惠楊 孫靜

胰十二指腸切除術(shù)(pancreatico duodenectomy,PD)自1898 年首次由意大利醫(yī)師Codivilla 開展以來一直是治療胰頭及壺腹周圍區(qū)良惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)。而胰十二指腸切除術(shù)中的消化道重建是手術(shù)的重點、難點,也對患者是否能夠順利恢復(fù)起著決定性的作用。隨著近20 年來外科手術(shù)技術(shù)及圍術(shù)期管理理念的快速發(fā)展,胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)死亡率已降至5%以下［1］,但由于其手術(shù)復(fù)雜,涉及臟器較多,重建步驟繁瑣,其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高居不下［2］,根據(jù)不同國家的數(shù)十個醫(yī)療中心報道,胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為30%～60%［2］。常見的胰十二指腸術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula,POPF)、胃排空延遲(delayed gastric emptying,DGE)、胰腺術(shù)后出血(postpancreatectomy hemorrhage,PPH)、術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications,PPC)［3-5］。其中胰瘺的發(fā)生率雖不及胃排空延遲及術(shù)后肺部并發(fā)癥,屬于相對少見的胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥,但其可引起住院時間和住院花費的大幅升高,還可進一步導(dǎo)致術(shù)后出血、腹腔內(nèi)膿腫等嚴重并發(fā)癥,甚至危及患者生命［6］。因此,在圍術(shù)期管理中,胰瘺的預(yù)防和治療都是高度優(yōu)先的。本研究認為,影響胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的影響因素包括外科吻合技術(shù)、主刀醫(yī)生的經(jīng)驗、治療團隊的圍術(shù)期管理能力及患者的一般情況和營養(yǎng)狀況。其中最重要,研究最深入的方向即為手術(shù)過程中的胰腸吻合方式,近年來對胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺防治的研究熱點包括胰胃吻合重建消化道(pancreaticogastrostomy)、胰管對空腸黏膜吻合(duct to mucosa orinvagin ation pancreaticojejunostomy)、纖維蛋白密封膠(fibrin glue sealants)及胰管支架(pancreatic duct stents)。有研究顯示,軟質(zhì)胰腺較硬質(zhì)胰腺更易發(fā)生術(shù)后胰瘺,而適合軟質(zhì)胰腺的改良套入式胰腸吻合在防治術(shù)后胰瘺方面有著明顯優(yōu)勢［7］。本文通過回顧性分析本院2009 年1 月～2019 年12 月行胰十二指腸切除術(shù)患者的相關(guān)病歷資料以評價并探究改良套入式胰腸吻合在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用的安全性與可靠性,并進一步評價改良套入式胰腸吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的臨床實際應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2009 年1 月～2019 年12 月于本院行胰十二指腸切除術(shù)的患者89 例,其中男57 例,女32 例；年齡29～81 歲,平均年齡(64.67±13.22)歲；全部病例均具備手術(shù)適應(yīng)證而無絕對禁忌證。將患者隨機分為改良組(45 例)及對照組(44 例)。

1.2 手術(shù)方法 對照組采用其他法胰腸吻合。改良組采用改良套入式胰腸吻合,具體如下。

1.2.1 常規(guī)步驟 ①多取右上腹經(jīng)腹直肌切口,偶有上腹部正中切口,逐層進腹。作Kocher 手法,游離至腫塊后進一步探查。沿腫塊周圍分離,游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端,將十二指腸第二、三段向前游離,胰腺頭部、鉤突部及腸系膜血管間可分離。在橫結(jié)腸上緣剪開大網(wǎng)膜,切開胃結(jié)腸韌帶,打開小網(wǎng)膜,顯露胰腺。②本研究采取的是動脈優(yōu)先解剖游離法。沿胰腺上緣分離出肝總動脈及肝固有動脈,分離出胃十二指腸動脈,結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈,直至肝左肝右動脈進入肝內(nèi),清除周圍的淋巴及脂肪組織,沿門脈前將膽管膽囊及周圍組織向下分離至胰腺上方,沿門靜脈前面向下分離直至與腸系膜上靜脈胰腺下緣會合。在腸系膜上靜脈的左側(cè)胰腺上、下緣“8”字縫合各1 針,用于止血及牽拉,在腸系膜上靜脈左側(cè)逐步電刀或超聲刀切斷胰腺,找到胰管開口,插入細導(dǎo)管縫合固定,斷面胰腺3-0 可吸收線連續(xù)縫合4～6 針止血并留作牽引,繼續(xù)向遠端胰腺游離至少3 cm 以利完全套入吻合。③沿門靜脈向下將其周圍組織徹底清除連同胃遠端和胰頭翻向右側(cè),結(jié)扎切斷胰頭及鉤突部的多支小靜脈,使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈分離。上提橫結(jié)腸,找出空腸上段,在Treitz 韌帶處切斷空腸,將胃遠端、胰頭、十二指腸、空腸上段標(biāo)本全部切除。

1.2.2 關(guān)鍵步驟 借鑒上海東方肝膽醫(yī)院姜小清教授的姜氏吻合,將胰頭切除后,充分游離殘留胰腺前端周圍約3 cm,置入合適的胰管支架管,可吸收線縫合胰腺斷端并固定胰管支架管,在結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)切開,將空腸上端上提,并以3-0 血管縫線做荷包,荷包內(nèi)切開空腸,在距離胰腸吻合口10 cm 即擬膽腸吻合處小腸打孔,將胰腺斷端套入空腸約3 cm,在胰腺上下緣做胰腺腸管懸吊縫合(背帶),固定后再收緊荷包線打結(jié),封住遠端腸管自小腸開口注水(測漏),有滲漏加縫。本研究將T 管置入胰腸膽腸吻合口之間以利于減少吻合口壓力,而不是放在肝內(nèi)膽管。以下完成膽腸及胃腸吻合。于胰腸膽腸吻合口遠端小腸內(nèi)置入減壓管引出體外。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)。

1.3.2 比較兩組患者術(shù)后胰瘺發(fā)生情況 胰瘺程度按照A、B、C 三級判定。2016 年國際胰腺外科研究組制定的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：A 級即生化瘺,可自行愈合；B 級及C 級胰瘺稱為有臨床意義的胰瘺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 改良組患者的手術(shù)時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者的術(shù)中失血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)個數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后胰瘺發(fā)生情況比較 改良組發(fā)生B 級胰瘺10 例(22.2%),C 級胰瘺4 例(8.9%),術(shù)后胰瘺發(fā)生率為31.1%；對照組發(fā)生B 級胰瘺18 例(40.9%),C 級胰瘺12 例(27.3%),術(shù)后胰瘺發(fā)生率為68.2%。改良組患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胰瘺發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

統(tǒng)計結(jié)果顯示,在本研究納入的改良套入式胰腸吻合患者組與其他法式胰腸吻合患者組兩組間,改良套入式胰腸吻合患者組的胰瘺發(fā)生率顯著低于其他法式胰腸吻合患者組(P＜0.05),從而大大縮短了住院時間,術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。消化道重建是胰十二指腸切除術(shù)中的重點和難點,患者術(shù)后能否順利康復(fù)就在于術(shù)中各吻合口是否吻合牢固,術(shù)后各吻合口是否發(fā)生對應(yīng)吻合口瘺。因為胰液的強腐蝕性消化性,在胰腸吻合口、膽腸吻合口、胃腸吻合口中是最容易出現(xiàn)吻合口瘺的吻合口,一旦出現(xiàn)吻合口瘺,胰瘺也是后果最嚴重的吻合口瘺,甚至可以導(dǎo)致患者的死亡［8,9］。本科目前采用的改良套入式胰腸吻合,借鑒姜小清教授套入法,遵循苗毅教授的良好的機械愈合向生物愈合理念,將胰腸連接后不存在滲漏間隙,本技術(shù)相對其他方法比較簡便,易操作,適于各種狀態(tài)的胰腺及胰管,斷面的“8”字縫合可以很好的止血及預(yù)防出血,套入后捆綁結(jié)扎張力要適中,不宜過分強調(diào)扎緊,達到機械連接目的,不影響腸壁血運不發(fā)生切割［10-12］。因為以上原因,改良套入式胰腸吻合患者組在胰腺和腸管之間不存在間隙,就沒有胰液漏出的機會。

綜上所述,改良套入式胰腸吻合作為一種創(chuàng)新的胰腸吻合方法,是安全、可靠的,并且適用于各種胰腺自身條件(直徑,質(zhì)地,胰管擴張與否),是值得進一步推廣、研究的。