30]。配偶作為卵巢癌病人的主要照護(hù)者，長(zhǎng)期承擔(dān)照護(hù)任務(wù)，當(dāng)病人面臨癌癥打擊時(shí)，來自配偶的支持將會(huì)幫助其降低痛苦的心理體驗(yàn)，使其時(shí)刻感受到被關(guān)心、被理解，更愿意進(jìn)行自我情感表露，進(jìn)而重塑生活的信心，增加社會(huì)參與；反之，喪失配偶或離異的卵巢癌病人缺乏家人的鼓勵(lì)與陪伴，孤獨(dú)感體驗(yàn)較高，會(huì)更加傾向于采取消極的社會(huì)交往態(tài)度，時(shí)刻保持冷漠、回避等，故社會(huì)疏離水平相對(duì)較高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分評(píng)估病人的社會(huì)支持系統(tǒng)，通過采取二元應(yīng)對(duì)干預(yù)[31]、以妻子為主的自我表露干預(yù)[32]等增加夫妻親密關(guān)系，同時(shí)鼓勵(lì)病人積極加入社區(qū)多元抗癌群體[33]，逐漸提高社會(huì)適應(yīng)能力。

3.2.4 疾病分期 本研究結(jié)果顯示，疾病分期是卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)疏離感的影響因素，其中疾病分期較晚的病人具有高水平的社會(huì)疏離感，這可能與癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)。疾病分期較晚常意味著癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及病情惡化，癌細(xì)胞的侵犯使機(jī)體消耗量增加、相關(guān)癥狀群日益明顯，身體機(jī)能不斷下降，生命即將走向終點(diǎn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的癌因性疲乏，喪失了活動(dòng)與社交的基本身體條件，故而逐漸與周圍環(huán)境脫軌[34]。Lutgendorf等[35]研究表明，社會(huì)心理因素與癌癥進(jìn)展密切相關(guān)，高度社會(huì)疏離病人會(huì)促進(jìn)特定上皮-間質(zhì)相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子活性增加，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲性，進(jìn)而促進(jìn)卵巢癌的發(fā)生發(fā)展。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)高度重視對(duì)卵巢癌術(shù)后化療病人社會(huì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，延緩疾病進(jìn)展；可以通過建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)聯(lián)動(dòng)的安寧療護(hù)模式實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)[36]，為病人提供身、心、社、靈等方面的全程高質(zhì)量照護(hù)，緩解其負(fù)性情緒與不適癥狀，提高生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

卵巢癌術(shù)后化療病人的社會(huì)疏離感呈中等偏上水平，其中，D 型人格、年齡、婚姻狀況及疾病分期是病人社會(huì)疏離感的主要影響因素。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注存在D 型人格、年齡＞60 歲、離異或喪偶、疾病分期較晚的卵巢癌術(shù)后化療病人，制定干預(yù)策略以緩解其負(fù)面情緒，鼓勵(lì)其以積極向上的態(tài)度回歸家庭與社會(huì)，減輕社會(huì)疏離感。由于人力、物力有限，本研究?jī)H選擇了1 所三級(jí)甲等醫(yī)院的卵巢癌病人作為研究對(duì)象，樣本代表性不足。后期將開展多中心、大樣本調(diào)查，同時(shí)可以采取縱向研究的方法，探討卵巢癌病人不同時(shí)間點(diǎn)社會(huì)疏離感水平及影響因素，掌握其變化軌跡，為臨床醫(yī)護(hù)人員制定針對(duì)性的干預(yù)方案提供參考。