陳蘭芳,何 倩,盛 君
(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科,安徽 蕪湖 241001)
皮肌炎是一種自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)存在很大的個體差異,除肌肉受累外,很多其他器官也會受累,但通常不累及腎臟,皮肌炎累及腎臟的常見原因是橫紋肌溶解。但腎臟病變是ANCA相關(guān)性血管炎(ANCA-associated vasculitis,AAV)常見的臨床表現(xiàn),也是影響患者預(yù)后的重要因素,很多患者因腎功能急性進展而需要長期血液透析治療。皮肌炎重疊AAV的病例非常罕見,既往僅有3例皮肌炎重疊AAV的病例報道,本研究報道1例皮肌炎與AAV重疊的患者,經(jīng)過大劑量激素沖擊及環(huán)磷酰胺治療后癥狀緩解,腎功能恢復(fù)正常。
患者,女,47歲,入我院前50余天無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏,就診于當?shù)蒯t(yī)院,血壓240/120 mmHg,血紅蛋白95 g/L,肌酐191 μmol/L,該院予以控制血壓、至靈膠囊等治療好轉(zhuǎn)后出院,就診前1個月又出現(xiàn)四肢近端肌肉疼痛、下蹲起床困難、飲水嗆咳、生活不能自理,外院就診血紅蛋白78 g/L,白蛋白25.7 g/L,肌酐189 μmol/L,肌鈣蛋白0.16 ng/mL,類風(fēng)濕因子9.5 IU/mL,C反應(yīng)蛋白22.8 mg/L,就診我院急診內(nèi)科,住院期間出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動于37.5~38.0℃,血沉92.4 mm/h,C反應(yīng)蛋白16.9 mg/L,多腫瘤標記物未見異常,抗環(huán)狀瓜氨酸肽抗體正常,肌酐209.9 μmol/L,補體C30.63 g/L,補體C40.12 g/L,血紅蛋白72 g/L,白蛋白19.3 g/L,抗核抗體陽性,滴度1∶320,抗SSA抗體陽性,肌酸激酶1 334 U/L,乳酸脫氫酶531 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶109 U/L。心臟彩超檢查提示升主動脈擴張,左房增大。胸部CT提示兩肺下葉炎癥,雙側(cè)胸腔積液,左側(cè)明顯,請我科會診考慮皮肌炎轉(zhuǎn)入我科。查體:眼周皮膚可見紅色皮疹,雙肘關(guān)節(jié)伸面,雙手近端指間關(guān)節(jié)伸面暗紅色斑疹(見圖1),雙手皮膚粗糙,開裂,以手指側(cè)面明顯,雙下肺呼吸音略低,未聞及明顯干濕性啰音。四肢近端肌力Ⅳ級,遠端肌力正常,不能下蹲,起床困難,雙下肢輕度凹陷性浮腫。入院后檢查:尿12 h艾迪氏計數(shù)示白細胞0.90×106/12 h,紅細胞4.00×106/12 h,管型0.00×103/12 h;尿常規(guī)示紅細胞計數(shù)430.70個/μL、潛血+++、尿蛋白+;血常規(guī):白細胞10.7×109/L、紅細胞2.87×1012/L、血紅蛋白76 g/L、血小板191×109/L;電解質(zhì)正常,鐵蛋白>2 000.00 ng/mL;24 h尿蛋白0.78 g/24 h;抗人球蛋白試驗陰性,酸溶血試驗陰性,蔗糖溶血試驗陰性;抗雙鏈DNA抗體2.40 IU/mL;肌炎抗體譜示抗PL-7抗體IgG(+++),抗RO-52抗體IgG(+++),ANCA(間接免疫熒光)示p-ANCA(++),c-ANCA(-);ANCA(免疫印跡法):抗MPO抗體IgG(+++);抗PR3抗體IgG(-),抗腎小球基底膜抗體陰性。大腿肌肉MRI示雙側(cè)大腿及臀部肌肉、肌筋膜及皮下脂肪組織異常改變,考慮炎性肌病可能。左側(cè)上下肢肌電圖示肌源性改變。全身PET-CT示:①全身多處肌肉FDG代謝彌漫性輕度增高,考慮炎性改變;全身皮下滲出水腫;②右肺中葉及兩肺下葉間質(zhì)性炎癥;兩肺下葉輕度膨脹不全;縱隔及兩肺門多發(fā)炎性增生性淋巴結(jié);雙側(cè)胸膜及心包增厚,雙側(cè)胸腔積液、心包積液。骨髓細胞學(xué)檢查未見明顯異常。診斷為皮肌炎重疊AAV,予以靜滴甲強龍60 mg/d,肌痛改善不明顯,故予以靜滴甲強龍200 mg/d,共治療7 d,并聯(lián)合丙種球蛋白20 g/d,共3 d,后恢復(fù)為甲強龍60 mg/d,治療7 d,患者肌痛緩解,四肢肌力、吞咽、飲水恢復(fù)正常,肌酐下降至正常,但復(fù)查血沉、肌酸激酶、乳酸脫氫酶及鐵蛋白較前有上升,貧血加重(血沉83.0 mm/h;肌酸激酶1 988 U/L、乳酸脫氫酶824 U/L;血紅蛋白62 g/L、血小板194×109/L;尿常規(guī)示紅細胞計數(shù)2 721.50 個/μL、白細胞+、潛血+++、尿蛋白++),予以靜滴甲強龍500 mg/d,再次治療3 d,聯(lián)合靜滴環(huán)磷酰胺1.0 g/次,共2次,患者皮疹消退,復(fù)查肌酸激酶下降至312 U/L,貧血改善(血紅蛋白95 g/L),血尿改善,復(fù)查雙側(cè)胸腔積液,心包積液吸收,予以出院。出院后,患者在我科門診隨訪,并繼續(xù)予以靜滴環(huán)磷酰胺1.0 g,每月1次,治療6個月后停用環(huán)磷酰胺,改為口服嗎替麥考酚酯0.5 g,每日2次,潑尼松逐漸減量至每日10 mg維持,病情一直控制穩(wěn)定。但患者在1年后再次出現(xiàn)尿潛血+++,尿紅細胞+++,就診于外院,行腎穿刺活檢,病理報告提示細胞新月體形成并纖維素壞死,免疫熒光陰性,電鏡未見電子致密物沉積,符合AAV腎損傷(Ⅲ型新月體性腎小球腎炎)(見圖2),并再次予以靜滴環(huán)磷酰胺0.4 g,每2周1次,共6次,同時繼續(xù)予以嗎替麥考酚酯0.5 g,每日2次,潑尼松加量至每日40 mg,后逐漸減量至每日10 mg,經(jīng)以上治療后患者尿紅細胞轉(zhuǎn)為陰性,尿潛血-~+,隨訪至2022年5月23日均病情穩(wěn)定。
A.掌指關(guān)節(jié)伸面、近端指間關(guān)節(jié),伸面暗紅色皮疹,略突出皮面;B.右肘關(guān)節(jié)伸面暗紅色皮疹,略突出皮面,伴有脫屑。
A.HE×200,可見細胞新月體形成伴纖維素樣壞死;B.PASM×400,未見明確釘突樣結(jié)構(gòu)及“睫毛樣”結(jié)構(gòu),未見明顯雙軌征。
皮肌炎屬于炎性肌病的范疇,是一種主要累及肌肉、皮膚、肺、心臟及胃腸道系統(tǒng)的自身免疫性疾病,但腎臟受累非常少見[1],皮肌炎腎臟病變主要包括急性腎損傷和慢性腎小球腎炎兩種類型,前者發(fā)生于急性期,主要是由于橫紋肌溶解后肌紅蛋白尿?qū)δI小管的毒性作用引起腎損害,臨床上肌酸激酶顯著升高,往往超過10 000 U/L,出現(xiàn)明顯血尿、管型尿、高鉀血癥、酸中毒甚至急性腎衰竭等表現(xiàn);后者少見,主要見于病例報道,可以出現(xiàn)各種病理類型,以膜性腎病常見,臨床上以尿蛋白、尿紅細胞為主,發(fā)病緩慢[2-3]。該患者肌酸激酶升高,但最高不超過2 000 U/L,也無酸中毒、高鉀血癥的表現(xiàn),臨床上無橫紋肌溶解的證據(jù),但患者腎臟病變進展快,也與慢性腎小球腎炎不相符,因此不考慮皮肌炎所致腎損害。AAV主要包括肉芽腫性多血管炎,顯微鏡下多血管炎及嗜酸性肉芽腫血管炎[4],AAV常常出現(xiàn)腎臟受累,病理表現(xiàn)為少免疫復(fù)合物性腎小球腎炎,腎臟病變是影響AAV患者預(yù)后的重要因素,患者就診時腎功能水平與其是否出現(xiàn)終末期腎病及生存期密切相關(guān)[5]。該患者除了有典型皮肌炎表現(xiàn)外,存在明顯的血尿、肌酐升高、貧血、P-ANCA和MPO-ANCA陽性,按照2017年EULAR/ACR炎性肌病分類標準標準[6]和2022年ACR/EULAR顯微鏡下多血管炎分類標準[7],該患者皮肌炎和AAV均診斷明確,所以診斷皮肌炎重疊AAV。
與多發(fā)性肌炎相比,皮肌炎出現(xiàn)非ANCA相關(guān)性的血管炎表現(xiàn)更為常見,與成人DM相比,青少年皮肌炎患者出現(xiàn)非ANCA相關(guān)性血管炎的概率更高,且抗PL7抗體與壞死性血管炎有關(guān),但皮肌炎重疊AAV的病例罕見[8]。2011年,Kawai等首次報道了1例60歲的男性患者,在診斷無肌病皮肌炎10年后出現(xiàn)快速進展的腎小球腎炎,并MPO-ANCA陽性,但治療效果不佳[9]。2014年,Yuste等報道了1例47歲的中年女性,在診斷皮肌炎同時檢查MPO-ANCA陽性,尿常規(guī)提示有潛血和蛋白,并在治療后1個月出現(xiàn)腎功能進行性惡化,以往有研究發(fā)現(xiàn)CD8陽性T淋巴細缺陷在皮肌炎和AAV發(fā)病中起到一定作用,而在Gotrron疹中發(fā)現(xiàn)大量MPO陽性的中性粒細胞浸潤,因此筆者推測皮肌炎和AAV重疊與此有關(guān),但具體發(fā)病機制目前尚不清楚,需要進一步研究[10]。2017年,Bauer等也報道了1例62歲的老年女性,在診斷皮肌炎7個月時檢查P-ANCA和MPO-ANCA陽性,尿常規(guī)提示蛋白++,潛血+++,腎功能異常,行腎穿刺活檢提示為少免疫復(fù)合物性腎小球腎炎,予以大劑量激素及環(huán)磷酰胺治療后病情緩解[11]。到目前為止,本例為第4例報道皮肌炎重疊AAV的病例,皮肌炎和AAV同時出現(xiàn),大劑量激素和環(huán)磷酰胺治療后病情好轉(zhuǎn),與以上3例患者相比本例無顯著差異。另外Dein等報道了1例44歲女性皮肌炎患者,在病情穩(wěn)定期出現(xiàn)急性腎功能不全,并抗腎小球基底膜抗體和MPO-ANCA陽性,病理提示為新月體性腎小球腎炎伴有線性熒光,且最終需要血液透析治療[12],Panda等報道了1例青少年皮肌炎合并AAV[13]。除了個案報道外,并無其他研究報道,有待后續(xù)更多的報道和研究。我們在以后的工作中遇到皮肌炎患者出現(xiàn)腎臟受累時要注意檢查ANCA,警惕皮肌炎重疊AAV,以便及時予以積極治療,避免腎功能惡化。