徐倩倩,汪玲玲,何池義

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 消化內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

消化道腫瘤是一種發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高的疾病,其中以食管癌、胃癌、腸癌最常見。近年來,內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)在該類疾病早期治療中的應(yīng)用得到重視及推廣。ESD能將消化道較大的黏膜病灶進(jìn)行完整切除,具有微創(chuàng)性特點(diǎn),能達(dá)到根治目的,且病變部位的復(fù)發(fā)率較低[1-2]。但與外科手術(shù)治療相比,ESD術(shù)后易發(fā)生出血和穿孔,有文獻(xiàn)報(bào)道ESD術(shù)后遲發(fā)型出血發(fā)生率為1.8%～15.6%,術(shù)中穿孔發(fā)生率為1.2%～8.2%[3]。若術(shù)后沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血先兆并采取措施,會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生低血容量性休克甚至危及其生命。預(yù)警管理是根據(jù)患者存在的風(fēng)險(xiǎn)因素做出預(yù)斷,使患者更好地配合疾病治療,提高護(hù)理效果,是一種超前的預(yù)防護(hù)理[4]。采取相應(yīng)的干預(yù)措施對(duì)預(yù)防和發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血并及時(shí)處理意義重大。本研究對(duì)ESD患者實(shí)施預(yù)警管理,在及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血、降低患者再入院率及患者的圍術(shù)期焦慮程度方面取得較滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。選取2021年1～10月在弋磯山醫(yī)院接受ESD的100例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合消化道早癌或癌前病變的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),需接受ESD的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肺、神經(jīng)及血液系統(tǒng)疾病不能進(jìn)行手術(shù)的患者?；颊呔炇鹬橥鈺?隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。對(duì)照組胃食管病變27例,結(jié)直腸病變23例,男30例,女20例,年齡19～75(55.14±12.24)歲;觀察組胃食管病變30例,結(jié)直腸病變20例,男31例,女19例,年齡32～83(58.22±11.46)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以預(yù)警管理。

1.2.1 小組培訓(xùn)和患者評(píng)估 成立ESD管理小組,核心成員包括床位醫(yī)生,責(zé)任護(hù)士。成員培訓(xùn):掌握ESD的相關(guān)知識(shí),明確預(yù)警管理流程?；颊咿k理入院時(shí),由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者情況并記錄在電子病歷上。病灶因素(病變大小、部位、深度、病理類型)和操作因素(整塊切除情況、手術(shù)時(shí)間等)由手術(shù)醫(yī)生記錄在電子病歷上。觀察組50例患者中,低風(fēng)險(xiǎn)33例,中風(fēng)險(xiǎn)16例,高風(fēng)險(xiǎn)1例。對(duì)評(píng)估為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)患者給予不同藥物預(yù)防出血,中高風(fēng)險(xiǎn)患者在病歷上進(jìn)行標(biāo)識(shí),管理小組成員均應(yīng)知曉。

1.2.2 術(shù)前預(yù)警管理 心理護(hù)理:將心理護(hù)理執(zhí)行到整個(gè)診療過程。入院后,評(píng)估患者焦慮程度,根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)。為患者宣傳內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn),介紹成功案例,指導(dǎo)慢病患者術(shù)前用藥。健康教育:詳細(xì)介紹ESD相關(guān)知識(shí),根據(jù)患者個(gè)體差異制定專屬健康教育處方。完善術(shù)前準(zhǔn)備:協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備,詳細(xì)記錄患者基本情況。術(shù)前為腸道ESD患者發(fā)腸道準(zhǔn)備宣教單,詳細(xì)介紹瀉藥服用時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)。

1.2.3 術(shù)后預(yù)警管理 一般護(hù)理:予患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理。健康宣教:根據(jù)手術(shù)部位選擇合適的術(shù)后體位。術(shù)后24～72 h可輔助床邊活動(dòng),以臥床休息為主,避免劇烈咳嗽。禁食禁飲72 h,無出血情況后可進(jìn)食流食。胃腸減壓護(hù)理:管道雙重固定,記錄刻度便于觀察管道有無脫出。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:術(shù)后密切觀察患者各項(xiàng)生命體征的變化,查看有無出血先兆,若患者出現(xiàn)以上出血情況需及時(shí)告知醫(yī)生并配合搶救,必要時(shí)實(shí)施內(nèi)鏡下止血治療或外科手術(shù)治療。

1.2.4 延續(xù)預(yù)警管理 為患者出院后提供健康處方,持續(xù)回訪,避免遲發(fā)性出血的發(fā)生。具體內(nèi)容包括①運(yùn)動(dòng)休息:術(shù)后15 d內(nèi)應(yīng)輕緩適度活動(dòng),避免各種體力勞動(dòng)。②飲食指導(dǎo):術(shù)后1周可進(jìn)低脂半流飲食,術(shù)后1個(gè)月可進(jìn)食含粗纖維少的飲食,忌生冷油膩刺激食物,細(xì)嚼慢咽,飲食有節(jié),再逐漸過渡到普通飲食。③保持大便通暢,避免增加腹壓的動(dòng)作。④遵醫(yī)囑用藥,定期復(fù)查。⑤出院回訪:出院后第3、7、14、28天電話回訪,包括飲食活動(dòng)、用藥、腹痛、大便情況。根據(jù)患者情況,給予具體指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后出血情況 術(shù)后出血判定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后24 h～30 d內(nèi)出現(xiàn)消化道出血癥狀且血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積呈下降趨勢(shì),為發(fā)生術(shù)后出血。患者術(shù)后無出血癥狀,大便正常,為未發(fā)生術(shù)后出血。

1.3.2 患者焦慮情況評(píng)價(jià) 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[5]。該量表由Hamilton于1959年編制,包括14個(gè)項(xiàng)目?！禖CMD-3中國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》將其列為焦慮癥的重要診斷工具,臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據(jù)。采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法,0分為無癥狀;1分為輕;2分為中等;3分為重;4分為極重?？偡衷礁?焦慮程度越嚴(yán)重,HAMA 14項(xiàng)版本分界值為14分。在患者入院第2天及出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士在病區(qū)內(nèi)對(duì)100例患者發(fā)放量表進(jìn)行評(píng)分,共發(fā)放量表100份,回收100份。

1.3.3 術(shù)后患者再入院率 對(duì)觀察組患者出院第3、7、14、28天進(jìn)行回訪,對(duì)照組患者出院第14 d進(jìn)行電話回訪,包括飲食活動(dòng)、排便及用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后出血及再入院情況比較 觀察組術(shù)后出血率和再入院率均低于對(duì)照組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)后出血及再入院情況比較(n=50)

2.2 兩組患者圍術(shù)期焦慮評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前(入院第2天)HAMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后(出院當(dāng)天)HAMA評(píng)分均較術(shù)前(入院第2天)降低(P<0.05),且觀察組下降幅度高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期HAMA評(píng)分比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組的滿意率(96.00%)高于對(duì)照組(76.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n=50,n(%)]

3 討論

ESD的廣泛應(yīng)用使我國(guó)胃腸癌的復(fù)發(fā)率得到了控制,但其操作難度大,耗時(shí)較長(zhǎng),可能導(dǎo)致出血和穿孔等并發(fā)癥[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn):病灶部位位于胃竇、有基礎(chǔ)疾病、病灶>2 cm、合并潰瘍和遲發(fā)性出血相關(guān)[8]。病變直徑越大術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)性越大,當(dāng)病變直徑≥ 10 mm后出血風(fēng)險(xiǎn)增加,與徐佳昕等[9]研究結(jié)果一致。出血給患者帶來巨大的危害,患者會(huì)因?yàn)樾g(shù)后出血或者出院后遲發(fā)性出血需要再次入院治療,對(duì)于出血量大且速度快的患者,易發(fā)生低血容量性休克甚至?xí)＜吧?出血再次入院治療加重患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究將預(yù)警管理護(hù)理應(yīng)用在ESD患者中,觀察組預(yù)警管理評(píng)分中高風(fēng)險(xiǎn)共有17人,均未發(fā)生術(shù)后出血,術(shù)后出血發(fā)生率及患者的再入院率雖然兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組術(shù)后出血和再入院患者都明顯減少,且患者術(shù)后焦慮得到了改善(P<0.05),護(hù)理滿意度較對(duì)照組更高(P<0.05)。

本研究100例行ESD患者中,發(fā)生出血的5例,均為對(duì)照組患者,觀察組無出血病例。對(duì)照組術(shù)后出血的5例患者中3例為出院后過早地投入工作和運(yùn)動(dòng),出現(xiàn)了反復(fù)血便,屬出院后遲發(fā)性出血。這5例出血患者均依從性差,對(duì)我們采取的護(hù)理措施及相關(guān)宣教執(zhí)行力度不夠,認(rèn)為ESD為微創(chuàng)手術(shù),無肉眼可見傷口,無需過度關(guān)注,可以早期正常工作及生活,沒有考慮到自身的病變情況及個(gè)體差異。

對(duì)照組5例術(shù)后出血患者均再次入院,入院后均給予藥物止血治療及部分患者內(nèi)鏡下的電凝止血,鈦夾止血治療后,患者均安全出院。針對(duì)ESD進(jìn)行預(yù)警管理,早期干預(yù),在做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)同時(shí),加強(qiáng)術(shù)前宣教和術(shù)后觀察,出院發(fā)放健康教育處方、視頻宣教等,增加術(shù)后回訪次數(shù),對(duì)出血高風(fēng)險(xiǎn)患者重點(diǎn)觀察回訪,從而及早發(fā)現(xiàn)患者出血并及時(shí)住院進(jìn)行止血處理。

綜上所述,對(duì)接受ESD治療的患者實(shí)施預(yù)警管理可早期發(fā)現(xiàn)出血并及時(shí)糾正出血,同時(shí)降低術(shù)后出血的發(fā)生率、降低ESD術(shù)后出血對(duì)患者的危害程度和患者的再入院率,有效減輕患者的焦慮程度,提高圍術(shù)期護(hù)理滿意度,降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件,讓患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)更加信賴,從而提高醫(yī)院消化內(nèi)科護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[10],具有較好的臨床意義,值得推廣應(yīng)用。