李朗儀,何水瀅,劉 娟

(豐順縣人民醫(yī)院 廣東豐順514300)

股骨頸基底小粗隆以上部位的骨折為股骨粗隆間骨折,大粗隆部局部疼痛、活動(dòng)障礙、腫痛等是其主要臨床表現(xiàn),常發(fā)生于老年人群,多由暴力外傷和骨質(zhì)疏松等引起［1-2]。目前臨床對(duì)于股骨粗隆間骨折的治療以手術(shù)為主,但老年人身體素質(zhì)隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸下降,在手術(shù)過(guò)程中有低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3-4]。低體溫是人體在麻醉和手術(shù)期間出現(xiàn)的非控制性體溫下降的現(xiàn)象,由于低體溫會(huì)抑制人體免疫功能,導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂,增加循環(huán)系統(tǒng)外周血管阻力和血液黏稠度,以致血流緩慢,不利于心、腦等重要器官的血液灌注,引發(fā)肺血管阻力增高、心動(dòng)過(guò)速以及血壓下降等嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)危及患者生命安全,而老年患者由于身體素質(zhì)較差,危險(xiǎn)程度更高［5]。因此,探討老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室發(fā)生低體溫的危險(xiǎn)因素,有利于醫(yī)護(hù)人員更好地制訂針對(duì)性干預(yù)策略,降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室低體溫的危險(xiǎn)因素及干預(yù)策略?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年6月1日～2022年6月30日我院收治的120例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。按照術(shù)中是否發(fā)生低體溫分為低體溫組48例和非低體溫組72例。診斷標(biāo)準(zhǔn):患者符合《實(shí)用骨科學(xué)》［6]中關(guān)于股骨粗隆間骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并于術(shù)中以直腸測(cè)溫實(shí)時(shí)檢測(cè)患者體溫,當(dāng)體溫<36 ℃即可判定患者發(fā)生低體溫。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)超聲或X線等影像學(xué)檢查確診;無(wú)凝血功能障礙;無(wú)免疫功能障礙或異常等。排除標(biāo)準(zhǔn):合并糖尿病、高血壓患者;存在嚴(yán)重感染性疾病患者;精神異常無(wú)法配合手術(shù)治療患者;合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者;合并惡性腫瘤患者等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 ①老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室低體溫的單因素分析:統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床基線資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前基礎(chǔ)體溫、麻醉時(shí)間、麻醉分級(jí)［7]、術(shù)中輸液量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、是否應(yīng)用保暖措施以及手術(shù)室溫度。②老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室低體溫的多因素Logistic回歸分析:將老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)中是否發(fā)生低體溫作為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,進(jìn)行老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室低體溫的多因素非條件Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,組間比較行χ2檢驗(yàn),危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室低體溫的單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室低體溫的單因素分析［例(%)]

表2 老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室低體溫的多因素Logistic回歸分析

2.2 老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室低體溫的多因素Logistic回歸分析 以老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室是否發(fā)生低體溫為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,納入多因素非條件Logistic回歸模型。結(jié)果顯示,年齡>70歲、體質(zhì)量指數(shù)≤24、麻醉時(shí)間>2 h、手術(shù)時(shí)間>2.5 h、未應(yīng)用保暖措施為影響老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室低體溫的危險(xiǎn)因素(OR=2.259、2.232、2.155、2.168、2.121,P<0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折又稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折,指發(fā)生在股骨頸基底部至小粗隆之間的骨折,多由間接外力引起,是老年人常見(jiàn)的下肢骨折類型之一,多采用手術(shù)對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位固定,以恢復(fù)下肢功能［8-9]。但隨著年齡的增長(zhǎng),人體細(xì)胞功能逐漸下降,極易發(fā)生術(shù)中低體溫癥狀。低體溫指患者在手術(shù)期間身體的中心溫度由于各種外力因素<36 ℃,不僅會(huì)增加手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)延遲患者蘇醒時(shí)間并增加出血可能,且老年患者由于年齡增長(zhǎng)的原因?qū)е律眢w素質(zhì)下降,新陳代謝降低,術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于正常人群［10]。因此確定老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室低體溫的相關(guān)危險(xiǎn)因素,并制訂有效干預(yù)策略,降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),一直是臨床研究的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示,低體溫組年齡>70歲、體質(zhì)量指數(shù)≤24、麻醉時(shí)間>2 h、手術(shù)時(shí)間>2.5 h、未應(yīng)用保暖措施的患者比例均高于非低體溫組(P<0.01),與朱少清等［11]對(duì)老年全身麻醉患者術(shù)中低體溫相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)查結(jié)果基本相符。分析原因:隨著年齡的增長(zhǎng)、食物攝入量減少以及活動(dòng)量的降低,人體新陳代謝速度下降,麻醉藥物的代謝速度減緩,從而對(duì)體溫形成依賴性抑制,導(dǎo)致體溫降低后無(wú)法及時(shí)調(diào)節(jié)中心溫度。因此,年齡>70歲的老年患者手術(shù)室低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。脂肪是人體良好的隔熱材料,體重較低者由于脂肪組織較少,體內(nèi)熱量更容易流失,再加上患者手術(shù)前需要禁飲食,身體機(jī)能缺乏能量,體內(nèi)熱量難以保存的同時(shí)也無(wú)法獲得足夠的熱量,導(dǎo)致身體溫度的調(diào)節(jié)功能隨之下降,進(jìn)一步增加了手術(shù)室低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12]。麻醉藥物會(huì)抑制血管收縮,使得血管散熱加快,同時(shí)也會(huì)抑制機(jī)體對(duì)溫度改變的調(diào)節(jié)反應(yīng),而長(zhǎng)時(shí)間的麻醉會(huì)進(jìn)一步影響人體產(chǎn)熱及代謝,同時(shí)由于麻醉對(duì)神經(jīng)反應(yīng)的抑制,在影響體溫調(diào)節(jié)功能的同時(shí)也會(huì)降低人體對(duì)外界溫度的閾值以及反應(yīng)能力,以致于機(jī)體無(wú)法及時(shí)根據(jù)自身以及外界溫度變化進(jìn)行調(diào)節(jié)適應(yīng),進(jìn)一步增加了手術(shù)室中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13]。手術(shù)室內(nèi)溫度一般控制在20～24 ℃,以抑制手術(shù)室內(nèi)細(xì)菌的繁殖。而由于股骨粗隆間骨折手術(shù)部位,患者身體長(zhǎng)時(shí)間處于暴露狀態(tài),體溫自然會(huì)受到環(huán)境影響,且手術(shù)中各種設(shè)備器械溫度較低,同樣也會(huì)對(duì)患者體溫產(chǎn)生一定影響。再加上術(shù)前需要對(duì)手術(shù)切口皮膚進(jìn)行消毒,消毒液揮發(fā)過(guò)程中會(huì)帶走大量熱量,而術(shù)中又需要大量生理鹽水反復(fù)進(jìn)行切口沖洗,進(jìn)一步加快了熱量的散失。當(dāng)手術(shù)時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)時(shí),患者的累計(jì)散熱便會(huì)達(dá)到一個(gè)危險(xiǎn)的程度,導(dǎo)致新陳代謝降低,熱量持續(xù)散發(fā),體溫大幅度下降［14]。保暖措施是防止手術(shù)室低體溫發(fā)生的重要環(huán)節(jié),但由于目前手術(shù)治療患者較多,護(hù)理人員數(shù)量的不足導(dǎo)致無(wú)法滿足繁重的護(hù)理工作需求,在進(jìn)行手術(shù)時(shí)無(wú)法第一時(shí)間為患者提供保暖措施,導(dǎo)致患者下身暴露面積過(guò)大,散熱增加,術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究結(jié)果顯示,年齡>70歲、體質(zhì)量指數(shù)≤24、麻醉時(shí)間>2 h、手術(shù)時(shí)間>2.5 h、未應(yīng)用保暖措施均為影響老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室低體溫的危險(xiǎn)因素,與張瓊等［15]研究結(jié)果一致。

術(shù)中低體溫不僅會(huì)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者生命安全造成威脅,同樣也會(huì)影響手術(shù)后切口愈合效果,并增加醫(yī)生的手術(shù)操作難度,處理不當(dāng)甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,因此更需要加強(qiáng)患者手術(shù)室低體溫的預(yù)防及干預(yù)。針對(duì)導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素制訂干預(yù)策略:①手術(shù)室溫度的合理控制是預(yù)防并降低手術(shù)室低體溫發(fā)生的關(guān)鍵因素,也是決定性因素,因此術(shù)前30 min可對(duì)手術(shù)室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行預(yù)熱,并合理控制室內(nèi)濕度,同時(shí)根據(jù)患者術(shù)中實(shí)時(shí)測(cè)量的體溫變化對(duì)室內(nèi)溫度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié),從環(huán)境入手降低患者術(shù)中低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②對(duì)于年老體弱患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持,并規(guī)律患者飲食、作息,術(shù)前盡可能提升患者身體素質(zhì)。同時(shí)綜合患者身體狀況針對(duì)性設(shè)計(jì)手術(shù)方案,在保證療效的同時(shí)盡可能縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo),一旦發(fā)生低體溫及體溫下降征兆立刻進(jìn)行升溫處理。③患者進(jìn)入手術(shù)室期間應(yīng)盡可能避免身體與冷空氣長(zhǎng)時(shí)間接觸,并以手術(shù)巾粘貼至手術(shù)切口周圍,減少皮膚散熱,用生理鹽水沖洗切口后迅速更換手術(shù)巾,減少熱量流失,在進(jìn)行麻醉和手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能減少皮膚暴露面積,預(yù)防體表散熱。④術(shù)中輸入及沖洗液體可預(yù)熱至37 ℃,并置于恒溫箱保溫,確保液體溫度適中,并設(shè)置專人看管,使用過(guò)程中盡可能減少?zèng)_洗液及輸液對(duì)人體溫度的影響。⑤呼吸道對(duì)人體溫度具有一定影響,因此在手術(shù)中可對(duì)患者吸入氣體模仿鼻腔以及呼吸道環(huán)境進(jìn)行加溫、加濕,以確?；颊卟粫?huì)在呼吸過(guò)程中吸入干冷氣體導(dǎo)致中心溫度下降。⑥患者手術(shù)區(qū)域使用控溫毯,以充氣毯覆蓋非手術(shù)區(qū)域,并對(duì)體表施加一定溫度的高對(duì)流氣體以保持體表溫度,減少內(nèi)部熱量轉(zhuǎn)移,在隔離機(jī)體和周圍冷環(huán)境的同時(shí)還能夠補(bǔ)充熱量。如條件不允許也可使用自制棉毯,在保證手術(shù)視野的基礎(chǔ)上覆蓋患者其他區(qū)域,保溫的同時(shí)避免其他部位長(zhǎng)時(shí)間暴露。⑦除上述物理環(huán)境干預(yù)外,術(shù)前可對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo),使患者能夠正確的面對(duì)手術(shù)治療,避免術(shù)前恐懼、緊張以及憂慮等負(fù)性情緒。

綜上所述,年齡>70歲、體質(zhì)量指數(shù)≤24、麻醉時(shí)間>2 h、手術(shù)時(shí)間>2.5 h、未應(yīng)用保暖措施均為老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)室低體溫的危險(xiǎn)因素。可提前升高室內(nèi)溫度,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,預(yù)熱術(shù)中液體,減少皮膚暴露面積,對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕,以控溫毯或棉毯進(jìn)行保溫以及進(jìn)行心理疏導(dǎo)等干預(yù)措施降低手術(shù)室低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。