于黎明,楊歡歡,陳波波,蘇興會(huì),劉飛紅

(新沂市人民醫(yī)院 江蘇新沂221400)

隨著近年來(lái)重癥醫(yī)學(xué)與重癥監(jiān)護(hù)不斷完善及發(fā)展,創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血患者的救治率逐漸升高［1]。但多數(shù)患者術(shù)后均處于昏迷狀態(tài),甚至處于持續(xù)植物狀態(tài),隨著臥床時(shí)間延長(zhǎng),相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率隨之增加,不利于患者預(yù)后,生存質(zhì)量較差,致殘率與后期病死率較高［2]。壓力性損傷因局部組織長(zhǎng)期壓迫從而引發(fā)血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致,可導(dǎo)致壞死、潰瘍等,不利于患者預(yù)后。常規(guī)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者近期治療效果較為顯著,但無(wú)法對(duì)患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)揮針對(duì)性效果［3-4]。壓力性損傷不僅會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用,還會(huì)增加治療難度,臨床護(hù)理需識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者并進(jìn)行預(yù)警護(hù)理,壓瘡預(yù)警護(hù)理主要包括壓瘡危險(xiǎn)估計(jì)、降低壓力與機(jī)械力、調(diào)整皮膚狀態(tài)、緩解疼痛、確保合適營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與個(gè)體化護(hù)理［5]。層級(jí)護(hù)理干預(yù)促使護(hù)患關(guān)系更密切,充分發(fā)揮護(hù)士作用,從而利于護(hù)患溝通［6]。本研究通過(guò)分析壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級(jí)護(hù)理對(duì)創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血術(shù)后昏迷患者壓力性損傷的預(yù)防效果及意識(shí)恢復(fù)的影響,以期為顱內(nèi)出血術(shù)后昏迷患者臨床護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將本院2019年11月1日～2021年11月30日收治的73例創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血術(shù)后昏迷患者分為對(duì)照組35例和觀察組38例。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者存在腦部明顯創(chuàng)傷,顱腦MRI或CT顯示為腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫腦干損傷;②患者格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者伴有嚴(yán)重肝、腎等器官功能障礙;②患者存在腹腔或胸腔出血;③患者治療后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)后持續(xù)昏迷時(shí)間為<6 h;④患者伴有復(fù)合創(chuàng)傷、高血壓或腦血管疾病史。觀察組男25例、女13例,年齡(54.21±8.43)歲;GCS評(píng)分(5.78±1.10)分;疾病類(lèi)型:腦挫裂傷13例(34.21%),硬膜外血腫3例(7.89%),硬膜下血腫7例(18.42%),腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫5例(13.16%),蛛網(wǎng)膜下腔出血6例(15.79%),原發(fā)腦干損傷4例(10.53%)。對(duì)照組男21例、女14例,年齡(50.32±9.54)歲;GCS評(píng)分(5.57±0.98)分;疾病類(lèi)型:腦挫裂傷10例(28.57%),硬膜外血腫4例(11.43%),硬膜下血腫6例(17.14%),腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫7例(20.00%),蛛網(wǎng)膜下腔出血5例(14.28%),原發(fā)腦干損傷3例(8.57%)。所有患者家屬均同意參與此次研究,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組性別、年齡、GCS評(píng)分、疾病類(lèi)型等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù),對(duì)患者進(jìn)行止血、脫水、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑、催醒劑、微循環(huán)與抗感染等藥物治療,保證患者臥床期間足夠的營(yíng)養(yǎng)汲取、水與電解質(zhì)平衡,并對(duì)患者進(jìn)行翻身叩背、預(yù)防壓瘡等操作,擺放體位至良肢位,適當(dāng)進(jìn)行按摩、針灸等理療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級(jí)護(hù)理干預(yù),層級(jí)護(hù)理主要操作如下:①對(duì)護(hù)理人員采取責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士、生活護(hù)士的層級(jí)管理排班方式,明確各人任務(wù),對(duì)不同等級(jí)護(hù)理人員講述不同干預(yù)措施,實(shí)行8 h持續(xù)工作,排班保持彈性,明確崗位職責(zé),護(hù)理人員依據(jù)崗位職責(zé)完成任務(wù)。②患者入院后全面評(píng)估其生活能力,依據(jù)患者不同生活能力實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施。③術(shù)前與患者進(jìn)行溝通,認(rèn)真傾聽(tīng)患者訴說(shuō),指導(dǎo)患者說(shuō)出內(nèi)心真實(shí)想法與意見(jiàn),渲泄內(nèi)心負(fù)性情緒。④采用通俗易懂的語(yǔ)言為患者家屬講解治療的必要性,說(shuō)明術(shù)后出現(xiàn)昏迷是正?，F(xiàn)象,責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)與中風(fēng)險(xiǎn)患者,給予患者細(xì)致護(hù)理干預(yù),輔助護(hù)士主要負(fù)責(zé)低風(fēng)險(xiǎn)患者。壓瘡預(yù)警護(hù)理具體操作如下:①講理預(yù)防管理機(jī)制,采用壓瘡評(píng)分法評(píng)估患者年齡、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)、功能、發(fā)熱等,分值越高表示患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越高。②將上述壓力性損傷發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行集中護(hù)理,依據(jù)患者病情同意調(diào)配病房,工作素養(yǎng)較高護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)該區(qū)域。③適當(dāng)使用預(yù)警表示,于高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭放置明顯標(biāo)記,增加護(hù)理人員主要護(hù)理意識(shí),降低工作盲目性從而保證護(hù)理工作順利開(kāi)展。④呼吸罩與監(jiān)護(hù)儀等區(qū)域皮膚護(hù)理,可預(yù)先墊以棉質(zhì)薄紗步,減輕呼吸面罩對(duì)疲乏的壓力,依據(jù)患者病情2 h進(jìn)行1次翻身,翻身時(shí)保證面罩放松;對(duì)水腫、營(yíng)養(yǎng)狀況較差患者1～2 h更換血氧飽和度探頭置另一手指,血壓計(jì)袖帶測(cè)量后松開(kāi),降低肢體遭受壓迫,胸電極每天進(jìn)行更換,導(dǎo)聯(lián)線接受皮膚部位應(yīng)適當(dāng)涂抹凡士林,形成皮膚保護(hù)膜。⑤預(yù)防潮濕等物理刺激,二氧化碳潴留、發(fā)熱等均可導(dǎo)致患者全身皮膚出汗,皮膚抵抗力降低,可對(duì)較高風(fēng)險(xiǎn)患者使用氣墊床,從而保證汗液蒸發(fā),同時(shí)及時(shí)為患者更換衣物,并保持床面的干凈整潔。兩組均進(jìn)行為期3個(gè)月干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組壓力性損傷預(yù)防效果評(píng)估比較:采用Waterlow壓瘡評(píng)估量表評(píng)分,該表主要包含性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、二便控制能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、皮膚類(lèi)型、神經(jīng)缺陷、組織營(yíng)養(yǎng)不良、大型手術(shù)創(chuàng)傷、藥物治療等11項(xiàng),每項(xiàng)采用0～8分計(jì)分,總分為88分,得分越高表示風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越高。②兩組干預(yù)前后意識(shí)恢復(fù)效果比較:采用GCS評(píng)估意識(shí)功能,共包含語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)維度,其中語(yǔ)言反應(yīng)采用1～5分計(jì)分、睜眼反應(yīng)采用1～4分計(jì)分、肢體運(yùn)動(dòng)采用1～6分計(jì)分,得分越高表示意識(shí)障礙越低;采用喚醒度量表(CRS-R)評(píng)估昏迷恢復(fù),該表共包含覺(jué)醒水平、觸覺(jué)、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)6個(gè)維度,共23項(xiàng)條目,總分為23分,得分越高表示患者意識(shí)狀態(tài)越好。③兩組干預(yù)前后功能障礙情況比較:采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能,該表共包含意識(shí)、視野、面癱、凝視、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、消退與不注意等11個(gè)方面,共15項(xiàng)問(wèn)題,總分42分,評(píng)分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重;采用功能障礙量表(DFS)評(píng)估,該表共包含認(rèn)知能力、知曉程度、覺(jué)醒程度、依賴程度、社會(huì)心理適應(yīng)度與疾病生理適應(yīng)度6個(gè)方面,總分30分,得分越高表示患者生理狀態(tài)越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷預(yù)防效果評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組壓力性損傷預(yù)防效果評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后意識(shí)恢復(fù)效果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后意識(shí)恢復(fù)效果比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后功能障礙情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后功能障礙情況比較(分,

3 討論

腦出血患者因術(shù)前或術(shù)中腦組織缺血、缺氧時(shí)間較長(zhǎng),神經(jīng)細(xì)胞受到損傷,即使通過(guò)手術(shù)救治后仍可能處于昏迷狀態(tài)［7]。因此患者術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床,且因手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)操作、麻醉、醫(yī)療器械等多種因素,易發(fā)生壓力性損傷,局部組織受到長(zhǎng)期壓迫,影響局部組織微循環(huán),出現(xiàn)壞死、潰瘍等現(xiàn)象,不利于患者術(shù)后康復(fù),增加患者痛苦［8-9]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)缺乏針對(duì)性,對(duì)術(shù)后昏迷患者效果不理想,無(wú)法對(duì)并發(fā)癥實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù),壓力性損傷發(fā)生率仍較高［10]。壓瘡預(yù)警護(hù)理干預(yù)通過(guò)對(duì)患者急性全身壓力性損傷危險(xiǎn)因素的整體評(píng)估,制訂針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理措施,提高護(hù)理質(zhì)量并有效降低壓力性損傷發(fā)生率［11]。而層級(jí)管理干預(yù)可將護(hù)理人員與患者及家屬關(guān)系拉近,充分發(fā)揮護(hù)理人員的作用,增強(qiáng)護(hù)理人員學(xué)習(xí)與工作的自覺(jué)性與主動(dòng)性,體現(xiàn)護(hù)理人員的價(jià)值,滿足其成就感,有利于護(hù)理工作順利開(kāi)展［12]。

相關(guān)研究顯示,Waterlow壓瘡評(píng)估量表覆蓋項(xiàng)目較為全面,每項(xiàng)指標(biāo)均包含相應(yīng)描述與分值等,臨床應(yīng)用較為廣泛［13]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組性別、食欲、藥物治療3個(gè)維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、二便控制能力、運(yùn)動(dòng)能力、皮膚類(lèi)型、神經(jīng)缺陷、組織營(yíng)養(yǎng)不良、大型手術(shù)創(chuàng)傷以及總分均低于對(duì)照組(P<0.01);提示壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級(jí)護(hù)理能降低患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),這與張金利等［14]研究結(jié)果相似。分析原因:可能是因?yàn)楸狙芯繉?duì)患者進(jìn)行壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),在患者生命體征安全情況下增加了翻身次數(shù),同時(shí)為患者提供按摩、清理大小便、保證被褥整潔的干預(yù)措施,降低患者皮膚敏感性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組GCS、CRS-R評(píng)分均升高(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01);干預(yù)后,兩組NIHSS、DFS評(píng)分均降低(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。提示壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級(jí)護(hù)理能縮短患者昏迷時(shí)間,促進(jìn)意識(shí)恢復(fù),這與梁志會(huì)［15]研究結(jié)果相似。分析原因:可能是本研究干預(yù)措施中存在按摩、針灸等物理干預(yù)措施,一定的刺激可促使患者神經(jīng)元興奮性調(diào)動(dòng)與再生、腦部軸突促生長(zhǎng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組等,縮短患者昏迷時(shí)間,提高腦神經(jīng)活躍性,神經(jīng)功能改善且意識(shí)恢復(fù)較快［14]。

綜上所述,壓瘡預(yù)警護(hù)理結(jié)合層級(jí)護(hù)理能降低創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血術(shù)后昏迷患者壓力性損傷發(fā)生率,縮短昏迷時(shí)間的同時(shí)促進(jìn)意識(shí)恢復(fù),可推廣應(yīng)用于臨床。