趙明明,張秀真,宋慧敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

食管癌是因遺傳易感性、飲食習(xí)慣及生活環(huán)境等因素綜合作用引起的上皮細(xì)胞惡性腫瘤,患者預(yù)后情況通常較差,早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)干預(yù)對(duì)清除腫瘤組織和延緩患者生存期極為重要［1]。近年來(lái),隨著醫(yī)學(xué)水平和外科治療技術(shù)的快速發(fā)展,胸腹腔鏡聯(lián)合根治手術(shù)在食管癌治療中逐漸推廣,較傳統(tǒng)開放性手術(shù)可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥,同時(shí)可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)并改善生活質(zhì)量,但在現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員不足的環(huán)境下如何利用有限的醫(yī)療資源對(duì)食管癌手術(shù)患者進(jìn)行合理圍術(shù)期干預(yù)值得深入研究［2]?？缋碚撃Ｐ?TTM)和協(xié)同護(hù)理模式均是近年來(lái)應(yīng)用較為廣泛的新型護(hù)理方案,在冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及精神疾病等多種病變干預(yù)中均獲得良好效果。本文主要探討基于TTM的協(xié)同護(hù)理模式在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果,為進(jìn)一步改善食管癌治療和護(hù)理水平提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月1日～2022年9月30日我院擇期進(jìn)行胸腹腔鏡根治術(shù)的食管癌患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT、胃鏡和病理等檢查證實(shí)為食管癌;年齡18～75歲;實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖顯示無(wú)明顯異常;均采用胸腹腔鏡手術(shù)治療;患者及家屬均完全了解本研究?jī)?nèi)容并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):累及臨近臟器或已發(fā)生淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移;合并其他類型惡性腫瘤;合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病;合并意識(shí)障礙或精神疾病;合并其他胸腹腔鏡手術(shù)或麻醉禁忌證;正接受其他臨床試驗(yàn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為觀察組和對(duì)照組各58例。觀察組男37例、女21例,年齡32～74(56.71±9.16)歲;受教育程度:初中及以下29例,高中18例,?？萍耙陨?1例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.4～30.8(21.63±2.58);腫瘤部位:中段32例,下段26例;腫瘤AJCC分期［3]:Ⅰ期6例,Ⅱ期29例,Ⅲ期23例。對(duì)照組男40例、女18例,年齡35～72(58.04±9.35)歲;受教育程度:初中及以下29例,高中18例,?？萍耙陨?1例;BMI 17.8～30.5(21.49±2.63);腫瘤部位:中段34例,下段24例;腫瘤分期:Ⅰ期9例,Ⅱ期26例,Ⅲ期23例。兩組患者性別、年齡、受教育程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理?；颊呷朐汉统鲈簳r(shí)均給予食管癌相關(guān)知識(shí)健康教育,術(shù)前常規(guī)訪視,與患者充分溝通并評(píng)估其心理狀態(tài),必要時(shí)實(shí)施心理干預(yù),同時(shí)指導(dǎo)患者完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)后合理鎮(zhèn)痛并進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,指導(dǎo)患者合理飲食和運(yùn)動(dòng),同時(shí)隨訪患者手術(shù)效果和康復(fù)情況。

1.2.2 觀察組 采用基于TTM理論的協(xié)同護(hù)理模式。按照治療康復(fù)計(jì)劃和患者行為模式制訂各階段干預(yù)方法。①前意向階段:患者入院后由責(zé)任護(hù)士對(duì)其一般情況、主要癥狀及行為狀態(tài)等資料進(jìn)行全面評(píng)估和了解,同時(shí)向患者及家屬介紹醫(yī)院設(shè)施、病房環(huán)境及辦事流程等相關(guān)信息。在此基礎(chǔ)上采用播放視頻和團(tuán)體講座等方式對(duì)患者進(jìn)行食管癌和手術(shù)治療相關(guān)知識(shí)健康教育。結(jié)合患者健康需求,協(xié)助患者認(rèn)識(shí)自身認(rèn)知和行為存在的問題及不良影響,促使其意識(shí)狀態(tài)和行為動(dòng)機(jī)改變。②意向階段:此階段患者對(duì)不良生活方式的危害已形成初步認(rèn)識(shí)并具有產(chǎn)生改變的意愿,應(yīng)用TTM理論中自我和環(huán)境再評(píng)價(jià)策略分析不良健康行為改變的內(nèi)、外部主要影響因素。同時(shí)評(píng)估患者行為能力并強(qiáng)調(diào)生活習(xí)慣對(duì)術(shù)后康復(fù)和預(yù)后改善的重要性,調(diào)動(dòng)患者家屬和親友積極性,提升社會(huì)支持水平,促進(jìn)患者不斷向健康生活習(xí)慣改變。③準(zhǔn)備階段:此階段為患者采取自我管理和行為改變的初步階段,根據(jù)TTM理論認(rèn)知和轉(zhuǎn)變策略進(jìn)行健康教育,重點(diǎn)介紹患者病情與擬訂的治療方案,并制訂術(shù)后康復(fù)和自我管理方案,對(duì)其中可能出現(xiàn)的問題與患者和家屬進(jìn)行討論,指導(dǎo)家屬熟練掌握各個(gè)干預(yù)環(huán)節(jié)以及常見意外情況處理方法。④行動(dòng)階段:根據(jù)患者在準(zhǔn)備和意向2個(gè)階段認(rèn)知水平和行為改變情況,采用TTM理論中自我承諾、直接經(jīng)驗(yàn)及替代經(jīng)驗(yàn)等手段制訂護(hù)理計(jì)劃。每天對(duì)計(jì)劃完成情況進(jìn)行記錄并定期評(píng)估,指出患者在操作過程中存在的不足并給予糾正。同時(shí)要求家屬在干預(yù)過程中提供積極的社會(huì)支持,根據(jù)患者和家屬反饋情況及時(shí)修正干預(yù)方案,對(duì)患者增加健康行為提示,減少不良習(xí)慣暗示,并可設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)措施提升患者和家屬治療依從性。⑤維持階段:在患者具備較強(qiáng)自我管理能力和執(zhí)行力后,根據(jù)TTM理論“監(jiān)控強(qiáng)化”和“刺激控制”兩種策略,采用電話、微信或門診等方式進(jìn)行隨訪和監(jiān)督,與患者和家屬進(jìn)行充分交流和溝通,了解患者感受,對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。同時(shí)對(duì)已經(jīng)建立的良好行為習(xí)慣予以充分鼓勵(lì)和肯定,指導(dǎo)家屬和陪護(hù)人員發(fā)揮監(jiān)督作用,維持患者自我管理依從性。

1.3 觀察指標(biāo) ①不良情緒:入院和出院時(shí),采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)［4]對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)估,每個(gè)量表各含20個(gè)項(xiàng)目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法按照發(fā)生頻率分別計(jì)1～4分,各項(xiàng)得分之和為粗分,然后乘1.25轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分,總分20～100分,SAS、SDS評(píng)分臨界值分別為50、53分,且得分越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。②自我護(hù)理能力:入院和出院時(shí),采用Kearney和Fleischer設(shè)計(jì)的自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)量表(ESCA)［5]對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)估,共包括4個(gè)維度、43個(gè)條目,分別為自我概念、健康知識(shí)水平、責(zé)任意識(shí)及護(hù)理技能,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法按照符合程度分別計(jì)0～4分,總分172分,得分越高表示患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α為0.86～0.92。③術(shù)后康復(fù)情況:比較兩組術(shù)后胃腸引流時(shí)間、胸腔引流時(shí)間、首次排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用時(shí)間及平均住院時(shí)間。④生活質(zhì)量:入院和出院時(shí),采用歐洲癌癥研究組織設(shè)計(jì)的癌癥患者生活質(zhì)量量表(EORTCQLQ-C30)［6]評(píng)估兩組生活質(zhì)量水平,內(nèi)容包括功能領(lǐng)域(5項(xiàng))、癥狀領(lǐng)域(3項(xiàng))和總體健康領(lǐng)域(1項(xiàng)),其中功能領(lǐng)域和總體健康領(lǐng)域得分越高表示患者生活質(zhì)量水平越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)和出院時(shí)SAS、SDS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組入院時(shí)和出院時(shí)SAS、SDS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組入院時(shí)和出院時(shí)ESCA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組入院時(shí)和出院時(shí)ESCA評(píng)分比較(分,

2.3 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

2.4 兩組入院時(shí)和出院時(shí)EORTCQLQ-C30評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組入院時(shí)和出院時(shí)EORTCQLQ-C30評(píng)分比較(分,

3 討論

食管癌在消化道惡性腫瘤中位居前列,全球每年死亡數(shù)量約30萬(wàn)例,病死率僅次于胃癌,我國(guó)發(fā)病率達(dá)6.45%,多見于40歲以上中老年人群［7]。食管癌詳細(xì)病因目前尚未完全明確,但生活方式和飲食習(xí)慣作為主要危險(xiǎn)因素已獲得學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可。雖然隨著微創(chuàng)外科迅速發(fā)展,食管癌手術(shù)治療效果已獲得明顯改善,但加強(qiáng)患者圍術(shù)期護(hù)理和健康教育、改善患者心理狀態(tài)和行為習(xí)慣,對(duì)提升治療效果以及患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量改善仍具有重要意義。

TTM是由Prochaska等學(xué)者在多種理論研究基礎(chǔ)上提出的分階段行為改變方法。該理論認(rèn)為個(gè)體行為變化為動(dòng)態(tài)循環(huán)過程,同時(shí)具有階段性特征,用于臨床干預(yù)時(shí)可結(jié)合患者所處行為變化階段和健康需求來(lái)協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)自身不良行為并作出相應(yīng)改變,從而獲得健康生活習(xí)慣,達(dá)到提升療效和改善預(yù)后的效果［8]。協(xié)同護(hù)理模式是由Lott等在現(xiàn)階段醫(yī)療資源緊張和衛(wèi)生保健成本快速增長(zhǎng)的背景下提出的護(hù)理方案,其理論框架為Orem自理理論。即在責(zé)任制護(hù)士基礎(chǔ)上充分調(diào)動(dòng)患者和家屬積極性參與自我護(hù)理并提升相關(guān)知識(shí)水平和能力,有利于增加醫(yī)院護(hù)士、患者和家屬協(xié)同性,從而充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源提升護(hù)理質(zhì)量［9]。TTM對(duì)于評(píng)估和促進(jìn)患者行為改變具有積極作用,而協(xié)同護(hù)理模式主要作用為充分調(diào)動(dòng)患者和家屬積極性,二者相互補(bǔ)充有利于激發(fā)患者潛能,進(jìn)一步提升護(hù)理水平。本研究對(duì)胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者采用TTM和協(xié)同護(hù)理模式進(jìn)行聯(lián)合干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組出院時(shí)SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組降低(P<0.05),表明該護(hù)理方案較常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理和健康教育更有利于消除患者不良情緒。分析原因:傳統(tǒng)護(hù)理以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo),且側(cè)重于對(duì)癥治療,容易忽略患者主觀感受。而TTM通過前意向、意向、準(zhǔn)備、實(shí)施以及維持5個(gè)階段進(jìn)行干預(yù),先評(píng)估患者病情和所處的行為改變階段,采用健康教育幫助患者認(rèn)識(shí)自身不足并進(jìn)行糾正,幫助患者消除錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)并重建治療信心,并逐步建立良好行為習(xí)慣和自我管理行為。同時(shí)聯(lián)合協(xié)同護(hù)理模式可改變患者和家屬角色定位,提升患者積極性和信心,使其主動(dòng)參與治療和護(hù)理,可減少胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期不良情緒產(chǎn)生,為患者行為改變創(chuàng)造有利條件。

自我護(hù)理能力指?jìng)€(gè)體采取相應(yīng)措施維護(hù)自身軀體和心理健康的能力,可通過后天學(xué)習(xí)獲得或增強(qiáng)［10]。本研究結(jié)果顯示,兩組ESCA評(píng)分明顯升高,且觀察組自我概念、健康知識(shí)水平及護(hù)理技能評(píng)分改善效果較對(duì)照組具有較大優(yōu)勢(shì),表明以TTM為基礎(chǔ)的協(xié)同護(hù)理模式對(duì)提升胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者自我護(hù)理能力具有良好效果。這與干預(yù)后患者行為改變和健康行為養(yǎng)成關(guān)系密切,對(duì)提升患術(shù)后康復(fù)速度具有重要意義。本研究中,觀察組術(shù)后胃腸和胸腔引流時(shí)間、首次排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用時(shí)間及平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。出院時(shí)觀察組EORTCQLQ-C30中情緒功能、社會(huì)功能和總體健康狀況評(píng)分改善效果更具優(yōu)勢(shì),表明TTM聯(lián)合協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)有利于促進(jìn)胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)并改善患者生活質(zhì)量。分析原因:患者心理狀態(tài)改善和正確行為習(xí)慣的建立可促進(jìn)患者積極配合治療,對(duì)提升療效、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)和減少身心不適均具有積極作用。

綜上所述,將基于TTM的協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期,有利于消除患者不良情緒,提升自我護(hù)理能力,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)并改善生活質(zhì)量。但本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短,因此該護(hù)理方案是否具有長(zhǎng)期效果和推廣價(jià)值還需要后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。