裴曉娜,龐彥利,溫靜靜

(濮陽市眼科醫(yī)院 河南濮陽457000)

青光眼是一種眼盲癥,在臨床中普遍存在,主要治療手段為小梁切除術(shù)。術(shù)后功能性濾過泡的形成是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵因素,但術(shù)后也可能發(fā)生濾泡形成不良或手術(shù)瘢痕等并發(fā)癥,嚴重影響患者眼部健康［1]。針對術(shù)后青光眼患者恢復(fù)情況,需采用適應(yīng)性強且正確的眼部按摩方法,促進功能性濾過泡形成,改善患者眼壓,促進患者視力康復(fù)［2]。在醫(yī)院治療期間,由醫(yī)務(wù)人員為青光眼患者進行規(guī)范有效的眼部按摩護理;出院后,患者本人需要通過長期有效的眼部按摩來控制眼壓、減輕疼痛和部分炎性反應(yīng)。通過眼球按摩和穴位按壓可有效改善眼部血液流動,促進眼部血液微循環(huán),青光眼小梁切除術(shù)后眼部按摩護理是近幾年的研究熱點,本研究選取青光眼患者開展回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月1日～2022年3月31日來我院開展小梁切除術(shù)青光眼患者303例(303眼)作為研究對象,開展回顧性分析。納入標準:①符合青光眼診斷標準,術(shù)后眼壓較高,未見視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫落;②行單眼小梁手術(shù),手術(shù)切口良好;③年齡>18歲,前房良好。排除標準:①嚴重惡性腫瘤患者;②并發(fā)嚴重腸道、肝、腎、心、肺疾病患者;③存在嚴重心血管疾病、凝血功能障礙患者;④妊娠哺乳及手術(shù)禁忌證患者;⑤嚴重精神病患者。依據(jù)不同護理方案將患者分為觀察組200例(200眼)和對照組103例(103眼)。觀察組男136例(68.00%)、女64例(32.00%),年齡(73.59±2.15)歲;疾病類型:開角型48例(24.00%),閉角型108例(54.00%),繼發(fā)性26例(13.00%),新生血管型18例(9.00%);受教育程度:初中及以下87例(43.50%),高中及中專55例(27.50%),大專及以上58例(29.00%)。對照組男69例(66.99%)、女34例(33.01%),年齡(73.68±2.49)歲;疾病類型:開角型23例(22.33%),閉角型48例(46.60%),繼發(fā)性18例(17.48%),新生血管型14例(13.59%);受教育程度:初中及以下40例(38.83%),高中及中專36例(34.95%),大專及以上27例(26.21%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組在術(shù)后實施常規(guī)護理。觀察組在術(shù)后初期(約3 d)實施眼部按摩護理,具體方法如下。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的?？谱o士在裂隙燈下進行操作,指導(dǎo)患者眼球向上運動。應(yīng)用拇指指腹在上瞼鞏膜瓣對應(yīng)兩側(cè)進行交替按摩,在患者術(shù)眼下瞼和眶下緣的緊貼處進行按壓、上推,持續(xù)進行眼部按摩。同時,點壓魚腰穴、攢竹穴、太陽穴、絲竹空穴、球后穴,四白穴、睛明穴等眼部周圍穴位,每次按壓時間為2～5 s。雙手大魚際搓熱后,分別放于兩側(cè)眼睛,停留3～5 s。每天按摩2～3次,每次3～5 min。如果眼壓明顯降低、濾過泡擴張有明顯變化,且前房輕度變淺,可停止按摩。輕微眼部按摩后,使用抗菌滴眼液,告知患者閉眼休息,避免在睡眠時擠壓患眼。出院后,醫(yī)護人員根據(jù)患者病情制訂針對性的教育計劃,指導(dǎo)患者及家屬出院后進行眼部按摩(如觀看視頻、現(xiàn)場講解、演示、注意事項等),直到完全掌控。建議患者在出院后堅持每天進行1次睡前自我按摩或家庭被動按摩,持續(xù)6個月。同時,規(guī)定患者定期觀察濾過泡、監(jiān)測眼壓。

1.3 觀察指標 比較兩組眼壓、濾過泡分級情況、腫瘤壞死因子(TNF-α)、促紅細胞生成素(EPO)及預(yù)后情況。分析TNF-α、EPO、眼壓的相關(guān)性,探究預(yù)后的影響因素。采用Kronteld分型法,將形成濾過泡進行4型分級,Ⅰ型、Ⅱ型為功能性濾過泡,Ⅲ型、Ⅳ型為非功能性濾過泡。采用非接觸式眼壓計測量不同時間點(T1:術(shù)前,T2:術(shù)后3 d,T3:術(shù)后3個月,T4術(shù)后:6個月)的眼壓,眼壓的正常范圍為10～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用免疫比濁法檢測TNF-α、EPO。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點眼壓情況比較 TI、T2眼壓中,觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T3、T4中,觀察組眼壓低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點眼壓情況比較

2.2 兩組濾過泡分級情況 觀察組Ⅰ型46.00%(92/200)、Ⅱ型44.50%(89/200)、Ⅲ型10.00%(10/200)、Ⅳ型4.50%(9/200),對照組Ⅰ型22.33%(23/103)、Ⅱ型27.18%(28/103)、Ⅲ型28.16%(29/103)、Ⅳ型22.33%(23/103),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-6.580,P<0.001)。具體見圖1。

圖1 兩組濾過泡分級情況

2.3 兩組不同時點TNF-α、EPO情況比較 見表2。

表2 兩組不同時點TNF-α、EPO情況比較

2.4 TNF-α、EPO的相關(guān)性分析 TNF-α、EPO與眼壓均呈正相關(guān)關(guān)系,相關(guān)系數(shù)為0.471、0.370;TNF-α與EPO呈正相關(guān)關(guān)系,相關(guān)系數(shù)為0.522,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見圖2。

圖2 TNF-α、EPO、眼壓之間相關(guān)性3D透視圖

2.5 預(yù)后情況及影響因素分析 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.50%(23/200,其中術(shù)后發(fā)生淺前房10例、低眼壓12例、脈絡(luò)膜脫離1例),略低于對照組13.59%(14/103,其中術(shù)后發(fā)生淺前房11例、低眼壓1例、脈絡(luò)膜脫離2例),并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(c2=2.909,P=0.088)。從并發(fā)癥分項的對比結(jié)果看,觀察組低眼壓發(fā)生率高于對照組(c2=4187,P=0.041);淺前房、脈絡(luò)膜脫離發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5.1 預(yù)后單因素篩查 有無并發(fā)癥于干預(yù)方式、濾過泡分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);性別、類型、眼壓等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 預(yù)后單因素情況

2.5.2 預(yù)后多因素回歸分析 以并發(fā)癥作為因變量(1=有,2=無),以組別(1=觀察組,2=對照組)、性別(1=男,2=女)、類型(1=開角型,2=閉角型,3=繼發(fā)性,4=新生血管型)、受教育程度(1=初中及以下,2=高中及中專,3=大專及以上)、濾過泡分級(1=Ⅰ,2=Ⅱ,3=Ⅲ,4=Ⅳ)、眼壓、EPO、TNF-α水平作為自變量。由于EPO、TNF-α水平均重復(fù)測量了4次,具有顯著的組內(nèi)效應(yīng),同時保持為此本研究采用廣義估計方程模型當中的二元Logistics回歸分析,得到性別、干預(yù)方式、類型、受教育程度、濾過泡分級、TNF-α水平、年齡、EPO。見表4。

表4 預(yù)后多因素回歸

3 討論

青光眼作為一種中老年常見的眼科疾病,輕者視力模糊,重者喪失視力。治療青光眼的主要手術(shù)是小梁切除術(shù),切除患眼中局部小梁組織,促進濾過泡形成,促進淋巴管、血管的吸收,改善血流障礙,減輕眼壓和炎性反應(yīng)［3]。相關(guān)研究［4]指出,通過眼部按摩,可有效促進房水進入結(jié)膜下,沖走濾過通道的血凝塊、滲出物等,沖破鞏膜與結(jié)膜瓣下方的粘連,有效抑制纖維增生和瘢痕組織。要達到眼部按摩效果,需要?？谱o士向患者及家屬普及眼部結(jié)構(gòu)、小梁切除術(shù)等相關(guān)知識,培訓(xùn)患者及家屬熟練掌握眼部按摩的正確方法,并長期堅持操作。本研究中,觀察組通過住院期間和出院后持續(xù)性的眼部按摩,其EPO、TNF-α均低于對照組(P<0.01),說明眼部按摩的有效性。同時,TNF-α與EPO呈顯著的正相關(guān)關(guān)系(P<0.01),說明炎性因子水平的增加,會導(dǎo)致眼壓的升高。相關(guān)研究［5-6]指出,TNF-α水平升高,表明患者的眼部炎性浸潤加重,病情進一步惡化,若不及時加以治療,可能造成失明。從力學(xué)角度而言,緊閉眼瞼時用力揉眼可能導(dǎo)致高眼壓峰值,加上摩擦本身的壓縮力,角膜組織的靜水壓力增加到非常高的水平,可有效向外排除分泌物,改善眼部代謝循環(huán)。中醫(yī)保健中認為,按摩天營穴、太陽穴、承氣穴等眼部周圍穴位,可有效緩解視覺癥狀,減少眼部疲勞,促進視力恢復(fù)［7]。

由于眼壓、腫瘤壞死因子在本研究中屬于重復(fù)測量變量,單一的二元Logisitc回歸不能考慮眼壓、腫瘤壞死因子在不同時間點的交互性和獨立性,為此采用廣義估計方程模型中二元Logisitc回歸將兩點納入其中。結(jié)果顯示,性別、干預(yù)方式、類型、受教育程度、濾過泡分級、TNF-α水平、年齡、性別歸屬于個性化差異角度,男性患者與女性患者對不同護理方式的接納程度不同。本研究中,男性按摩預(yù)后護理風險比是女性的1.252倍,這可能與患者本身對護理方案耐受性、認可性相關(guān)。不同干預(yù)方式對患者預(yù)后影響不同,觀察組是在對照組基礎(chǔ)上實施護理,比常規(guī)護理更具有保護特點。青光眼疾病類型不同,護理預(yù)后效果不同,可能與不同青光眼發(fā)病機理、表現(xiàn)癥狀等相關(guān),臨床需加以關(guān)注。其中,閉角型青光眼多發(fā)生于中老年患者,可能與腦力、用眼、情緒波動等因素有關(guān),發(fā)作時具有顯著的眼充血現(xiàn)象,眼壓增高、視力減退;開角型青光眼病情發(fā)展緩慢,無特異性,早期無明顯癥狀,不易被察覺,病變發(fā)展到一定程度,患者會出現(xiàn)視力模糊、頭痛、眼脹等癥狀,還可能發(fā)生虹視、霧視等;繼發(fā)性青光眼病因具有多樣化特點,如眼外傷、眼底血管病變、前粘性角膜白斑等均會導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼［8]?；颊呤芙逃潭炔煌?對疾病的認知、接受、依從性等也不同,進而影響預(yù)后效果。濾過泡分級作為判斷手術(shù)成功、預(yù)后效果的重要標志,尤其是功能性濾過泡的形成,會減少不良預(yù)后。眼壓控制是一個長期持續(xù)的過程,需青光眼患者的積極配合和持之以恒。將專業(yè)的眼部按摩護理延伸至家庭自我護理,納入醫(yī)院定期隨訪重點工作,為患者及家屬定期提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和后續(xù)治療追蹤,避免因自行操作不規(guī)范、不及時影響術(shù)后康復(fù)。TNF-α、EPO水平是從炎癥反應(yīng)角度來看的,其水平含量越高表明患者炎癥越嚴重,進一步影響預(yù)后效果。年齡作為公認的影響因素,年齡越大對預(yù)后進程和效果影響越大。由于本研究屬于小樣本、單中心研究,還存在諸多不足,還需大樣本、多中心進一步佐證。

綜上所述,眼部按摩護理可以降低青光眼患者小梁切除術(shù)后眼壓,減少TNF-α水平,促進新陳代謝,改善預(yù)后。