徐彩虹,朱勝利,侯傳勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 江蘇南京211100)

多發(fā)性肋骨骨折是一種較為常見的骨科創(chuàng)傷性疾病,多見于壓傷、打擊傷、車禍傷等,對患者心肺功能造成一定影響,其治療方案包括手術(shù)治療和保守治療,大部分多發(fā)性肋骨骨折患者常采用保守治療,即胸帶固定,但如果沒有采取及時有效治療,可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低,甚至危及生命健康安全［1]。患者的治療效果不僅和臨床醫(yī)生的診療密切相關(guān),其臨床康復(fù)護(hù)理也不能忽視。大部分患者治療后由于恢復(fù)時間較長,胸痛、胸部活動受限,易導(dǎo)致呼吸困難、肺炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,其護(hù)理要求和康復(fù)復(fù)雜性增加［2]。因此,需要護(hù)理人員對多發(fā)性肋骨骨折患者進(jìn)行科學(xué)、個性化康復(fù)護(hù)理。ACTED康復(fù)護(hù)理模式是一種以臨床實踐為基礎(chǔ)的綜合性護(hù)理模式,包括影響康復(fù)預(yù)后因素評估(assessment,A)、以病人為本的康復(fù)模式(patient-centered rehabilitation model,C)、多因素干預(yù)(treatment,T)、康復(fù)效果評價(evaluation,E)和院外延續(xù)性康復(fù)(discharge,D)5個部分［3]。我們將ACTED模式應(yīng)用于多發(fā)性肋骨骨折患者康復(fù)護(hù)理中,取得較好臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年1月1日～2021年12月31日收治的多發(fā)性肋骨骨折患者101例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)胸部CT三維肋骨重建確診為多發(fā)性肋骨骨折,且肋骨骨折數(shù)2根及以上［4];②無嚴(yán)重脊柱畸形,無嚴(yán)重心肺血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在其他部位骨折;②依從性較差,無法配合完成本次研究。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組51例和觀察組50例。對照組男29例、女22例,年齡25～73(45.97±4.89)歲;交通傷19例,墜落傷14例,摔傷13例,砸傷5例;骨折肋骨數(shù)2～11(6.34±1.29)根。觀察組男26例、女24例,年齡28～75(45.29±4.65)歲;交通傷18例,墜落傷13例,摔傷15例,砸傷4例;骨折肋骨數(shù)2～10(6.54±1.98)根。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理。①心理干預(yù):患者常因劇烈疼痛而導(dǎo)致護(hù)理困難,并產(chǎn)生焦慮、煩躁等負(fù)性情緒,護(hù)理人員主動告知患者肋骨骨折注意事項及相關(guān)知識。②治療前健康教育:治療前進(jìn)行健康教育,包括治療后體位指導(dǎo)、呼吸道護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練。③體位護(hù)理:患者取半坐臥位,以減輕呼吸困難等不良反應(yīng)。④呼吸道護(hù)理:根據(jù)患者呼吸情況,鼓勵患者咳嗽、咳痰、深呼吸,少量多次飲水以稀釋痰液。⑤康復(fù)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者床上翻身及功能鍛煉,有利于增強(qiáng)肌力,防止對治療后肢體功能鍛煉產(chǎn)生影響,防止下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用ACTED康復(fù)護(hù)理模式。①建立ACTED康復(fù)護(hù)理小組:團(tuán)隊成員包括2名骨科醫(yī)生、1名高年資護(hù)師、4名責(zé)任護(hù)士。小組成員共同討論制訂康復(fù)護(hù)理干預(yù)計劃,告知患者治療方案、注意事項、治療后康復(fù)訓(xùn)練的重要性。②ACTED康復(fù)訓(xùn)練:a.活動指導(dǎo)。治療后注意做好翻身、叩背、咳嗽、排痰等康復(fù)訓(xùn)練,對促進(jìn)心肺功能恢復(fù)有一定作用。治療后鼓勵患者盡早下床活動,活動時間以30 min～1 h為宜,之后根據(jù)患者康復(fù)情況調(diào)整活動時間。b.飲食干預(yù)?；颊咴缙谂P床休息,以清淡、易消化的流質(zhì)飲食為主;病情恢復(fù)穩(wěn)定后可下床活動,飲食給予高蛋白質(zhì)、高維生素及高鈣飲食,以防止骨質(zhì)疏松。c.疼痛控制。指導(dǎo)患者保持舒適體位,妥善固定骨折部位,教會患者咳嗽時正確預(yù)防因咳嗽導(dǎo)致的骨折部位移動,以免引起疼痛,如果患者劇烈疼痛,無法忍受,應(yīng)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予患者藥物干預(yù)。d.治療后指導(dǎo)。治療后根據(jù)患者病情由患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員共同制訂出院計劃,患者可以下床活動后,練習(xí)廣播體操1次/d,每次10～30 min。③出院延續(xù)性康復(fù)護(hù)理:患者出院時,遵醫(yī)囑給予用藥指導(dǎo),說明出院帶藥的具體用法和用量?；颊叱鲈汉?繼續(xù)提供延續(xù)性護(hù)理,可以通過電話、短信等多種途徑與患者及家屬溝通,指導(dǎo)患者保持充足睡眠,避免過度活動,幫助患者應(yīng)對不良反應(yīng),并告知患者必要時及時來院復(fù)診。④評估康復(fù)療效:從早期下床時間、住院時間、康復(fù)效率、生活質(zhì)量等方面評估,對康復(fù)護(hù)理的相關(guān)健康結(jié)局進(jìn)行跟蹤,并根據(jù)其動態(tài)評估結(jié)果,相應(yīng)調(diào)整康復(fù)護(hù)理模式。

1.3 觀察指標(biāo) ①康復(fù)進(jìn)程［5]:記錄患者下床活動時間、藥物鎮(zhèn)痛覆蓋時間、肛門排氣時間及住院時間。②心理狀態(tài):采用漢密頓抑郁量表(HAMD)及漢密頓焦慮量表(HAMA)［6]。HAMA總分≥29分可能為嚴(yán)重焦慮、≥21分有明顯焦慮、≥14分肯定有焦慮、>7分可能有焦慮、<7分無焦慮癥狀;本研究HAMD采用17項版本,<7分為無抑郁、7～17分為輕度抑郁、>17分為中重度抑郁,分?jǐn)?shù)越高抑郁程度越嚴(yán)重。③疼痛評分:采用視覺模擬評分法(VAS)［7]分別于治療前及治療后1、3、5 d進(jìn)行疼痛評估。以無痛0分、輕度疼痛1～4分、中度疼痛5～6分、重度疼痛7～9分、劇烈疼痛10分為評價指標(biāo),分?jǐn)?shù)越低說明疼痛越輕。④并發(fā)癥:統(tǒng)計肺不張、肺炎、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤生活質(zhì)量:采用簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)［8]評估患者治療后3個月生活質(zhì)量。該量表包括8個方面內(nèi)容,即生理功能(PF)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、總體健康(GH)、生理職能(RP)、活力(VT)、精神健康(MH)、軀體疼痛(BP),每個方面包含2～10個問題,每個問題按照表現(xiàn)的功能障礙嚴(yán)重性,將各方面分?jǐn)?shù)情況轉(zhuǎn)換為百分制標(biāo)準(zhǔn)積分,各項得分與患者生活質(zhì)量狀況呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)進(jìn)程比較 見表1。

表1 兩組康復(fù)進(jìn)程比較

2.2 兩組治療前后HAMA、HAMD評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后HAMA、HAMD評分比較(分,

2.3 兩組治療前后VAS評分比較 見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例(%)]

2.5 兩組治療后3個月生活質(zhì)量評分比較 見表5。

表5 兩組治療后3個月生活質(zhì)量評分比較(分,

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折作為近年來較為多發(fā)的骨科疾病,其發(fā)病率在胸外傷中高達(dá)85.0%,且呈現(xiàn)不斷上升趨勢［9]。Battle等［10]指出,2根或2根以上的肋骨骨折可作為胸外傷患者死亡的獨立危險因子。一般情況下,肋骨骨折數(shù)目越多,錯位越顯著,則骨折相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率越高,嚴(yán)重情況甚至?xí)绊懟颊咝乩暾?導(dǎo)致低氧血癥、反常呼吸等情況發(fā)生,甚至出現(xiàn)呼吸衰竭等嚴(yán)重情況,這與患者傷后胸壁塌陷、呼吸異常、疼痛刺激影響呼吸和循環(huán)功能等因素有關(guān)［11]。因此,對多發(fā)性肋骨骨折患者來說,除了必要的治療外,其有效康復(fù)護(hù)理干預(yù)對疾病治療及預(yù)后效果尤為重要。在臨床護(hù)理干預(yù)中,患者因為認(rèn)知水平及疾病程度等方面的差異,為護(hù)理工作帶來一定難度,因此常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)已無法滿足臨床需求。ACTED康復(fù)護(hù)理模式是以快速康復(fù)模式和延續(xù)性護(hù)理理念為一體的康復(fù)護(hù)理模式,同時重視調(diào)動護(hù)理人員及患者主觀能動性,有利于促進(jìn)患者快速康復(fù),對改善患者相關(guān)健康結(jié)局具有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組康復(fù)進(jìn)程時間及并發(fā)癥發(fā)生率均少于對照組(P<0.05),說明ACTED康復(fù)護(hù)理模式可有效促進(jìn)患者快速康復(fù),減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究以促進(jìn)患者快速康復(fù)為主要目的,其治療后康復(fù)訓(xùn)練活動包括治療后翻身叩背、踝泵運動、早期下床活動、48 h內(nèi)開展肺功能鍛煉等,并匹配患者康復(fù)情況制訂康復(fù)運動,且計劃根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整對院內(nèi)至院外進(jìn)行延續(xù)性干預(yù),改善因長期臥床、基礎(chǔ)狀態(tài)差、身體制動所引起的多種并發(fā)癥,以達(dá)到有效康復(fù)效率及康復(fù)持續(xù)時間,這與李艷蕊等［3]在ACTED康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于髖部骨折患者的研究結(jié)果一致。另外,本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療后疼痛、抑郁、焦慮及生活質(zhì)量評分情況均優(yōu)于對照組(P<0.05),說明ACTED康復(fù)護(hù)理模式可有效緩解患者疼痛,發(fā)揮了綜合減壓、抗抑郁作用,加快患者快速康復(fù)進(jìn)程,提高其治療后生活質(zhì)量。由于組織損傷及胸帶固定時的刺激會導(dǎo)致患者出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛感,促使患者產(chǎn)生抑郁、躁動不安等負(fù)性情緒,以至于不能配合積極治療,而嚴(yán)重影響其康復(fù)效果及治療后生活質(zhì)量水平［12]。因此,有效康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。ACTED康復(fù)護(hù)理模式深入落實以患者為本的護(hù)理干預(yù)理念,可以從患者自身描述、行為觀察等方面全面評估,告知其疾病治療方式、預(yù)后效果及緩解疼痛的方式,促進(jìn)患者對疾病治療的知曉程度,告知患者疼痛時如何有效緩解,如果疼痛不能自行緩解可遵醫(yī)囑用藥干預(yù),有效緩解患者負(fù)性情緒,提高患者對疾病治療的依從性。骨折患者治療后生活質(zhì)量一直是熱門研究話題,與康復(fù)效果息息相關(guān),陳芳等［13]研究顯示,疾病治療認(rèn)知指導(dǎo)及健康教育能提高患者治療后生活水平。本研究通過小組分工對患者進(jìn)行健康教育,做到院內(nèi)至院外康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),進(jìn)行疼痛評估干預(yù)能緩解治療后疼痛,減少并發(fā)癥發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,將ACTED康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于多發(fā)性肋骨骨折患者,可緩解患者疼痛及其引起的緊張、焦慮情緒,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病治療的信心,加快康復(fù)進(jìn)程,降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,提高治療后生活質(zhì)量,具有重要臨床意義。