黃喜黎,徐燕歡,陳春果

(廣州市紅十字會醫(yī)院 廣東廣州510120)

經外周中心靜脈導管(PICC)置管常用于長期化療的腫瘤患者中,是從手臂外周靜脈進行穿刺,導管末端至上腔靜脈與右心房連接處,不僅可以避免化療藥物與外周靜脈直接接觸,還可以利用中心靜脈血液流速迅速稀釋化療藥物,減輕化療藥物對血管的刺激［1]。但PICC置管也會帶來相關并發(fā)癥,其中導管相關性血栓是常見并發(fā)癥之一［2]。導管相關性血栓是指在導管損傷血管內壁、藥物刺激等外部因素下,組織因子被激活,內皮細胞抗血栓能力減弱,在導管外壁或導管內壁形成血栓,可導致患者發(fā)生血管栓塞、導管相關性感染等并發(fā)癥,嚴重時可導致患者死亡［3]。目前已有研究探討不同疾病患者PICC置管導管相關性血栓的風險因素［4]。基于此,本研究收集2017年1月1日～2022年4月30日在我院行PICC置管的84例血液腫瘤患者作為研究對象,探討血液腫瘤患者PICC置管導管相關性血栓的風險因素,總結有效預防護理對策?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月1日～2022年4月30日在我院行PICC置管的血液腫瘤患者84例。納入標準:①患者符合血液腫瘤診斷指征,并行PICC置管;②患者及家屬簽署知情同意書;③患者年齡>18歲;④患者臨床資料完整。排除標準:①患者血小板<20×109/L;②患者D-二聚體水平較高;③患者合并凝血功能異常、血液感染等其他血液疾病。

1.2 方法 本研究以回顧性資料為基礎,對患者相關信息進行檢索和整理。①基礎資料:性別、年齡、合并癥(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥)、體質量指數(BMI)、活動時間、既往血栓病史。②PICC相關資料:PICC置入靜脈、PICC置管位置。③輸入藥物相關資料:輸注血液制品、腸外營養(yǎng)。④其他:活化部分凝血酶時間(APTT)、血紅蛋白(Hb)情況。

1.3 評價標準 參照血栓相關診斷標準［5]將PICC置管導管相關性血栓分為三級。Ⅰ級表現(xiàn)為彩色多普勒超聲(CDFI)檢查顯示,置管靜脈腔內有小團塊低回聲或導管外壁團塊回聲,以孤立型為主,靜脈回流暢通,靜脈血管橫斷面狹窄1%～30%;Ⅱ級表現(xiàn)為CDFI檢查顯示,多處血栓形成,靜脈回流較通暢,血管橫斷面狹窄31%～50%;Ⅲ級表現(xiàn)為CDFI檢查顯示,多處血栓形成,以融合型為主,大面積管腔被血栓所充填,為完全堵塞型血栓。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0軟件對數據進行分析。用例數和百分比表示計數資料,組間采用χ2檢驗;依據單因素分析結果,選取具有顯著統(tǒng)計學意義的變量進行多元Logistic回歸分析血液腫瘤患者PICC置管導管相關性血栓的風險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PICC置管導管相關性血栓發(fā)生情況分析 84例行PICC置管的血液腫瘤患者中,發(fā)生導管相關性血栓患者25例(29.76%),其中Ⅰ級10例、Ⅱ級9例、Ⅲ級6例。依據導管相關性血栓發(fā)生情況分為血栓組25例和對照組59例。

2.2 PICC置管導管相關性血栓單因素分析 見表1。

表1 PICC置管導管相關性血栓單因素分析［例(%)]

2.3 PICC置管導管相關性血栓多因素分析 見表2。

表2 PICC置管導管相關性血栓多因素分析

3 討論

3.1 血液腫瘤PICC置管患者預防導管相關性血栓的必要性 PICC置管導管相關性血栓發(fā)生的主要原因有血流瘀滯、血液呈高凝狀態(tài)、血管內皮受損［6]。導管相關性血栓具體表現(xiàn)為導管所在肢體發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮膚顏色改變和肢端麻木,導管走形部位或臨近部位有壓痛,部分患者可因血栓較大累及無名靜脈和頸靜脈,使其擴張而引起頸部甚至顏面部水腫、疼痛［7]。但臨床僅有約25%的PICC置管導管相關性血栓患者有臨床癥狀,而多數患者沒有任何臨床癥狀,僅僅表現(xiàn)為導管功能下降［8]。發(fā)生導管相關性血栓的患者,還存在血栓脫落的危險,血栓脫落后的栓子隨血液運行,可引起靜脈系統(tǒng)栓塞、右心栓塞或肺栓塞,極易造成患者死亡［9]。因而,對血液腫瘤患者PICC置管導管相關性血栓采取有效預防性護理對策至關重要。

3.2 血液腫瘤患者PICC置管導管相關性血栓的風險因素分析 本研究分析發(fā)現(xiàn),輸注血液制品、腸外營養(yǎng)、合并癥、PICC置入靜脈、PICC置管位置、APTT是血液腫瘤患者PICC置管導管相關性血栓的獨立危險因素(P<0.05)。分析可能原因為:①輸注血液制品、腸外營養(yǎng)。血液腫瘤患者因病情危重,化療治療時常伴隨惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀,致使患者體液大量丟失,由于機體代償血液中水分也相對減少,血液處于黏稠狀態(tài),加之患者自主進食量明顯減少,需采取腸外營養(yǎng)支持,而高濃度的營養(yǎng)液通過PICC置管輸入,進一步加劇患者血液黏稠度,導致血液流速減慢,增加PICC置管導管相關性血栓發(fā)生風險［10]。由于血液腫瘤患者容易出現(xiàn)血小板減少、凝血功能障礙等情況,需輸注血液制品進行治療,而血液制品輸注同樣會導致血液黏稠度升高,使患者血流速度減慢,同時血液制品輸注時血小板易在導管壁聚集,增加PICC置管導管相關性血栓發(fā)生風險［10]。②合并癥。高血脂、高血壓患者血液黏稠度增加,凝血功能改變,致使血液流速減緩,糖尿病患者由于血液中含糖量高不僅導致血液黏稠度增加,而且對血管內皮損傷血栓發(fā)生風險增加,因而血液腫瘤合并高血脂、高血壓、糖尿病患者PICC置管導管相關性血栓發(fā)生風險較高。③PICC置入靜脈、PICC置管位置。PICC置管主要選擇貴要靜脈及頭靜脈,本組25例發(fā)生PICC置管導管相關性血栓患者中,頭靜脈置管患者19例(76.00%)、貴要靜脈管患者6例(24.00%),主要由于頭靜脈位置淺,內靜脈瓣較多,管腔由下向上逐漸變細,并且分支較多,增加PICC置管難度以及導管相關性血栓發(fā)生風險,而貴要靜脈位置深,管徑較粗,并且靜脈瓣較少,相對頭靜脈而言更適合PICC置管［11]。PICC置管是由外周靜脈穿刺,導管至上腔靜脈與右心房連接處,本研究25例發(fā)生PICC置管導管相關性血栓患者中,導管末端位于上腔靜脈上半段患者20例(80.00%)、上腔靜脈下半段患者5例(20.00%),主要由于上腔靜脈下半段位置血流量大,能快速稀釋通過PICC置管輸注的藥液,減少PICC置管導管相關性血栓發(fā)生風險［11]。④APTT。本研究25例發(fā)生PICC置管導管相關性血栓患者中,APTT<14 s患者22例(88.00%),APTT≥14 s患者3例(12.00%),主要由于血液腫瘤患者可能存在血液黏稠,血流速度緩等情況,而APTT偏低表明患者血液處于高凝狀態(tài),增加PICC置管導管相關性血栓發(fā)生風險。

3.3 血液腫瘤患者PICC置管導管相關性血栓的預防性護理對策 根據血液腫瘤患者PICC置管導管相關性血栓的相關風險因素,本研究認為可從以下幾個方面預防血液腫瘤患者PICC置管導管相關性血栓的發(fā)生。風險因素的防控和控制:①PICC置管前評估。PICC置管前充分評估患者血管情況,首選貴要靜脈進行穿刺,其次為肘正中靜脈,盡量減少頭靜脈穿刺置管［10];評估患者運動功能,對運動功能減退、血液循環(huán)減慢的患者,鼓勵其進行主動或被動鍛煉,促進血液循環(huán),降低血栓發(fā)生風險;評估患者體液流失情況,對急危重血液腫瘤患者,因體液大量丟失,應及時補充體液,減輕血液黏稠度,降低血栓發(fā)生風險［10];評估患者凝血功能,對血液呈高凝狀態(tài)的患者,應及時使用抗凝藥物［9]。②PICC置管護理。PICC置管維護過程中嚴格遵循無菌操作原則,避免造成患者繼發(fā)感染;密切觀察患者患肢有無紅、腫、熱、痛、腫脹及變色情況,指導患者進行患肢抬高、握拳運動,還可患肢熱敷治療［4];對合并高血壓、糖尿病、高脂血癥的血液腫瘤PICC置管患者,指導患者遵醫(yī)囑按時服藥,控制病情,同時加強飲食指導,鼓勵患者多進食高蛋白質、高維生素、低鹽、低脂類食物,增加水分攝入［10];對輸注血液制品及腸外營養(yǎng)的血液腫瘤PICC置管患者,輸注完成后及時進行脈沖正壓封管,有利于將PICC導管內殘留的物質沖洗干凈,預防管道栓塞［10]。③預防性用藥。對APTT偏低、血液處于高凝狀態(tài)且無出血傾向的患者適當使用抗凝藥物(阿司匹林、華法林等)預防導管相關性血栓的發(fā)生［9]。④護理人員培訓。加強PICC?？谱o士及血液腫瘤?？谱o士培訓,提高PICC專科護士置管一次成功率,避免反復穿刺對患者靜脈血管造成損傷,同時提高血液腫瘤?？谱o士PICC置管維護技能以及導管相關性血栓防護技能,幫助血液腫瘤?？谱o士能更好地完成預防導管相關性血栓護理工作,并為患者及家屬提供優(yōu)質健康教育,降低PICC置管導管相關性血栓的發(fā)生風險［12]。積極處理:對已經發(fā)生PICC置管導管相關性血栓的血液腫瘤患者,首選抗凝治療,若有抗凝禁忌證,則需立即拔除PICC導管,糾正禁忌證后再行抗凝治療;其次可選擇溶栓治療、介入治療或血栓切除術治療［9]。

綜上所述,輸注血液制品、腸外營養(yǎng)、合并癥、PICC置入靜脈、PICC置管位置、APTT均是血液腫瘤患者PICC置管導管相關性血栓發(fā)生的獨立風險因素。在臨床上,應重點關注PICC置管患者的血栓發(fā)生情況,對護理人員加強培訓,提升其PICC置管相關專業(yè)知識掌握度,置管前做好患者血管評估,同時對PICC置管患者采取有效預防護理對策,可以有效預防和減少PICC置管導管相關性血栓發(fā)生。