于 水,魏麗麗,姜文彬,張 艷,孫 彤,王梓涵

(1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院 山東青島266000;2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

妊娠期適當(dāng)?shù)捏w重增加對(duì)促進(jìn)母嬰健康具有重要意義［1]。有研究顯示,妊娠期體重增加不足或過(guò)多均可導(dǎo)致多種母嬰并發(fā)癥,如早產(chǎn)、巨大兒、妊娠期高血壓疾病(HDP)、妊娠期糖尿病(GDM)等［2]。妊娠期體重增加會(huì)導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)增加,并可使內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷［3]。GDM、HDP發(fā)病率分別為13%［4]、3.3%～15.3%［5],是孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率升高的主要原因?，F(xiàn)有關(guān)于妊娠期體重增加的研究,大多只關(guān)注妊娠期單個(gè)階段或整個(gè)妊娠期的體重變化情況,無(wú)法體現(xiàn)妊娠期不同階段體重增加隨時(shí)間推移的整體變化特點(diǎn)［6-7]。Hutcheon等［8]對(duì)超重的妊娠期女性體重分析后發(fā)現(xiàn),孕15～20周體重增加的速度最慢,孕15周以后,體重以近似線性的方式增加。這提示妊娠期體重增加可能存在不同的增長(zhǎng)模式并會(huì)對(duì)母嬰健康產(chǎn)生影響。潛變量增長(zhǎng)模型(LCGM)可用于識(shí)別潛在的隱藏或未觀察到的特征,確定總體中各亞組隨時(shí)間變化的發(fā)展趨勢(shì)及軌跡特征［9]。因此,為準(zhǔn)確反映妊娠期體重的變化規(guī)律,本研究采用LCGM對(duì)孕婦整個(gè)妊娠期的體重變化軌跡進(jìn)行研究,并探究不同軌跡亞組與患GDM、HDP的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年7月1日～9月10日,青島大學(xué)附屬醫(yī)院與青島市北部醫(yī)療中心產(chǎn)科門診通過(guò)便利抽樣法選取定期產(chǎn)檢的孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①孕周≤12+6周;②單胎妊娠;③定期產(chǎn)檢至分娩;④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕前被診斷為高血壓或糖尿病者;②有精神疾病或交流障礙,無(wú)法完成本研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn):因胚胎停育、流產(chǎn)等原因無(wú)法完成本研究者。本組孕婦在研究開(kāi)始前已完全知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。本研究由青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理委員會(huì)審批通過(guò)(倫理號(hào):QDU-HEC-2021167)。

1.2 研究工具 采用問(wèn)卷星發(fā)放電子問(wèn)卷收集孕婦相關(guān)數(shù)據(jù)。①一般資料調(diào)查表:包括民族,孕前體重,孕4、8周體重,既往史等。②體重隨訪問(wèn)卷:包括當(dāng)前孕周體重、血壓、口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(75 g OGTT)結(jié)果、是否被診斷為GDM或HDP等情況。體重測(cè)量時(shí),要求孕婦脫去鞋、帽和外衣,取立正姿勢(shì)。以“kg”為單位,數(shù)值精確到小數(shù)點(diǎn)后2位,重復(fù)測(cè)量3次,取平均值,若出現(xiàn)異常,需要重新測(cè)量。血壓測(cè)量時(shí),間隔1～2 min重復(fù)測(cè)量2次,取2次讀數(shù)的平均值,如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上,應(yīng)間隔1～2 min,再次測(cè)量,取3次讀數(shù)的平均值。

1.3 操作性定義 ①GDM［10]:妊娠期出現(xiàn)或首次確診的不同程度的糖耐量異常,孕24～28周時(shí)進(jìn)行75 g OGTT,空腹、服糖后1 h和2 h,血糖界值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L,任意一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述界值即診斷為GDM。②HDP［11]:為妊娠與血壓升高并存的一組疾病,孕20周以后出現(xiàn)的高血壓,收縮壓>140 mm Hg和(或)舒張壓>90 mm Hg即可診斷為HDP。③本研究根據(jù)中國(guó)成人體質(zhì)量指數(shù)(BMI)［12]將孕前BMI分為: 低體重(<18.5)、正常體重(18.5～23.9)、超重(24～27.9)、肥胖(>28)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用LCGM擬合整個(gè)妊娠期的體重變化軌跡并對(duì)不同亞組中GDM、HDP的患病率進(jìn)行比較。LCGM模型擬合效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括［13]: ①貝葉斯因子對(duì)數(shù)值(log Bayes factor),該值近似等于2個(gè)比較模型BIC差值的2倍。當(dāng)該值>6時(shí),表示2個(gè)模型擬合效果差異較大,提示可接受復(fù)雜模型;當(dāng)該值<2時(shí),提示應(yīng)該采用簡(jiǎn)單模型。②平均驗(yàn)后概率(AvePP),該指標(biāo)反映了劃分亞組后,組內(nèi)成員與該軌跡的符合程度,當(dāng)其>0.7時(shí),表示可接受。模型的建立使用SAS 9.4軟件中的“traj”插件。由于孕期體重屬于一定范圍內(nèi)的定量資料,因此采用截尾正態(tài)模型假定LCGM模型。使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)一般資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征 本研究共納入767例孕婦,其中735例完成了本研究所有時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)收集。研究對(duì)象年齡20～50(31.31±4.221)歲,身高(163.23±5.05)cm,孕前BMI(22.37±3.45)。60.7%(446/735)的孕婦孕前體重正常,具體情況詳見(jiàn)表1。

表1 735例孕婦一般資料

2.2 妊娠期體重的LCGM模型分析 使用LCGM模型,根據(jù)妊娠期體重的變化情況將其分配到不同的軌跡亞組中。從1個(gè)軌跡組開(kāi)始擬合,一直擬合到6個(gè)軌跡組。從6組到1組的BIC值分別為-20437.17、-21233.36、-22626.06、-24093.30、-26385.46、-29733.61。第4、5、6組BIC的絕對(duì)值較小,且log Bayes factor的值始終>6,提示可接受較復(fù)雜的模型。但根據(jù)每個(gè)亞組的研究對(duì)象不少于總數(shù)的5%和模型的簡(jiǎn)約原則,提示將研究對(duì)象分為3組為模型最優(yōu)擬合結(jié)果。3個(gè)軌跡組的AvePP分別為0.98、0.99、0.99,均明顯大于經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)0.7,提示可接受該模型。

2.3 妊娠期體重變化軌跡擬合 將3個(gè)亞組(見(jiàn)圖1)區(qū)分如下:低孕前體重組(A組)(313、42.59%),初始體重為50.85 kg;中孕前體重組(B組)(326、44.35%),初始體重為61.72 kg;高孕前體重組(C組)(96、13.06%),初始體重為76.78 kg。各組孕婦的體重在研究期間均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。對(duì)比3個(gè)亞組的發(fā)展軌跡發(fā)現(xiàn),孕期均只存在一個(gè)明顯的轉(zhuǎn)折點(diǎn)(孕12周左右),經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)折點(diǎn)后,孕婦孕期體重增長(zhǎng)速度明顯加快。

圖1 孕期各組體重增加的軌跡

2.4 不同變化軌跡亞組研究對(duì)象與患GDM、HDP的關(guān)系 為探究不同變化軌跡亞組GDM、HDP的患病率是否存在差異。分別計(jì)算三組研究對(duì)象GDM、HDP的發(fā)病率,各組之間進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),C組與A、B兩組的GDM、HDP患病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2、3。

表2 不同亞組GDM患病率比較［例(%)]

表3 不同亞組HDP患病率比較［例(%)]

2.5 不同變化軌跡研究對(duì)象基本特征比較 為探究不同亞組間GDM、HDP發(fā)病率存在差異的原因,對(duì)不同亞組中孕婦的基本特征進(jìn)行比較(見(jiàn)表4)。孕前BMI、月經(jīng)周期是否規(guī)律、是否有糖尿病家族史在不同軌跡中的分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表4 不同亞組研究對(duì)象的特征分析

3 討論

3.1 不同軌跡亞組體重隨時(shí)間的變化 本研究發(fā)現(xiàn),不同亞組之間GDM和HDP的發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,C組孕婦患病率高于A、B兩組(P<0.001)。高孕前BMI或體重過(guò)度增加可導(dǎo)致GDM和HDP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［14-15]。以往研究大多局限于單個(gè)妊娠階段并未研究整個(gè)妊娠期的體重情況［16-17]。因此,懷孕后應(yīng)對(duì)孕前體重>76.78 kg或孕前BMI>23.9的孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù),以減少不良妊娠期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局。

3.2 不同亞組軌跡的預(yù)測(cè)因子 對(duì)劃分到不同亞組的人群特征進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),3個(gè)亞組之間的不良孕產(chǎn)史、吸煙情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究認(rèn)為,有不良孕產(chǎn)史是GDM、HDP發(fā)病的影響因素(OR=2.14,95%CI1.48～3.08)［18]。這可能與本研究中GDM、HDP的患病人數(shù)均只有105例有關(guān),分配到不同亞組中,患病人數(shù)更少。同時(shí),本研究中,僅10名孕婦有吸煙史,這可能是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因之一。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),高血壓家族史在各亞組之間比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與高血壓知識(shí)普及率較高、孕婦更加注重孕期的保健等因素有關(guān)［19]。

在孕12周時(shí),孕婦體重變化軌跡會(huì)出現(xiàn)拐點(diǎn),增長(zhǎng)速度加快。當(dāng)孕前體重或BMI較大時(shí),更易在妊娠期發(fā)生GDM、HDP等并發(fā)癥。這些發(fā)現(xiàn)為孕婦及婦幼保健工作者提供了更直觀的體重變化依據(jù),以促進(jìn)母嬰健康。盡管本研究使用了LCGM模型擬合出整個(gè)妊娠期的體重變化軌跡,但本研究納入的人群基本特征較少且可改變性較小。未來(lái)研究中,應(yīng)該考慮將可改變性較大的因素納入本研究。