商中帥 孫蘭英

近年來，種植義齒已逐漸成為失牙患者進(jìn)行義齒修復(fù)的首要選擇，獲得良好種植修復(fù)的前提是要有充足的骨量。但牙齒拔除后牙槽骨會出現(xiàn)不同程度的吸收，導(dǎo)致牙槽骨的形態(tài)發(fā)生改變，這些變化會對治療計(jì)劃、種植體定位、美觀效果和骨結(jié)合均產(chǎn)生不利的影響[1]。為減少拔牙后牙槽骨吸收，位點(diǎn)保存被廣泛應(yīng)用于臨床中，如自體骨移植[2]、拔牙窩中置入Bio-oss 膠原蛋白[3]、使用其他骨替代材料[4]、軟組織移植[5]等。這些技術(shù)能在不同程度上減輕牙槽骨的吸收或修復(fù)骨缺損，但因各自的缺點(diǎn)如開辟第二術(shù)區(qū)、價(jià)格昂貴、免疫排斥等，不能完全滿足臨床需求。因此，如何有效地減少拔牙后牙槽骨的吸收仍是臨床面臨的一大問題。

早期的研究表明，在進(jìn)行修復(fù)時(shí)保留部分牙根在牙槽骨中可以減少牙槽骨的吸收[6]。近年來，牙根盾技術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)被引入并逐漸開展，該技術(shù)核心是保留唇頰側(cè)牙根片為天然屏障，使唇頰側(cè)牙周膜附著得以保存，有利于維持牙槽骨的形態(tài)與體積，減少骨移植材料的使用，縮短治療時(shí)間?，F(xiàn)就牙根盾技術(shù)的理論依據(jù)、臨床應(yīng)用及存在的爭議問題做一綜述。

一、牙根盾技術(shù)的理論依據(jù)

1.牙根盾技術(shù)原理

牙齒拔除后牙槽骨會發(fā)生一系列的重建活動。牙齒通過牙周韌帶纖維進(jìn)入束骨固定在頜骨上，牙齒拔除后，束骨－牙周韌帶復(fù)合體及其血管損傷，束骨因此失去功能，尤其是上頜前牙唇側(cè)嵴頂僅由束骨組成，牙槽骨的高度和寬度就會減少。牙根盾技術(shù)的原理是保留了束骨－牙周韌帶復(fù)合物及其血液供應(yīng)，防止牙槽骨的生理性骨吸收，從而防止周圍軟組織的萎縮，特別是對于上頜前牙區(qū)發(fā)揮著重要的作用[7]。除此之外，牙根盾可能發(fā)揮著抵擋軟組織壓迫的作用，以獲得更好的骨保存效果。Jiang 等[8]在評估鈦支架對上頜前牙拔牙窩重建的應(yīng)用效果時(shí)發(fā)現(xiàn)鈦支架可以抵抗軟組織的壓迫，減少水平骨吸收，這似乎從側(cè)面反映牙根盾可能發(fā)揮著抵擋軟組織壓迫的作用。

2.牙根盾的組織學(xué)分析

在2018 年有學(xué)者首次提供了人類組織學(xué)研究證據(jù)，結(jié)果表明骨質(zhì)可以完全填充在牙根盾和種植體表面的間隙中。他們將一顆有炎癥的植體取出，植體近中表面有牙根片緊密附著。對其進(jìn)行組織學(xué)上的分析顯示，牙根片和種植體的螺紋間隙被骨質(zhì)充填，呈大理石樣外觀，是典型的牙槽骨組織學(xué)表現(xiàn)；其與植體表面緊密結(jié)合，并延續(xù)至根尖部分，這表明牙根盾與植體可以產(chǎn)生牢靠的骨結(jié)合[9]。同樣，Mitsias等也進(jìn)行了組織學(xué)上的分析，發(fā)現(xiàn)在植體植入5 年后頰側(cè)骨板得到了完整的保存，沒有任何吸收的現(xiàn)象，在根片和植體根尖1/3、根中1/3 幾乎由致密、成熟的骨質(zhì)填充，在根片冠方1/3 可以觀察到結(jié)締組織的定植[10]。這為牙根盾技術(shù)在臨床上的應(yīng)用提供了可靠的組織學(xué)依據(jù)。

二、牙根盾技術(shù)的臨床應(yīng)用

1.適應(yīng)癥與禁忌癥[11]

（1）適應(yīng)癥：生理健康的成年人；因外傷冠折或者深齲破壞而不能修復(fù)的牙齒；無急慢性根尖周炎癥；滿足即刻種植要求：有健康的牙周組織及充足的骨量保證種植體能按理想的三維位置植入，唇側(cè)骨板完整，牙槽窩根尖區(qū)有足夠的骨量保證種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性；口腔衛(wèi)生良好。

（2）禁忌癥：存在牙周病或牙周病史；咬合創(chuàng)傷；牙齒松動；骨水平以下的水平根折；牙根內(nèi)外吸收；常規(guī)口腔種植手術(shù)的禁忌病史（糖尿病未得到控制或治療、口腔和頜面部放化療、孕婦或哺乳期的患者等）。

2.牙根盾技術(shù)臨床應(yīng)用效果

牙根盾技術(shù)為口腔種植修復(fù)提供了一種新的治療方法，使種植體周圍組織保持在接近正常的狀態(tài)，維持了前牙區(qū)的美觀[12]，而且與傳統(tǒng)的種植技術(shù)具有相似的成功率[13]。近幾年的研究表明，即刻種植后唇頰側(cè)骨板仍然會出現(xiàn)不同程度的吸收[14]。與該技術(shù)相比，牙根盾技術(shù)在保持植體周圍組織原有的狀態(tài)方面具有明顯的優(yōu)勢[15，16]。有學(xué)者在對比牙根盾技術(shù)與傳統(tǒng)即刻種植技術(shù)的臨床效果研究中，發(fā)現(xiàn)牙根盾組紅色美學(xué)評分高于傳統(tǒng)即刻種植組，牙槽嵴頂骨吸收較傳統(tǒng)即刻種植組少[16]。Sun 等[17]得出一致的結(jié)果，而且在術(shù)后兩年復(fù)查時(shí)牙根盾組探針深度、改良出血指數(shù)及改良菌斑指數(shù)均低于傳統(tǒng)即刻種植組。有研究對植體的穩(wěn)定性和患者的滿意度進(jìn)行報(bào)道，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的即刻種植技術(shù)相比牙根盾技術(shù)可以獲得更好的植體穩(wěn)定性與患者的滿意度[18，19]。另外，Mendes Tribst 等評估牙根盾技術(shù)和傳統(tǒng)的即刻種植技術(shù)在植體植入和修復(fù)時(shí)骨微應(yīng)變、位移和應(yīng)力分布，發(fā)現(xiàn)兩者的結(jié)果沒有差異，說明牙根盾技術(shù)的使用不會對種植體修復(fù)后的生物力學(xué)行為產(chǎn)生負(fù)面影響[20]。當(dāng)美學(xué)區(qū)多顆牙無法保留需要間隔植入植體進(jìn)行橋修復(fù)時(shí)，避免未植入植體的位點(diǎn)發(fā)生骨組織凹陷，可以保留唇側(cè)根片，舌側(cè)不植入種植體，在拔牙窩充填骨移植材料，并移植軟組織進(jìn)行封閉，以保留該區(qū)域骨輪廓[21]。另外，也有研究將牙根盾技術(shù)用于后牙區(qū)，Schwimer 等報(bào)道了1 例牙根盾技術(shù)在上頜第二磨牙的種植修復(fù)，3 個(gè)月后隨訪表現(xiàn)種植體周圍軟組織恢復(fù)較好，種植體穩(wěn)定性良好[22]。

牙根盾技術(shù)還可以保留鄰面的根片，以減少鄰面牙槽骨的吸收，使種植體間的牙齦乳頭得以保存，尤其是在上頜前牙區(qū)，可以獲得更高的美學(xué)評分[23]。另外，當(dāng)前牙因外傷出現(xiàn)唇腭向折斷時(shí)，也可以將牙根盾沿著骨折線分為兩半使用。B?umer 等[24]進(jìn)行了該實(shí)驗(yàn)的研究，即將牙根盾制備出一條縱向的溝，4個(gè)月后組織學(xué)上的分析顯示牙根片通過生理性牙周韌帶附著在頰骨板上，植體與牙根片的接觸間隙被新生的骨質(zhì)所充填，保持了頰側(cè)輪廓的自然外觀。該技術(shù)為垂直折裂牙提供了一種可行的選擇。

3.牙根盾技術(shù)操作方法

常規(guī)的牙根盾技術(shù)的手術(shù)操作大致可以分為6個(gè)步驟：①用金剛砂車針截除患牙臨床牙冠部分；②沿根管近遠(yuǎn)中方向?qū)⒀栏鶠榇絺?cè)和腭側(cè)兩部分；③微創(chuàng)拔除腭側(cè)牙根；④調(diào)磨唇側(cè)的根片至合適的厚度、高度和長度，使其形成半月微凹形態(tài)；⑤植入種植體⑥進(jìn)行臨時(shí)修復(fù)（圖1）。其操作要點(diǎn)在于不損傷周圍軟硬組織的前提下，將牙根盾預(yù)備成理想的形狀和尺寸，便于植體植入到設(shè)計(jì)的位置并起到維持牙槽骨形態(tài)和體積的作用。為確保預(yù)備好的牙根盾無裂縫及松動，有學(xué)者結(jié)合12 年臨床經(jīng)驗(yàn)提出在進(jìn)行牙根盾預(yù)備時(shí)，可以用亞甲基藍(lán)，一種藍(lán)色的染色劑檢查牙根盾是否有裂縫，并用手術(shù)鑷輕輕地檢查牙根盾是否穩(wěn)固[25]。牙根盾的預(yù)備程序較復(fù)雜，技術(shù)敏感性較高，適用于有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，而且有限的基底骨使種植體的植入也具有挑戰(zhàn)性，憑借自由手很難去操作。Chen 等以及Zhang 等提出了用數(shù)字化雙導(dǎo)板的方法去預(yù)備牙根盾和植入植體，通過CBCT 影像的分析以及口內(nèi)掃描確定牙根盾的形狀及位置，在導(dǎo)板的引導(dǎo)下完成牙根盾的預(yù)備以及植體的植入，并認(rèn)為該方法可以很好地控制根片的形狀、厚度、長度以及種植體的位置，而且能夠縮短手術(shù)時(shí)間[26，27]，但該方法也受導(dǎo)板精度的影響。近幾年新發(fā)展起來的動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)在手術(shù)過程中能實(shí)時(shí)顯示鄰近骨、牙根等解剖結(jié)構(gòu)，降低該技術(shù)敏感性，更加準(zhǔn)確進(jìn)行牙根盾的預(yù)備，精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)牙根盾至植體間的距離，便于植體的植入[28]。

圖1 牙根盾手術(shù)操作步驟

除了常規(guī)牙根盾技術(shù)的手術(shù)操作，Phillip Roe等[29]還提出了側(cè)壁開窗的方法，即翻瓣后在唇側(cè)骨壁開窗去除根尖1/3 部分，減少常規(guī)牙根盾預(yù)備過程中對牙根及牙槽骨的損傷，提高了牙根盾預(yù)備過程中的可視性，但是該方法增加骨吸收和牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)，而且僅適用于矢狀面牙根位置（sagittal root position，SRP）的Ⅰ類和Ⅱ類，對于SRP Ⅲ類和Ⅳ類是不適用的[30]。

4.牙根盾與種植體間隙的處理

早期的牙根盾技術(shù)是種植體與牙根片緊密接觸，中間不留空隙，植體與牙根盾接觸界面有牙骨質(zhì)樣組織形成[31，32]，但其敏感性比較高，在種植備洞與種植體植入時(shí)可能引起根片松動及折斷[33]。為解決這些問題，出現(xiàn)了改良牙根盾技術(shù)，即種植體與牙根盾間留有空隙，在保證種植體安全植入的同時(shí)也保持了牙根盾的穩(wěn)定性，但對于植體與根盾間保留間隙的大小及間隙中是否填入移植材料，尚沒有統(tǒng)一的意見。Gluckman 等認(rèn)為當(dāng)植體與牙根盾之間存在間隙時(shí)需要填充移植材料，以穩(wěn)定血凝塊，并限制軟組織填充到該區(qū)域[34]。Botticell 等認(rèn)為當(dāng)間隙超過1 mm，則需要進(jìn)行植骨手術(shù)，防止植體與牙根盾之間發(fā)生感染，更有利于牙槽骨的位點(diǎn)保存[35]。而Kumar等認(rèn)為牙根盾與植體之間最佳間距為1.5 mm 以上，如果間距大于3 mm，應(yīng)該進(jìn)行移植材料的填充[36]。除了在間隙中放入骨移植材料，Guo 等[37]將富含血小板的纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）放置在根片和植體之間，經(jīng)過18 個(gè)月的隨訪顯示，植體周圍組織保存良好。另有研究表明，種植體與牙根盾的間隙較小時(shí)，不需要移植材料來填補(bǔ)間隙，因?yàn)樽陨碛幸欢ㄓ夏芰Γ胖靡浦膊牧纤坪鯖]必要[25][38]。

另外，間隙的大小與植入位點(diǎn)牙槽窩有關(guān)，有些患者上頜側(cè)切牙唇腭側(cè)距離可能不允許在手術(shù)過程中牙根盾和植體之間形成間隙[39]。

5.牙根盾技術(shù)的局限性及并發(fā)癥的預(yù)防和處理

近年來學(xué)者們對牙根盾技術(shù)進(jìn)行了大量的臨床研究，但該技術(shù)臨床醫(yī)師操作難度較大，尤其對于大多數(shù)相對缺乏經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來說，這仍是高度敏感的技術(shù)。它的操作步驟不像其他技術(shù)一樣可以準(zhǔn)確的遵循，如果過度預(yù)備，牙根片容易斷裂甚至松動，唇頰側(cè)的骨壁容易穿通。另外，預(yù)備時(shí)根部產(chǎn)生的溫度過高，容易發(fā)生牙本質(zhì)變性[40]。同時(shí)牙根盾的暴露、吸收[41]，感染[42]、與種植體沒有產(chǎn)生骨結(jié)合[40]等問題也困擾著這項(xiàng)技術(shù)。Gluckman 等對128 例種植體進(jìn)行了回顧性研究，有20 例種植體發(fā)生并發(fā)癥，其中最常見的是牙根盾的暴露，可能的原因是牙根盾的冠狀邊緣和牙冠的齦下輪廓之間缺乏足夠的空間，也可能是由于牙根盾的冠方過度延伸，或者尖銳的冠方穿透了覆蓋的軟組織。所以仍然需要大量的臨床研究去評估該技術(shù)的長期效果[13]。

為降低牙根盾技術(shù)的并發(fā)癥，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在理解原理的前提下，熟悉操作要點(diǎn)，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，聯(lián)合使用導(dǎo)板、導(dǎo)航技術(shù)，達(dá)到理想的修復(fù)效果。為防止牙根盾暴露，可以將牙根盾冠狀部分預(yù)備成凹形，留出盡可能多的修復(fù)空間[25,43]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)牙根盾有裂縫時(shí)，可以沿著裂縫將牙根盾分開，有利于血管的長入及骨組織的形成[24]。修復(fù)后如果發(fā)生了牙根盾的暴露可以通過降低牙根盾的高度聯(lián)合軟組織移植將其關(guān)閉，另外，當(dāng)植體周圍發(fā)生感染且牙根盾出現(xiàn)松動時(shí)，應(yīng)將牙根盾進(jìn)行移除，并將植體表面清理干凈后進(jìn)行GBR 手術(shù)修復(fù)[13]。

三、牙根盾技術(shù)的爭議問題

發(fā)展至今，牙根盾技術(shù)已趨漸成熟，但是剩余根片的高度、厚度及長度對唇頰側(cè)骨吸收和最終的修復(fù)效果是否有影響，目前仍存在爭議。B?umer 等認(rèn)為牙根盾的高度位于牙槽嵴頂上1 mm 處可以保留更多的束骨-牙周韌帶復(fù)合體以維持軟硬組織的穩(wěn)定性[44]，而Gluckman 等發(fā)現(xiàn)當(dāng)牙根盾的高度在牙槽嵴頂上1 mm 時(shí)，牙根盾暴露的發(fā)生率較高，當(dāng)把牙根盾的高度降到牙槽嵴頂水平并在頂部預(yù)備出約2 mm 的凹槽以提供更多的修復(fù)空間時(shí)，會減少該并發(fā)癥的發(fā)生[13]。另外，Tan 等認(rèn)為保留根片的高度與牙槽骨吸收的關(guān)系并不密切，而根片的厚度對其影響較大。當(dāng)根片的厚度在0.5～1.5 mm 范圍內(nèi)時(shí)，隨著厚度的增加，吸收會減少。但是，當(dāng)根片的厚度超過1.5 mm 時(shí)不確定是否存在這種關(guān)系[45]。Staehler等認(rèn)為牙根盾過厚會占用種植體的空間，過薄會影響其穩(wěn)定性，結(jié)合12 年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出1～2 mm的厚度可以為牙根盾提供足夠的穩(wěn)定性，如果其小于0.5 mm 則容易斷裂[25]。最近一項(xiàng)使用動態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行牙根盾的預(yù)備與植體的植入的研究似乎解決了這一難題，該研究保留了0.5～1.0 mm 牙根盾的厚度，在手術(shù)過程中保證了牙根盾的穩(wěn)定，而且這樣的厚度有利于實(shí)現(xiàn)植體與牙根盾間1.5～2 mm 間隙，有利于骨的重建[28]。

對于剩余根片的長度和厚度，我們要考慮牙根的形態(tài)及植體植入的位置，視情況而定，不能妨礙植體的植入。有學(xué)者[46]在研究中為了更好地保持唇側(cè)骨輪廓，保留了唇側(cè)全部牙根，未去除根尖1/3，而對于SRP Ⅲ類牙根形態(tài)在保證植體正確的植入位置時(shí)無法保留根尖1/3 的牙根。

四、小結(jié)

牙根盾技術(shù)可以最大限度地減少拔牙后牙槽骨的吸收，為種植手術(shù)提供充足的骨質(zhì)。盡管目前來說牙根盾技術(shù)缺乏長期的臨床病例的支持，但是有關(guān)牙根盾技術(shù)的大量數(shù)據(jù)已經(jīng)發(fā)表，并取得了令人滿意的短期成功，尤其是在美學(xué)區(qū)可以取得更好的美學(xué)效果。近年來牙根盾技術(shù)在臨床的使用逐漸成熟，相關(guān)的研究也越來越多，但此技術(shù)對于牙根盾和植體間隙是否植入移植材料、牙根片的最后轉(zhuǎn)歸和遠(yuǎn)期效果等都需要進(jìn)一步的研究與探討。