賈曉輝,丁鑫鑫,張開杰

(河南省人民醫(yī)院心臟中心 華中阜外醫(yī)院 鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院 河南鄭州451464)

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄、堵塞引起心肌缺血、缺氧壞死的疾病,是中老年常見心血管疾病,全球每年超700萬(wàn)例患者因冠心病死亡,也是我國(guó)主要疾病負(fù)擔(dān)之一［1]。支架植入是冠心病主要治療方法,此方法利用植入心臟支架來(lái)擴(kuò)張血管,幫助患者心臟恢復(fù)正常血運(yùn),療效受到臨床肯定［2]。但心臟支架并非一勞永逸,患者術(shù)后若仍堅(jiān)持不健康的生活方式或未定時(shí)服用抗凝藥物則存在較高支架再狹窄、再血栓風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致急性心肌梗死、死亡等不良后果［3]。此外,由于冠心病患者多為中老年群體,其對(duì)疾病及支架植入治療常缺乏正確認(rèn)知,可引起恐懼疾病進(jìn)展的不良心理。為保證冠心病患者支架植入術(shù)后維持較好療效,加強(qiáng)護(hù)理,幫助其緩解不良情緒,提高自我護(hù)理能力非常重要。常規(guī)護(hù)理操作缺乏針對(duì)性,效果欠佳,患者出院后仍無(wú)法掌握正確的自我護(hù)理技能,無(wú)法保證其日常疾病管理質(zhì)量。敘事護(hù)理是由Charon在2001年提出的敘事醫(yī)學(xué)概念下衍生出來(lái)的護(hù)理模式,該方法強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)護(hù)患溝通,通過(guò)鼓勵(lì)患者敘述自身經(jīng)歷,反映其生理、心理、社會(huì)等多方面需求,護(hù)理人員根據(jù)患者需求進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理操作［4-5]。本研究將敘事護(hù)理應(yīng)用于冠心病支架植入術(shù)治療患者護(hù)理中,觀察其對(duì)恐懼疾病進(jìn)展、心理彈性、自我護(hù)理能力等方面的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年11月1日～2022年11月30日在我院擬行支架植入治療的86例冠心病患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》中冠心病適應(yīng)證［6];簽署手術(shù)同意書、知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心力衰竭及其他心臟疾病;合并嚴(yán)重肝腎功能不全、未受控制的糖尿病、凝血功能障礙;合并癡呆、精神異常、智力缺陷等影響溝通的疾病;隨訪過(guò)程中脫落。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各43例。觀察組男25例、女18例,年齡54～77(62.41±3.62)歲;吸煙7例,飲酒5例;合并癥:糖尿病7例,高血壓11例,高脂血癥9例;受教育程度:初中及以下27例,中專及高中14例,大專及以上2例。對(duì)照組男27例、女16例,年齡41～79(62.15±4.28)歲;吸煙9例,飲酒4例;合并癥:糖尿病7例,高血壓13例,高脂血癥12例;受教育程度:初中及以下24例,中專及高中19例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理措施,護(hù)理周期為2個(gè)月。術(shù)前指導(dǎo)患者完善各項(xiàng)檢查,常規(guī)術(shù)前訪視,告知其手術(shù)安排、操作、并發(fā)癥等信息;術(shù)中配合手術(shù)者操作,監(jiān)護(hù)患者生命體征變化;術(shù)后指導(dǎo)患者飲食、活動(dòng)、用藥,出院前記錄患者聯(lián)系方式,出院后行常規(guī)延續(xù)護(hù)理,每周末電話隨訪,了解患者恢復(fù)情況,耐心回答患者疑惑。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理,護(hù)理周期為2個(gè)月。①護(hù)理前準(zhǔn)備:以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),科室全體護(hù)士參與敘事護(hù)理培訓(xùn),培訓(xùn)完成后整理構(gòu)建護(hù)理框架。敘事護(hù)理操作總結(jié)為敘述經(jīng)歷、分析問題、正向反饋、社會(huì)支持、強(qiáng)化信念等方面。②敘述經(jīng)歷:與患者交流前收集臨床資料并通過(guò)家屬評(píng)估患者家庭環(huán)境、個(gè)性、人際關(guān)系等情況。術(shù)后返回病房后與患者進(jìn)行第一次交談,首先告知手術(shù)情況,結(jié)合其受教育程度講解術(shù)后用藥方法、日常生活注意事項(xiàng)等內(nèi)容。密切關(guān)注患者表情變化,患者迷惑時(shí)適當(dāng)放緩健康教育節(jié)奏,鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者敘述自身感受、疑問、經(jīng)歷。敘事時(shí)間以30 min為宜,對(duì)精神狀態(tài)良好的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間,對(duì)表述能力較差、受教育程度較低的患者可縮短單次時(shí)間,增加敘事次數(shù)。每次敘述完成,護(hù)士記錄患者講述內(nèi)容并與家屬溝通,對(duì)敘述經(jīng)歷進(jìn)行補(bǔ)充,總結(jié)患者敘述經(jīng)歷并進(jìn)行分析。③分析問題:根據(jù)患者個(gè)體差異,從術(shù)后第1～2天可開始分析問題環(huán)節(jié),首先幫助患者回憶敘述經(jīng)歷,引導(dǎo)其結(jié)合現(xiàn)狀表達(dá)需求,結(jié)合患者的經(jīng)歷進(jìn)行分析,護(hù)士引導(dǎo)患者思考疾病管理過(guò)程中的難點(diǎn)。④正向反饋:分離患者經(jīng)歷中對(duì)疾病管理有利的積極成分,并引導(dǎo)患者從積極角度出發(fā)“改寫”經(jīng)歷。護(hù)士根據(jù)改寫的敘事故事撰寫腳本,將內(nèi)容與疾病管理技能相結(jié)合,從正向角度制作敘事視頻。由3名護(hù)士分別扮演護(hù)士、家屬、患者,模擬日常生活中疾病管理情景,內(nèi)容涉及用藥、飲食、活動(dòng)、戒煙酒、情緒管理等多個(gè)環(huán)節(jié),利用敘事視頻,強(qiáng)化患者經(jīng)歷中的積極成分。⑤社會(huì)支持:對(duì)主動(dòng)配合護(hù)理的患者積極鼓勵(lì),協(xié)同家屬配合,通過(guò)外部見證強(qiáng)化正向轉(zhuǎn)變。組織分享會(huì),鼓勵(lì)表現(xiàn)優(yōu)秀患者作為榜樣,分享自身經(jīng)歷、內(nèi)心變化,強(qiáng)化講述者與聽眾感知社會(huì)支持。⑥強(qiáng)化信念:患者出院前幫助其添加病友群,每天18:00～20:00開放答疑時(shí)間,積極回答患者日常疾病管理中的問題。每周末電話隨訪,與患者及家屬溝通,了解并記錄疾病管理情況,整合隨訪內(nèi)容,每月末在微信群內(nèi)進(jìn)行評(píng)比。對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀者進(jìn)行鼓勵(lì),針對(duì)表現(xiàn)欠佳患者由護(hù)士聯(lián)合其家屬進(jìn)行監(jiān)督,發(fā)揮家庭護(hù)理作用。

1.3 觀察指標(biāo) ①恐懼疾病進(jìn)展:護(hù)理前后采用中文版慢性病患者恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表(FoP-Q-SF)評(píng)估患者恐懼疾病進(jìn)展程度,該量表包括生理健康(6項(xiàng))、社會(huì)家庭功能(6項(xiàng))2個(gè)維度,共12個(gè)項(xiàng)目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分,每項(xiàng)得分1～5分,總分15～60分,得分越高表示患者恐懼疾病進(jìn)展程度越嚴(yán)重,得分≥34分說(shuō)明患者出現(xiàn)心理功能失調(diào)［7]。②心理彈性:護(hù)理前后采用心理彈性量表簡(jiǎn)版(CD-RISC-10)評(píng)價(jià)患者心理彈性,該量表包括堅(jiān)韌性(5項(xiàng))、力量性(5項(xiàng))2個(gè)維度,共10個(gè)項(xiàng)目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分,每項(xiàng)得分0～4分,總分0～40分,得分越高表示患者心理彈性越強(qiáng)［8]。③自我護(hù)理能力:護(hù)理前后采用修正版自我護(hù)理能力量表(ASAS-R-C)評(píng)價(jià)患者自我護(hù)理能力,該量表包括一般性自理能力(6項(xiàng))、發(fā)展性自理能力(5項(xiàng))、健康欠佳性自理能力(4項(xiàng))3個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分,每項(xiàng)得分1～5分,總分15～75分,得分越高表示患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)［9]。④生活質(zhì)量:護(hù)理后采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量,該量表包括軀體活動(dòng)受限程度(9項(xiàng))、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(1項(xiàng))、心絞痛發(fā)作情況(2項(xiàng))、治療滿意度(4項(xiàng))、疾病認(rèn)知程度(3項(xiàng))5個(gè)維度。由于強(qiáng)調(diào)各維度考量情況因此不計(jì)總分,各維度得分以百分制標(biāo)準(zhǔn)分統(tǒng)計(jì),得分=(實(shí)際得分-該維度最低得分)/(該維度最高得分-該維度最低得分)]×100,得分越高表示患者生活質(zhì)量越好［10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后FoP-Q-SF評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后FoP-Q-SF評(píng)分比較(分,

2.2 兩組護(hù)理前后CD-RISC-10評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后CD-RISC-10評(píng)分比較(分,

2.3 兩組護(hù)理前后ASAS-R-C評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后ASAS-R-C評(píng)分比較(分,

2.4 兩組護(hù)理后SAQ評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理后SAQ評(píng)分比較(分,

3 討論

冠心病是心血管疾病的主要類型,心臟支架植入是治療狹窄嚴(yán)重患者的主要方法之一,雖然該術(shù)式療效明顯,但術(shù)后不良的疾病管理仍可導(dǎo)致死亡等不良結(jié)局。對(duì)患者施以行之有效的護(hù)理方法,幫助其掌握護(hù)理技能,對(duì)獲得良好預(yù)后具有重要意義。

敘事護(hù)理是一種新型的護(hù)理方法,是一種見證、理解、體驗(yàn)、回應(yīng)患者疾苦境遇的護(hù)理實(shí)踐模式,促使護(hù)士與患者共情,落實(shí)護(hù)理工作中“以人為本”的人文關(guān)懷理念。有報(bào)道指出,敘事護(hù)理有利于降低患者自我感受負(fù)擔(dān),減輕負(fù)性情緒,提升心理健康水平［11]。高虹［12]認(rèn)為,敘事護(hù)理可提升經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者戒煙效果,而且有助于降低患者對(duì)尼古丁依賴程度,有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理后FoP-Q-SF各維度得分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05),CD-RISC-10各維度得分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明敘事護(hù)理有助于緩解患者恐懼疾病進(jìn)展,提高心理彈性。心理因素是臨床常規(guī)護(hù)理中易被忽視的部分,護(hù)士對(duì)冠心病患者心理問題識(shí)別率較低?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告》顯示我國(guó)約存在1100萬(wàn)冠心病患者,經(jīng)系統(tǒng)性治療后其1年內(nèi)病死率為28.0%～32.1%［13-14],加之冠心病患者多為中老年,對(duì)疾病知識(shí)獲取渠道較少,其對(duì)冠心病及其治療易建立錯(cuò)誤認(rèn)知,對(duì)疾病進(jìn)展及復(fù)發(fā)產(chǎn)生恐懼。此種不良心理可直接降低患者生活質(zhì)量,影響血壓、心率等生命體征,導(dǎo)致預(yù)后不良。本研究中通過(guò)敘述經(jīng)歷、分析問題、正向反饋、社會(huì)支持、強(qiáng)化信念進(jìn)行敘事護(hù)理,鼓勵(lì)患者敘述自身經(jīng)歷,在講述過(guò)程中與患者共情,分擔(dān)患者的消極情緒,在講述與傾聽過(guò)程中拉近護(hù)患關(guān)系,建立信任感。從患者講述的經(jīng)歷中分離影響患者對(duì)疾病、治療看法的消極因素,抓住問題、難點(diǎn)。以難點(diǎn)問題為中心對(duì)消極經(jīng)歷進(jìn)行改寫,護(hù)士發(fā)揮人文關(guān)懷,從積極的角度引導(dǎo)患者思考,以正向反饋克服消極觀念,引導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病。同時(shí)以積極視角制作敘事視頻,讓患者直觀看到日常場(chǎng)景下疾病管理的應(yīng)對(duì)方式,增強(qiáng)患者治療信心,提高患者心理彈性。

觀察組護(hù)理后ASAS-R-C各維度得分及總分高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明敘事護(hù)理能提高患者自護(hù)能力。敘事是將個(gè)人經(jīng)歷、感受、經(jīng)驗(yàn)組織成具有現(xiàn)實(shí)意義事件的方式［15],護(hù)士在患者敘事過(guò)程中可以感知患者的情緒,通過(guò)分析了解患者的實(shí)際需求,以此為基礎(chǔ)制訂針對(duì)性護(hù)理方案,更有利于患者自我護(hù)理能力的提高。本研究通過(guò)社會(huì)支持、強(qiáng)化信念對(duì)患者自護(hù)能力進(jìn)行強(qiáng)化,前者主要是利用患者間的交流,使患者感知社會(huì)支持的同時(shí)獲得自我護(hù)理技能的間接經(jīng)驗(yàn),后者主要利用護(hù)士與家屬的督促,落實(shí)自我護(hù)理的實(shí)踐,在日常實(shí)際管理中獲取直接經(jīng)驗(yàn)。

觀察組護(hù)理后SAQ中治療滿意度、疾病認(rèn)知程度得分高于對(duì)照組(P<0.05),表明敘事護(hù)理有助于提高患者滿意度,促進(jìn)其理解冠心病相關(guān)知識(shí)。軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]原因:本研究2個(gè)月護(hù)理周期相對(duì)較短,難以體現(xiàn)敘事護(hù)理對(duì)患者長(zhǎng)期疾病控制的效果,略有局限性,后期需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以探究敘事護(hù)理對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

綜上所述,敘事護(hù)理能緩解冠心病支架植入術(shù)后患者恐懼疾病進(jìn)展程度,促使心理彈性及自我護(hù)理能力提高,對(duì)生活質(zhì)量改善有積極意義。