李君卓,張瑞昕,楊 雯,李 欣,劉光維

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,重慶 400016)

營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一,與患者預(yù)后不良和病死率增高密切相關(guān)[1]。重癥腦卒中患者常伴有意識(shí)障礙、胃輕癱等,導(dǎo)致患者攝入不足和吸收不良的風(fēng)險(xiǎn)增加,使得患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[2]。早期識(shí)別患者營(yíng)養(yǎng)不良,并制定營(yíng)養(yǎng)支持方案至關(guān)重要。營(yíng)養(yǎng)控制狀態(tài)評(píng)分(Controlling Nutritional Status,CONUT)、那不勒斯預(yù)后評(píng)分(Naples Prognostic Score,NPS)及預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(Prognostic Nutritional Index,PNI)可以根據(jù)血液參數(shù)快速計(jì)算,簡(jiǎn)單、客觀,已成功應(yīng)用于心血管疾病患者和缺血性卒中患者[3-4],但這三種工具用于重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的研究鮮有報(bào)道。本研究擬通過(guò)比較CONUT、NPS、PNI在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用效果,為重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1～12月入住重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的166例重癥腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分≥16分[5];③首次入住NICU。排除標(biāo)準(zhǔn):①心、腎、肝等臟器衰竭;②嚴(yán)重代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病;③入院前4周內(nèi)有感染癥狀;④基線資料不全。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 ①一般資料:年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史;②疾病相關(guān)資料:腦卒中類型、NIHSS評(píng)分、查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI);③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具 CONUT:包括白蛋白、總膽固醇、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),總分0～12分,0～1分為營(yíng)養(yǎng)正常,2～4分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良,5～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良,9～12分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。NPS:包括白蛋白、總膽固醇、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值,總分0～4分,NPS<1分為營(yíng)養(yǎng)正常,1～2分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良,3～4分為中重度營(yíng)養(yǎng)不良。PNI:PNI=白蛋白(g/L)+5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L),PNI≥45分為營(yíng)養(yǎng)正常,<45分為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) BMI<18.5 kg/m2或白蛋白<35 g/L,認(rèn)為患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.4 住院結(jié)果 住院結(jié)果從電子病歷中獲得,以住院期間死亡為觀察終點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本研究共納入重癥腦卒中患者166例,男性84例,女性82例;中位年齡71.00(60.00,81.00)歲;缺血性卒中127例(76.51%),出血性卒中39例(23.49%);52例(31.33%)患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良;34例(20.48%)患者在住院期間死亡。營(yíng)養(yǎng)不良組患者總蛋白、血紅蛋白、總膽固醇水平低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良組(P<0.001),CONUT、NPS、CCI得分高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良組,PNI得分低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良組(P<0.001),冠心病患病率和院內(nèi)病死率高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良組(P<0.05),見表1。

表1 重癥腦卒中患者一般資料

2.2 三種評(píng)估工具ROC曲線分析、最佳臨界值及評(píng)估效果 CONUT、NPS及PNI評(píng)估重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的AUC依次為0.880、0.717和0.898。達(dá)最佳臨界值時(shí)分別檢出營(yíng)養(yǎng)不良患者48例(28.92%)、69例(41.57%)和52例(31.33%),三種評(píng)估工具最佳值對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度等見表2、圖1。采用TOPSIS[6]對(duì)三種評(píng)估工具的AUC、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和Kappa值進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。CONUT、NPS和PNI的正負(fù)理想方案的距離比值[與負(fù)理想方案距離/(與負(fù)理想方案距離+與正理想方案距離)]分別為0.693、0.000和1.000。距離比值越大,表示越遠(yuǎn)離負(fù)理想方案,越接近正理想方案,即PNI最優(yōu),CONUT次之,NPS最差。

圖1 三種評(píng)估工具對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估的ROC曲線

表2 三種評(píng)估工具最佳臨界值及相關(guān)指標(biāo)

2.3 重癥腦卒中患者院內(nèi)死亡的單因素分析 存活組和死亡組患者在合并COPD、CCI、是否患有營(yíng)養(yǎng)不良、CONUT、NPS、PNI評(píng)分方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 重癥腦卒中患者院內(nèi)死亡的單因素分析

2.4 重癥腦卒中患者院內(nèi)死亡的多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果P<0.1的7個(gè)變量納入多因素Logistic回歸模型(向前法)。結(jié)果顯示,PNI≤40.25分、高CCI和高總蛋白是重癥腦卒中患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表4。

表4 重癥腦卒中患者院內(nèi)死亡的多因素分析

3 討論

適宜的評(píng)估方法可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,目前常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具如主觀全面評(píng)定量表在該類患者中應(yīng)用較為局限,而醫(yī)護(hù)人員在使用CONUT、NPS及PNI時(shí),只需要查詢臨床常規(guī)血液檢查結(jié)果便能快速評(píng)估。本研究顯示,營(yíng)養(yǎng)不良組與無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良組患者在CONUT、NPS、PNI之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示三種評(píng)估工具在重癥腦卒中患者中具有良好的營(yíng)養(yǎng)不良識(shí)別能力。

本研究結(jié)果顯示,PNI的AUC值、靈敏度和特異度均高于CONUT、NPS,表明其對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的分辨、檢出和鑒別能力較強(qiáng)。采用TOPSIS法對(duì)三種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),優(yōu)劣排序PNI最優(yōu),CONUT次之,NPS最差。PNI包含白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),CONUT所涉及的評(píng)估內(nèi)容還包括總膽固醇。白蛋白能反映機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)存情況,是臨床最常用的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)之一[7]。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)既能反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,也能反映免疫功能,是營(yíng)養(yǎng)不良引起免疫功能下降的指標(biāo)[8]?？偰懝檀家话阌糜跔I(yíng)養(yǎng)狀況的粗略篩查,其在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的靈敏度和特異度較差[7],這可能是CONUT準(zhǔn)確性低于PNI的原因。而NPS除白蛋白和總膽固醇外還納入中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值這兩個(gè)常見的炎癥指數(shù)指標(biāo)[9],重癥腦卒中患者疾病負(fù)擔(dān)重,機(jī)體常處于炎癥狀態(tài),可能導(dǎo)致部分未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良但合并炎癥的患者評(píng)分偏高,因此,NPS的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果可能具有不準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果表明,三種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中只有PNI是重癥腦卒中患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,這與Yuan等[10]研究結(jié)果相似。PNI中的白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低表明患者免疫營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低下。白蛋白有抗氧化、抗炎等生理效應(yīng),其水平下降與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[11]。淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫應(yīng)答的重要組成部分,在誘導(dǎo)神經(jīng)保護(hù)中具有調(diào)節(jié)作用,低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與腦卒中患者不良結(jié)局有關(guān)[12]。研究表明,PNI與惡性腫瘤和心血管疾病患者不良預(yù)后相關(guān)[4]。本研究中,PNI與重癥腦卒中患者院內(nèi)死亡有關(guān),提示醫(yī)護(hù)人員需重視該類患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述,PNI、CONUT和NPS對(duì)重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生均有一定的識(shí)別能力。采用TOPSIS法綜合評(píng)價(jià),優(yōu)劣排序PNI最優(yōu),且PNI可預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的發(fā)生,更推薦應(yīng)用PNI對(duì)重癥腦卒中患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。