李玲玉,李 萍,李一帆*

(1.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇揚(yáng)州225000;2.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院)

泌尿系結(jié)石是我國最常見的泌尿外科疾病之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展,泌尿結(jié)石的治療與研究成果斐然,雖然患者體內(nèi)結(jié)石很快被清除,但短時間內(nèi)復(fù)發(fā)率較高。國內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示,泌尿系結(jié)石半年復(fù)發(fā)率為5%～6%,一年復(fù)發(fā)率為10%～14%,十年復(fù)發(fā)率可達(dá) 30%～70%［1-2]。復(fù)發(fā)性結(jié)石仍需進(jìn)行治療,如排石、體外碎石、腔鏡下手術(shù)取石等,不僅增加了治療成本及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對患者生理、心理造成嚴(yán)重創(chuàng)傷［3]。而結(jié)石的形成緩慢而復(fù)雜,形成結(jié)石的風(fēng)險因素與飲食習(xí)慣、運(yùn)動、壓力及代謝等密不可分。但有研究表明,患者對泌尿系結(jié)石的形成風(fēng)險因素認(rèn)知存在缺失、誤區(qū)或盲區(qū),對預(yù)防結(jié)石形成過程中的自我管理失效,從而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)［4]。循證護(hù)理是通過尋求有價值、可信的科學(xué)研究作為臨床護(hù)理的依據(jù),用實(shí)證對患者實(shí)施最佳的護(hù)理［5]。我院對泌尿系結(jié)石患者實(shí)施基于循證護(hù)理的飲食營養(yǎng)評估與干預(yù),取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年1月1日～12月31日收治的60例泌尿系結(jié)石患者作為對照組,將2021年1月1日～12月31日收治的60例泌尿系結(jié)石患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合臨床癥狀,經(jīng)超聲檢查符合泌尿系結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥18周歲且<70周歲;無心、肺等重要臟器功能障礙疾病;溝通表達(dá)能力正常;自愿參與本研究,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、心肺功能障礙性疾病或惡性腫瘤;泌尿系機(jī)械性損傷、畸形或手術(shù)史;精神疾病史或嚴(yán)重心理疾病;拒絕參與或中途退出本研究。對照組男39例、女21例,年齡23～70(47.38±2.47)歲;結(jié)石部位:腎結(jié)石39例,輸尿管結(jié)石21例;結(jié)石大小:0.9～2.4(1.69±0.18)cm;單側(cè)33例,雙側(cè)27例;治療方式:經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療25例,經(jīng)尿道軟鏡鈥激光碎石24例,經(jīng)尿道硬鏡鈥激光碎石11例。研究組男40例、女20例,年齡25～70(47.97±3.52)歲;結(jié)石部位:腎結(jié)石37例,輸尿管結(jié)石23例;結(jié)石大小: 0.8～2.5(1.71±0.22)cm;單側(cè)33例,雙側(cè)27例;治療方式:經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療26例,經(jīng)尿道軟鏡鈥激光碎石25例,經(jīng)尿道硬鏡鈥激光碎石9例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究報醫(yī)院倫理委員會備案批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號:YZUHL2021095)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理方法。包括飲食護(hù)理、出院護(hù)理等。①圍術(shù)期護(hù)理:為患者介紹泌尿系結(jié)石形成、誘因、常見癥狀、手術(shù)方式及手術(shù)過程,指導(dǎo)患者圍術(shù)期配合注意事項,術(shù)后監(jiān)測患者生命體征,觀察引流管的引流狀況,指導(dǎo)其行康復(fù)鍛煉。②心理護(hù)理:了解患者心理狀態(tài),疏導(dǎo)不良情緒,指導(dǎo)其保持良好睡眠的方法,為患者解疑釋惑。③飲食護(hù)理:術(shù)后6 h內(nèi)以流質(zhì)飲食為主,12 h后常規(guī)進(jìn)食,食物應(yīng)以高維生素、高熱量及高纖維素(如新鮮蔬菜、水果等)為主,飲水量應(yīng)>2500 ml/d。出院護(hù)理:指導(dǎo)患者居家康復(fù)鍛煉,指導(dǎo)正確飲食,包括避免進(jìn)食高鹽、高鈣、高脂肪飲食,多飲水,避免飲用含糖量高的飲料。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理的飲食營養(yǎng)認(rèn)知評估。

1.2.2.1 成立護(hù)理項目組 由護(hù)士長擔(dān)任組長,組員包括副主任護(hù)師2名,主管護(hù)師4名,護(hù)師4名。護(hù)士長負(fù)責(zé)職責(zé)擬訂與分工、制訂項目組的工作計劃、邀請護(hù)理專家對成員進(jìn)行循證護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn),專人負(fù)責(zé)研究數(shù)據(jù)的整理、錄入及核對。護(hù)士長組織成員設(shè)計泌尿系結(jié)石飲食營養(yǎng)認(rèn)知評估表,內(nèi)容包括日飲水量(>2000 ml、<2000 ml、<1000 ml、<500 ml)及飲食評估(含水分多的蔬菜、含水分多的水果、含枸櫞酸的水果、含草酸高的蔬菜、禽畜肉攝入量>200 g/d,動物內(nèi)臟、肥肉、油炸食物、奶制品及選擇含鈣多的食物,濃茶、咖啡、酒等)。標(biāo)準(zhǔn)分:每天為4分、經(jīng)常3分、偶爾2分、沒有1分,滿分為40分。邀請護(hù)理專家對評估表進(jìn)行評價,評估量表總分Cronbach′s α為 0.719,內(nèi)容效度為0.914。

1.2.2.2 開展認(rèn)知評估基線調(diào)查 由4名責(zé)任護(hù)士在護(hù)士長指導(dǎo)下開展泌尿系結(jié)石患者對飲食營養(yǎng)認(rèn)知評估調(diào)查,采用面對面訪談方式,評估時間為入院時和隨訪全程。訪談時對評估表逐條講解,使患者理解評估等級,同時將患者日常生活中飲食種類列舉比對和分類,由專人統(tǒng)計和核對后錄入數(shù)據(jù)表。具體見表1。

表1 兩組飲食營養(yǎng)認(rèn)知基線評估比較(分,

1.2.2.3 循證護(hù)理干預(yù) 尋求循證支持:①護(hù)理項目組根據(jù)患者的基線評估結(jié)果,尋求循證支持,文獻(xiàn)檢索,篩選泌尿系結(jié)石飲食相關(guān)循證依據(jù)、數(shù)據(jù)整理和分析等。②提出循證問題。查閱泌尿系統(tǒng)結(jié)石手術(shù)患者病史資料,總結(jié)患者生活方式與習(xí)慣,提出需解決的循證問題,以“泌尿系統(tǒng)結(jié)石”“手術(shù)”“飲食營養(yǎng)認(rèn)知評估”“飲食管理”“飲水管理”“運(yùn)動管理”“自我行為管理”“復(fù)發(fā)率”等作為檢索詞,檢索范圍為中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、Pubmed、Inter-Science等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫,篩選出隨機(jī)、對照、雙盲研究的高循證級別論文。③尋求循證依據(jù)。根據(jù)檢索范圍,對文中數(shù)據(jù)統(tǒng)計不全、研究設(shè)計缺陷、學(xué)術(shù)會議等進(jìn)行剔除,篩選出相關(guān)文獻(xiàn)共42篇,泌尿系結(jié)石手術(shù)及復(fù)發(fā)10篇、飲食管理15篇、飲水管理11篇、自我管理6篇。通過組織組員評判性閱讀全文,尋求實(shí)證依據(jù),結(jié)合本研究對患者飲食營養(yǎng)認(rèn)知評估,制訂符合循證支持的最佳護(hù)理干預(yù)方案。護(hù)理干預(yù):①飲水管理。根據(jù)患者結(jié)石類型、病史,為其制訂飲水計劃。計劃分為2個階段,即術(shù)后、出院居家,計劃中規(guī)定每個階段液體飲入種類、飲用量、飲水時間點(diǎn),培養(yǎng)患者早晚飲水及正確飲水習(xí)慣。計劃中明確患者飲水執(zhí)行的督促體系為家庭成員提醒、石友群飲水時間點(diǎn)定時推送提醒、患者在飲食飲水管理執(zhí)行卡中打“√”、醫(yī)護(hù)人員隨訪提醒等?；颊呓Y(jié)石經(jīng)手術(shù)取出后,放置雙J管,留置時間為4～6周,術(shù)后因?qū)Ч艽碳ひ壮霈F(xiàn)血尿,日飲水量保持在3000～3500 ml,分多次飲用,保持定時定量、飲水均衡,使尿路持續(xù)沖洗,尿液稀釋,預(yù)防尿路感染,促進(jìn)小碎石排出體外［6]。泌尿系結(jié)石患者術(shù)后出院居家日飲水量應(yīng)保持在2500 ml及以上,避免飲用果汁、咖啡、濃茶、碳酸飲料等。②飲食管理。結(jié)合患者個體情況,協(xié)同患者、家屬制訂飲食管理方案,包括飲食教育、日常飲食視圖、飲食卡、隨診時間與檢查項目及家庭監(jiān)督等。根據(jù)對患者的飲食認(rèn)知評估結(jié)合結(jié)石類型及病史,開展住院期間和隨訪中患者飲食管理與教育,以泌尿結(jié)石形成與飲食的關(guān)系、結(jié)石類型與飲食風(fēng)險、飲食管理與結(jié)石復(fù)發(fā)、居家自我管理等為主題。病區(qū)健教欄展示日常飲食中結(jié)石形成的過程,患者自我管理與卡片管理中要求記錄進(jìn)食種類、量、飲水量等,并在參照欄中自我比對,注意控制高鈉、高糖、高脂肪飲食攝入。③體位管理與康復(fù)。對伏案工作者,宜定時起身活動,適度蹦跳運(yùn)動,對超重或肥胖者等結(jié)石高危患者給予減重康復(fù)鍛煉(如游泳、慢跑、八段錦等活動),使體重指數(shù)逐步控制在25%左右。睡眠中應(yīng)避免單一臥位,以免影響腎臟血供與引流,增加結(jié)石形成或復(fù)發(fā)率,術(shù)后采取健側(cè)臥位,且保持最佳舒適度。④隨訪干預(yù)。出院前為患者詳細(xì)講解居家飲食管理與結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系,通過心理與情緒調(diào)節(jié)指導(dǎo),使患者理解保持依從性、自我管理的重要性,指導(dǎo)其攜帶雙J管居家注意事項、飲食管理卡執(zhí)行與記錄方法、隨訪時間及微信群內(nèi)推送提醒。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后6、12個月泌尿結(jié)石復(fù)發(fā)率。②比較兩組干預(yù)前后相關(guān)教育認(rèn)知評估與考核評分?？己藘?nèi)容包括:泌尿結(jié)石成因、飲食飲水管理、活動與康復(fù)、居家生活管理。③比較兩組干預(yù)前后自我管理能力:采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)進(jìn)行評分,包括自我管理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識4個維度,共43個條目,計分范圍0～4分,總分172 分,評分結(jié)果與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)［7]。④比較兩組干預(yù)6個月健康行為:采用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-Ⅱ)評分,包括自我實(shí)現(xiàn)、人際關(guān)系、健康責(zé)任、壓力應(yīng)對、營養(yǎng)以及運(yùn)動等4個維度,得分與健康行為呈正相關(guān)［8]。⑤比較兩組護(hù)理滿意度:采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表,調(diào)查項目分為護(hù)理專業(yè)技能、健康教育、溝通與告知、隨訪等共25個條目,分值為1～4分,滿分100分,滿意≥85分、較滿意75～84分、一般滿意65～74分、不滿意<65分。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率比較［例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后相關(guān)教育認(rèn)知評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后相關(guān)教育認(rèn)知評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)6個月HPLP-Ⅱ評分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)6個月HPLP-Ⅱ評分比較(分,

2.5 兩組護(hù)理工作滿意度比較 見表6。

表6 兩組護(hù)理工作滿意度比較［例(%)]

3 討論

臨床研究表明,泌尿結(jié)石高危因素為飲食、睡眠體位、缺少運(yùn)動、超重或肥胖等。護(hù)理人員可通過循證護(hù)理提高患者風(fēng)險認(rèn)知,增強(qiáng)其對飲食、康復(fù)運(yùn)動等自我管理能力,以降低結(jié)石復(fù)發(fā)率,提高生活質(zhì)量［9]。目前,臨床患者對泌尿系結(jié)石與飲食飲水關(guān)系的認(rèn)知存在誤區(qū),導(dǎo)致泌尿系結(jié)石產(chǎn)生或復(fù)發(fā),影響患者對飲食、康復(fù)等情況的正確認(rèn)知［10]。循證護(hù)理是護(hù)理人員根據(jù)客觀情況運(yùn)用實(shí)證為患者提供最佳護(hù)理方案的科學(xué)護(hù)理理念,目前廣泛應(yīng)用于臨床。因此,開展以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的飲食管理與認(rèn)知評估對泌尿系結(jié)石患者有重要的臨床意義［11]。

3.1 提高教育認(rèn)知水平,降低術(shù)后6、12個月結(jié)石復(fù)發(fā)率 泌尿系結(jié)石由年齡、性別、飲食、環(huán)境等因素協(xié)同作用后形成,具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的流行病特征。根據(jù)結(jié)石成分分為草酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石、磷酸鹽續(xù)本、碳酸鈣結(jié)石等［12]?？伦葵惖龋?3]研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),草酸鈣結(jié)石占60%,尿酸結(jié)石占30%,而患者對結(jié)石分型、結(jié)石成分與飲食風(fēng)險認(rèn)知調(diào)查結(jié)果中卻只有11.7%,飲水量調(diào)查中日飲水量>2000 ml的患者占比僅為6.7%。本研究對患者開展相關(guān)疾病知識、飲食管理、運(yùn)動康復(fù)等認(rèn)知評估,并針對性進(jìn)行循證干預(yù)、教育培訓(xùn)、效果評價。開展形式包括定期病友門診健教課、門診復(fù)診教育資料領(lǐng)發(fā)與講解、電話回訪5項指導(dǎo),同時將認(rèn)知水平教育及效果評價貫穿隨訪全程。本研究中,研究組術(shù)后6、12個月結(jié)石復(fù)發(fā)及總復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05,P<0.01);干預(yù)后6個月,兩組相關(guān)教育認(rèn)知評估考核得分均高于干預(yù)后3個月(P<0.01),且干預(yù)后研究組教育認(rèn)知評估考核得分均高于對照組(P<0.01)。王晶等［14]在研究中指出,定期認(rèn)知教育、隨訪可準(zhǔn)確評估患者的復(fù)發(fā)率,同時也有利于患者康復(fù)。解明等［15]在泌尿結(jié)石形成及營養(yǎng)風(fēng)險的報道中表明,提高患者營養(yǎng)、運(yùn)動等認(rèn)知水平,有利于提高患者健康促進(jìn)水平,降低小結(jié)石復(fù)發(fā)率。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本相符,說明干預(yù)后患者對結(jié)石形成與飲食風(fēng)險管理、運(yùn)動康復(fù)、治療方式均有正確認(rèn)知,建立了健康的生活方式,能夠降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

3.2 建立健康生活方式,提高自我護(hù)理行為及能力 世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn),個人行為與生活方式因素對健康的影響占60%。國務(wù)院辦公廳在防治慢性病的生活方式報告中指出,增強(qiáng)個體健康責(zé)任意識,倡導(dǎo)“每個人是自己健康第一責(zé)任人”的理念,提高健康意識、健康素養(yǎng)與自我護(hù)理能力［16]。泌尿系結(jié)石的形成是長期復(fù)雜的過程,與患者飲食習(xí)慣、久坐不動、放任自我等不良生活方式關(guān)系密切［17]。傳統(tǒng)的干預(yù)重點(diǎn)圍繞手術(shù)治療知情告知、口頭講解手術(shù)前后注意事項。對患者的健康教育重形式、輕內(nèi)容,易忽視患者生活方式、自我護(hù)理與管理的評價。長期以來,護(hù)理人員對飲食與結(jié)石的風(fēng)險管理與干預(yù)沒有形成體系和同質(zhì)化管理［18]。因此,對泌尿結(jié)石患者進(jìn)行飲食營養(yǎng)認(rèn)知評估及實(shí)證護(hù)理干預(yù),對樹立患者健康生活方式、改善自我護(hù)理行為尤為重要。循證護(hù)理的核心是科學(xué)和證據(jù)。護(hù)士在臨床實(shí)踐中應(yīng)主動探尋最佳實(shí)證,并對證據(jù)進(jìn)行效應(yīng)評價,結(jié)合個體情況進(jìn)行科學(xué)的臨床護(hù)理實(shí)踐,是世界衛(wèi)生組織促進(jìn)全球護(hù)理發(fā)展的策略之一,護(hù)士的循證護(hù)理能力在實(shí)施最佳臨床護(hù)理中起著決定性作用［19-20]。本研究中,泌尿系結(jié)石患者存在飲食不良習(xí)慣及風(fēng)險,研究小組尋找充分實(shí)證,通過培訓(xùn)提高臨床護(hù)理專業(yè)知識與技術(shù),避免臨床護(hù)理中對患者飲食、運(yùn)動等指導(dǎo)的片面性。圍繞循證和個體化差異,讓患者及家屬共同參與飲食管理方案的制訂,幫助患者分析由于自身不良生活方式引起結(jié)石的風(fēng)險(如飲食重口味、飲入液體種類及攝入量隨意性、環(huán)境感知困擾、生活方式管理自信缺失等),糾正患者重住院、輕居家管理的觀念偏差。按飲食管理指示卡規(guī)避結(jié)石風(fēng)險因素,量化日飲水量、飲水時間點(diǎn)及自我監(jiān)測管理等(如管理卡中以打“×”的形式,對濃湯、濃茶、波菜、碳酸飲料、高脂肪、高蛋白食物予以警示謹(jǐn)慎攝入),對日飲水量的基本目標(biāo)(日飲水量=體重×40-1000)和管理目標(biāo)(2500 ml/d)進(jìn)行勾選提醒,建議患者選擇攜帶刻度水杯量化每次飲水量,增加睡前或夜間飲水時間點(diǎn)。指導(dǎo)患者記錄每日飲食管理執(zhí)行情況,同時保持一定活動促進(jìn)細(xì)小結(jié)石排出。護(hù)理人員在隨訪過程中采用多種形式對健康促進(jìn)生活方式及自我管理行為進(jìn)行評價,協(xié)同家屬緩解患者的負(fù)性情緒,調(diào)動患者及家庭成員的積極性,提高患者自我管理行為與執(zhí)行力。李梅等［21]對泌尿系結(jié)石患者樹立知信行模式對患者復(fù)發(fā)及生活質(zhì)量影響研究中認(rèn)為,幫助患者建立正確科學(xué)的健康生活方式,可有效減少泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā),且有助于提高患者依從性與自我管理效能。耿棟蕓等［22]在研究中提出,護(hù)患協(xié)同制訂居家飲食管理、運(yùn)動康復(fù)、睡眠體位及飲水方案等有利于患者改善遵醫(yī)行為,從而進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。吳小燕等［23]以循證理念為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)在泌尿系結(jié)石手術(shù)患者中的應(yīng)用也取得了較好的效果。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個月,兩組ESCA評分均高于干預(yù)3個月(P<0.01),且干預(yù)后研究組ESCA評分均高于對照組(P<0.01);干預(yù)后6個月,研究組HPLP-Ⅱ中健康責(zé)任、營養(yǎng)、運(yùn)動評分均高于對照組(P<0.01);研究組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.01)。

綜上所述,對泌尿系結(jié)石術(shù)后患者實(shí)施循證護(hù)理聯(lián)合飲食營養(yǎng)評估,可進(jìn)一步提高患者對飲食與結(jié)石形成風(fēng)險的認(rèn)知水平,幫助患者建立健康促進(jìn)生活方式,提高自我護(hù)理行為及能力,降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。