楊 林,韓 真,何池義,周 爽,王 巍

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 消化內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

腸病相關T細胞淋巴瘤(enteropathy-associated T-cell lymphoma,EATL)是一種罕見且高侵襲性的腸道T細胞淋巴瘤,占惡性淋巴瘤的1%左右[1],中位生存期約7個月,5年生存率不到20%[2],具有高度侵襲性、高病死率、預后差等特點,主要影響小腸黏膜,臨床癥狀非特異,常表現(xiàn)為慢性腹瀉,盡管有明顯的組織學特征,但往往難以診斷[3]?，F(xiàn)報道1例以長期腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的患者,診療期間經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道多發(fā)潰瘍,活組織病理檢查最終確診為EATL。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者,男,66歲,因“反復腹瀉2年,消瘦4個月”入院?；颊邇赡昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉、稀軟便,平均2～3次/日,每日總量300～400 mL,伴腹脹不適,無腹痛,未予以重視。近4個月腹瀉癥狀加重,夜間癥狀明顯,為稀水樣便,3～4次/日,每日總量400～500 mL,自訴體質(zhì)量減輕約10 kg。查體:神清,精神一般,消瘦,心肺聽診均正常,未觸及腫大淋巴結,腹軟,無壓痛,腸鳴音6次/分鐘,身高176 cm;體質(zhì)量47 kg;BMI 15.17 kg/m2(正常值18.5～24.9 kg/m2)。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 血常規(guī)檢查示輕度貧血,血生化檢查示總蛋白43.6 g/L;白蛋白18.8 g/L。

1.2.2 影像學檢查 腹部CT平掃+增強未見明顯異常。骨髓穿刺未見明顯異常。PET-CT示全段結直腸管壁欠均勻增厚,FDG代謝呈結節(jié)狀、條狀增高。腸鏡示:結直腸炎。小腸碘水DR造影提示炎性病變-克羅恩病可能。小腸鏡檢查示十二指腸降部與水平部交界處可見環(huán)形潰瘍,伴有充血、水腫,周邊可見黏膜隆起增生伴狹窄(圖1)。

圖1 小腸鏡檢查(十二指腸降部與水平部交界處)

A.腫瘤呈浸潤生長,部分異型淋巴細胞累及上皮(HE×4);B.間質(zhì)及上皮內(nèi)異型淋巴細胞增生(HE×10);C.瘤細胞CD3陽性(×10);D.CD8部分陽性(×10);E.CD56陽性(×10);F.TIA-1陽性(×10)。

1.2.3 病理檢查 鏡下可見大腸黏膜上皮損失脫落,隱窩扭曲,上皮內(nèi)異型淋巴細胞極度增生浸潤至固有層,淋巴細胞較小,胞質(zhì)淡染,見少量嗜酸性粒細胞浸潤(圖2A、B)。

1.2.4 免疫組化結果 CD3、CD7、CD56、TIA-1陽性,CD8、GranzymeB部分陽性,CD20、EBER ISH陰性,CD4、CD5丟失,Ki-67高增殖指數(shù)(圖2C～E);結合病理和免疫組化考慮腸病相關T細胞淋巴瘤。

2 結果

根據(jù)臨床病程、影像學評估及病理檢查最終診斷為EATL,轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科進一步治療,予以“Gemox”方案化療,具體劑量為鹽酸吉西他濱1.4 g+奧沙利鉑140 mg,化療后患者出現(xiàn)骨髓抑制,伴有口腔真菌感染、肺部感染、肝功能不全、心功能不全、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥,最終治療無效死亡。

3 討論

3.1 流行病學及分型 EATL是一種非常罕見的來源于T細胞腸上皮內(nèi)淋巴細胞的腫瘤[4],分為Ⅰ型和Ⅱ型,兩者在發(fā)病人群、臨床表現(xiàn)、形態(tài)學及免疫表型等方面存在著較大的差異[5]。EATL Ⅰ型是一種與腹腔疾病高度相關的大細胞淋巴瘤,多發(fā)于西方國家,主要表現(xiàn)為吸收不良、體質(zhì)量減輕、乳糜瀉等相關癥狀,約占EATL的80%～90%,免疫表型上一般表現(xiàn)為CD8和CD56陰性[6]。EATL Ⅱ型由小到中型細胞組成,多發(fā)于亞裔或西班牙裔人種,臨床常表現(xiàn)為小腸梗阻或穿孔,多見于空腸和回腸,約占EATL的10%～20%,免疫表型上一般表現(xiàn)為CD3、CD8和CD56陽性[7]。2016年世界衛(wèi)生組織修訂版新定義中,將EATL Ⅱ型更名為單形性親上皮性腸道T細胞淋巴瘤(monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma,MEITL)[8]。

3.2 臨床特征 EATL是成熟T細胞淋巴瘤的一種罕見亞型,是屬于非霍奇金淋巴瘤當中的一個亞型,屬于結外的淋巴瘤病變,具有高度侵襲性,預后極差[9]。其最常見的受累部位是小腸,尤其是空腸和回腸,也可以累及胃、十二直腸及大腸等,患者主要表現(xiàn)為腸道占位、腸穿孔或炎癥性腸病的相關癥狀;內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為單個或多個腫塊、深潰瘍、淺潰瘍或相對正常的表現(xiàn);鏡下腫瘤細胞呈高度異質(zhì)性,大小形態(tài)相對單一,且多局限于潰瘍部位,伴有肉芽組織和炎癥細胞的浸潤[10]。

3.3 病例分析 本例患者中年男性,結合病史首先考慮胃腸道系統(tǒng)慢性疾病,同時AIDS、糖尿病以及其他部位惡性腫瘤等非腸道性疾病也會導致腹瀉、體質(zhì)量下降等情況,需要予以鑒別。該患者糞便常規(guī)、結核感染T細胞檢測及人類免疫缺陷病毒均未見明顯異常;行內(nèi)鏡檢查后最終病理及免疫組化提示EATL Ⅱ型,轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科行進一步治療。EATL極易被誤診的原因:①EATL最常見的受累部位是小腸,尤其是空腸和回腸,而本例中該患者最先發(fā)現(xiàn)的累及部位是結腸、直腸及十二指腸等不典型部位;②EATL的診斷主要依靠病理,其主要起源于黏膜下層,早期未侵犯黏膜層[11],因此即使多次活檢仍較難發(fā)現(xiàn)病變組織;③鏡檢時由于鏡下表現(xiàn)為淋巴細胞彌漫浸潤,且肉芽組織增生,可能會掩蓋少量的腫瘤細胞;④EATL是非常罕見的來源于T細胞的淋巴瘤,發(fā)病率極低,且臨床表現(xiàn)與癥狀特異性低,與克羅恩病、慢性結腸炎等腸道性疾病鑒別有一定的困難,因此在診斷時可能未曾考慮到血液系統(tǒng)疾病。

3.4 總結 據(jù)相關文獻報道,EATL是一種侵襲性淋巴瘤,惡性程度高,預后差[1]。腸病相關T細胞淋巴瘤可累及結腸、直腸等,而不僅限于空腸、回腸等常見部位,并且在反復腹瀉的患者診治過程中,常規(guī)治療無效且未能明確病因時,需要多部位獲取胃腸道病理標本,必要時行小腸鏡下活檢或手術探查獲取病理,同時應當考慮是否存在EATL的可能。