王寶玲,劉 娜,葉潤(rùn)澤

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 山東青島266000)

神經(jīng)外科重癥患者病情較重,在外科術(shù)后機(jī)體多處于嚴(yán)重應(yīng)激及高分解代謝狀態(tài),需補(bǔ)充能量,但部分患者會(huì)因意識(shí)及吞咽功能障礙無法正常進(jìn)食,甚至合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥,對(duì)預(yù)后造成不利影響［1]。因此,對(duì)神經(jīng)外科患者實(shí)施積極有效的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)十分必要,在維持胃腸功能方面具有重要臨床意義［2]。鼻腸管是利用鼻飼達(dá)到輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的醫(yī)療器械,部分神經(jīng)外科重癥患者喪失了自主進(jìn)食能力,多采用鼻腸管攝取所需營(yíng)養(yǎng)［3]。但鼻腸管對(duì)護(hù)理技術(shù)要求較高,具有一定的管理難度,在提供護(hù)理期間仍存在一定概率的置管失敗及脫管。基于循證構(gòu)建鼻腸管護(hù)理方案作為一種新型護(hù)理方法,指將具有價(jià)值、科學(xué)依據(jù)的結(jié)果作為基礎(chǔ)依據(jù),提出相關(guān)問題,尋找并應(yīng)用相關(guān)證據(jù),對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)施最佳臨床護(hù)理方案。其核心思想在于批判性接受當(dāng)前專業(yè)知識(shí),并將其轉(zhuǎn)化為能夠應(yīng)用于臨床實(shí)踐的證據(jù),從而降低護(hù)理工作中的易變性,目前已得到廣泛應(yīng)用［4]。本研究將循證護(hù)理應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者鼻腸管護(hù)理方案的構(gòu)建工作中,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2022年1月31日收治的103例神經(jīng)外科重癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～75歲;核磁共振或CT結(jié)果示重癥顱腦損傷;發(fā)病后24 h內(nèi)入院;格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分,并持續(xù)24 h;家屬(主要監(jiān)護(hù)人)知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神疾病史、認(rèn)知功能障礙者;合并凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者;合并腸梗阻、腸穿孔等其他鼻腸管置入禁忌證者;治療期間死亡或植物生存狀態(tài)所導(dǎo)致的臨床資料缺失者。按照就診時(shí)間順序分為對(duì)照組55例和觀察組48例。對(duì)照組男28例、女27例,年齡(60.21±9.25)歲;疾病類型:大面積腦梗死6例,基底節(jié)出血35例,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血14例;GCS評(píng)分(4.86±1.01)分;急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分(22.63±6.25)分。觀察組男25例、女23例,年齡(61.05±9.11)歲;疾病類型:大面積腦梗死8例,基底節(jié)出血31例,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血9例;GCS評(píng)分(4.88±0.98)分;APACHEⅡ評(píng)分(22.69±5.96)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)鼻腸管護(hù)理方案。結(jié)合患者病情進(jìn)行評(píng)估及判斷,對(duì)基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行觀察,實(shí)施并發(fā)癥防治等常規(guī)鼻腸管護(hù)理。

1.2.2 觀察組 給予基于循證構(gòu)建鼻腸管護(hù)理方案。組建基于循證構(gòu)建鼻腸管護(hù)理方案小組,組內(nèi)包括10名本科室醫(yī)護(hù)人員,神經(jīng)外科主治醫(yī)師1名,住院醫(yī)師1名,神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室護(hù)士8名(護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士7名)。①以小組為單位借助中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、Wiley InterScienc、IEEE、EBSCO、Science、Springer等國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)網(wǎng)站,以關(guān)鍵詞“神經(jīng)外科重癥”“鼻腸管”“營(yíng)養(yǎng)支持”“循證醫(yī)學(xué)”等查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料,將質(zhì)量較高的文獻(xiàn)及報(bào)道進(jìn)行整合,旨在解決如下護(hù)理問題。a.神經(jīng)外科重癥患者鼻腸管置入操作難度較大,如何提高一次性置管成功率。b.鼻腸管置入期間存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),常見類型包括誤吸、嘔吐、反流、呃逆等,如何有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。c.部分神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員操作有限或責(zé)任醫(yī)生技術(shù)等,如何改善護(hù)理技術(shù)方面缺陷。d.鼻腸管置管期間可能出現(xiàn)留置管脫出、非計(jì)劃性拔管情況,如何采取有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策預(yù)防并解決此類問題。e.部分患者在接受鼻腸管置管期間可能出現(xiàn)腹瀉、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥,如何采取可靠的護(hù)理方法預(yù)防此類情況出現(xiàn),并借此制訂有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃,對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行整合等［5]。②基于循證構(gòu)建鼻腸管護(hù)理方案的具體實(shí)施過程。a.提高一次性置管成功率:操作時(shí),患者取右側(cè)臥位,護(hù)士站在患者右側(cè),一只手持油紗布托住患者鼻腸管,另一只手持鼻腸管前端,選擇上側(cè)鼻腔插管,注意操作動(dòng)作輕柔,在插入管道后緩慢將導(dǎo)絲拔除。b.預(yù)防誤吸、嘔吐、反流、呃逆等并發(fā)癥:結(jié)合科室內(nèi)患者特點(diǎn)及具體情況,構(gòu)建神經(jīng)外科重癥患者鼻腸管護(hù)理質(zhì)控檢查量表,量表結(jié)合上述循證內(nèi)容,規(guī)范各操作過程評(píng)估方法、主要操作流程及常見并發(fā)癥防治與管理等,要求護(hù)理人員在提供護(hù)理時(shí)嚴(yán)格按照量表執(zhí)行。同時(shí),注意為患者所提供的喂養(yǎng)量按照小流量、低濃度原則進(jìn)行,緩慢增加劑量,并延長(zhǎng)喂養(yǎng)間隔時(shí)間等［6]。c.提高神經(jīng)外科護(hù)理人員的操作技術(shù)及責(zé)任意識(shí):對(duì)神經(jīng)外科重癥護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),并嚴(yán)格按照神經(jīng)外科重癥患者鼻腸管護(hù)理質(zhì)控檢查量表執(zhí)行相關(guān)護(hù)理操作。d.預(yù)防留置管脫出、非計(jì)劃性拔管:妥善固定鼻腸管,對(duì)已經(jīng)發(fā)生譫妄的患者給予鎮(zhèn)靜類藥物,制訂相關(guān)應(yīng)急預(yù)案,若患者突發(fā)呼吸急促、嗆咳、咳出營(yíng)養(yǎng)液等,需立即停止輸入營(yíng)養(yǎng)液,并及時(shí)調(diào)整管道位置,確?；颊吆粑劳〞?。同時(shí),對(duì)患者進(jìn)行肺部聽診,鼓勵(lì)其自主咳嗽,吸引并清除氣道內(nèi)異物［7]。若患者上述癥狀未能得到有效改善,則需考慮采用急診喉鏡或纖維支氣管取出異物。同時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè),待病情穩(wěn)定后,再實(shí)施CT檢查。e.提高接受鼻腸管置入患者胃腸道耐受性:在實(shí)施臨床護(hù)理時(shí),嚴(yán)格遵循無菌操作原則,注意營(yíng)養(yǎng)液輸注速度,濃度需從高到低,喂養(yǎng)期間也需對(duì)患者胃腸道耐受性進(jìn)行評(píng)估,并選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液,以提高喂養(yǎng)耐受性,避免對(duì)患者胃腸道造成負(fù)擔(dān)及不利影響［8]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組一次性置管成功率、管道堵塞率、脫管率、血液學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度。①血液學(xué)指標(biāo):包括血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、膽固醇、三酰甘油及血糖,分別在置管前、置管后7 d、置管后14 d評(píng)價(jià)。②并發(fā)癥:包括誤吸、嘔吐、反流、呃逆等。③護(hù)理滿意度:采用本院自制的滿意度量表,該量表已經(jīng)過信效度檢驗(yàn),Cronbach′s α為0.924,包括護(hù)理技術(shù)、護(hù)理效果、護(hù)理態(tài)度,每個(gè)項(xiàng)目滿分為100分,得分越高表明患者滿意度越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性置管成功、管道堵塞、脫管發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組一次性置管成功、管道堵塞、脫管發(fā)生情況比較［例(%)]

2.2 兩組置管前后血液學(xué)指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組置管前后血液學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例(%)]

2.4 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分,

3 討論

神經(jīng)外科重癥患者在發(fā)病期間通常伴有不同程度的意識(shí)障礙,易合并呼吸道并發(fā)癥,尤其是已發(fā)生昏迷的患者多伴有吞咽功能障礙或胃腸道功能障礙等［9]。有調(diào)查資料顯示,重型顱腦損傷患者神經(jīng)外科術(shù)后應(yīng)激性潰瘍及其他消化系統(tǒng)疾病發(fā)生率為30%～55%,對(duì)患者早期營(yíng)養(yǎng)造成了諸多不利影響［10]。加上神經(jīng)外科患者機(jī)體代謝率較高,若無法及時(shí)補(bǔ)充所需能量,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)及代償功能造成威脅,影響機(jī)體免疫功能［11]。

目前,臨床采用鼻腸管為重癥患者提供營(yíng)養(yǎng)支持,以達(dá)到緩解機(jī)體高分解代謝狀態(tài),提高腸胃功能的目的。但由于鼻腸管操作難度較大,插管后易出現(xiàn)意外,存在一定脫管及其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,針對(duì)此類患者給予積極有效的干預(yù),以保證置管成功率,降低意外脫管率具有重要的臨床意義。

循證醫(yī)學(xué)是利用最新科學(xué)技術(shù)知識(shí)與臨床工作經(jīng)驗(yàn),獲得臨床資料、指南及其他信息資源,為患者提供相應(yīng)醫(yī)療保健干預(yù),促進(jìn)醫(yī)療決策改善［12]。本研究將基于循證構(gòu)建鼻腸管護(hù)理方案應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者,結(jié)果顯示,觀察組一次性置管成功率高于對(duì)照組(P<0.05),堵管率及脫管率均低于對(duì)照組(P<0.05)。該護(hù)理方法強(qiáng)調(diào)以科學(xué)為依據(jù),護(hù)理人員結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn),針對(duì)難點(diǎn)及問題進(jìn)行整理及分析,制訂有效的解決方案,在根本上提高了護(hù)理效果,與既往研究［13]一致。本研究結(jié)果顯示,置管后7、14 d,兩組血紅蛋白、白蛋白水平高于干預(yù)前(P<0.01);置管后14 d,兩組血紅蛋白、白蛋白水平高于置管后7 d(P<0.05),表明隨著鼻腸管護(hù)理質(zhì)量的不斷提高,患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到有效改善。此外,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);觀察組護(hù)理技術(shù)、護(hù)理效果及護(hù)理態(tài)度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。表明基于循證構(gòu)建鼻腸管護(hù)理方案結(jié)合權(quán)威理論及實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn),更加符合患者身心所需,不僅降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),也提高了滿意度,被患者接受及認(rèn)可。

綜上所述,基于循證構(gòu)建鼻腸管護(hù)理方案在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用效果較好,可確保一次性置管成功率,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生率,患者護(hù)理滿意度較高。