丁 靜,劉表虎,紀文艷,陶善強,練菲菲,楊 優(yōu),韋 俊

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學科;2.胸心外科,安徽 蕪湖 241001)

二尖瓣脫垂(mitral valve prolapse,MVP)是較常見的瓣膜疾病,二尖瓣修復術(shù)(mitral valve repair,MVR)是MVP的首選治療方法[1],能糾正血流動力學、降低左心室容量負荷,導致左心室逆向重構(gòu)[2]。目前對于術(shù)后左心室結(jié)構(gòu)與功能變化的評價多依賴二維超聲參數(shù),主觀性較強,精細化不足。實時三維超聲心動圖(real-time three-dimensional echocardiography,RT-3DE)聯(lián)合二維斑點追蹤成像(two-dimensional speckle-tracking imaging,2D-STI)可以準確評估患者術(shù)后心室容積及心肌力學改變,能夠按照心臟重構(gòu)情況對患者精細化分組,并且能依靠患者術(shù)前存在的差異,對MVR術(shù)后左心室結(jié)構(gòu)與功能變化做出定量評估,從而為臨床手術(shù)效果及預后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月～2021年9月在弋磯山醫(yī)院就診的MVP患者63例及健康對照組33例。MVP患者納入標準:①術(shù)前確診為MVP者;②首次且在我院行MVR。病例組術(shù)后6個月復查,按照術(shù)后左心室收縮末期容積是否較前減小15%[3],分為左心室逆向重構(gòu)組33例和非逆向重構(gòu)組30例。對照組納入標準:與MVP患者年齡及性別相匹配并且無明顯MVP及反流者。排除標準:①風濕性心臟病、原發(fā)性心肌病、心房顫動等導致的二尖瓣反流;②左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)<50%;③圖像質(zhì)量不佳及無法完成隨訪者。所有入組患者均為術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后6個月隨訪。本研究經(jīng)院倫理委員會通過,患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 飛利浦EPIQ7 C彩色多普勒超聲診斷儀,配有S5-1、X5-1探頭及QLAB10.5定量分析軟件。受試者置于左側(cè)臥位,常規(guī)連接ECG,待竇性心律且圖像穩(wěn)定時檢查。于常規(guī)二維超聲心動圖檢查測得左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、二尖瓣反流面積(mitral regurgitation area,MRs)。取心尖四腔、三腔、兩腔及二尖瓣瓣膜、乳頭肌、心尖切面,以連續(xù)3個心動周期的動態(tài)圖存儲。標準四腔心切面啟動“HM”模式收集左心室三維圖像。

1.3 圖像分析 選取心尖四腔、三腔、兩腔及二尖瓣瓣膜、乳頭肌、心尖切面的動態(tài)圖像,選擇aCMQ插件,以軟件自動分析出左心室17節(jié)段收縮期峰值應(yīng)變,得到左心室整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain of left ventricle,LVGLS)及整體圓周應(yīng)變(global circumferential strain of left ventricle,LVGCS)。選取左心室三維動態(tài)圖像,選擇3DQA插件分析,軟件自動分析出LVEF,手動描繪左心室心內(nèi)膜邊界,測得左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volme,LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume,LVESV)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 3組研究對象年齡、性別、BSA、高血壓病、冠心病、2型糖尿病(T2DM)、HR差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 一般臨床資料比較

2.2 常規(guī)超聲參數(shù)比較 逆向重構(gòu)組、非逆向重構(gòu)組術(shù)前LVESD、LVEDD、MRs均較對照組增大(P<0.05),見表2。逆向重構(gòu)組及非逆向重構(gòu)組術(shù)后LVESD、LVEDD、MRs均較術(shù)前縮小(P<0.05),而逆向重構(gòu)組與非逆向重構(gòu)組術(shù)后LVESD、LVEDD、MRs變化幅度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表2 3組術(shù)前LVESD、LVEDD、MRs比較

2.3 三維及應(yīng)變超聲參數(shù)分析比較 逆向重構(gòu)組、非逆向重構(gòu)組術(shù)前LVGLS、LVGCS、LVEF較對照組減小(P<0.05),LVEDV、LVESV較對照組增大(P<0.05),見表4。逆向重構(gòu)組及非逆向重構(gòu)組術(shù)后LVGLS、LVGCS較術(shù)前增大(P<0.05),LVEDV、LVESV、LVEF較術(shù)前縮小(P<0.05),逆向重構(gòu)組術(shù)后LVGCS、LVEDV、LVESV變化幅度優(yōu)于非逆向重構(gòu)組(P<0.05),見表5、圖1。

A～B分別為病例組術(shù)前術(shù)后LVEF值;C～D分別為病例組術(shù)前術(shù)后牛眼圖。

表4 3組術(shù)前LVGLS、LVGCS、LVEDV、LVESV、LVEF比較

表5 逆向重構(gòu)組及非逆向重構(gòu)組術(shù)后與術(shù)前LVGLS、LVGCS、LVEDV、LVESV、LVEF指標比較

3 討論

MVR是目前臨床治療由MVP引起二尖瓣反流的首選方法[4]。研究表明,有效的MVR可降低左心室容量負荷,導致左心室逆向重構(gòu)[5-6]。目前多依賴二維超聲心動圖對術(shù)后進行評估,難以體現(xiàn)逆向重構(gòu)組與非逆向重構(gòu)組之間左心室結(jié)構(gòu)及功能上的差異,這可能會影響對不同心臟恢復功能的患者術(shù)后左心室逆向重構(gòu)的準確評估。本研究采用RT-3DE聯(lián)合2D-STI對MVR術(shù)后患者左心室變化情況進行定量評價,為臨床手術(shù)提供精準的術(shù)后療效評估。

RT-3DE是通過立體觀察心臟的結(jié)構(gòu)、功能來量化心臟容積的成像模式[7]。研究表明,MVR術(shù)后由于左心室后負荷的急性增加和前負荷的降低,LVEDV的下降是降低后負荷增加的有利影響[8],常規(guī)二維超聲檢查LVESD、LVEDD及MRs兩組間術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學意義,無法直觀、精確顯示左心室容積的變化,難以區(qū)分術(shù)后兩組間的差異。故本研究納入三維容積參數(shù)LVEDV、LVESV指數(shù)來進行左心室功能的預測。結(jié)果表明MVR術(shù)后逆向重構(gòu)組、非逆向重構(gòu)組較術(shù)前LVEDV、LVESV縮小,差異有統(tǒng)計學意義;逆向重構(gòu)組LVEDV、LVESV較非逆向重構(gòu)組術(shù)后改善更明顯,差異有統(tǒng)計學意義。這說明在MVR術(shù)后6個月內(nèi),左心室容積較術(shù)前減少,但由于左心室逆向重構(gòu)組LVEDV、LVESV減少得更明顯,導致后負荷降低得更顯著,左心室功能得到明顯的改善。此外,研究認為[9]術(shù)前由于容量負荷增大,左心室將出現(xiàn)偽高估EF,術(shù)后由于反流的改善、負荷的降低,LVEF在6個月仍較術(shù)前降低,與我們的研究結(jié)果一致。盡管術(shù)后左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn),但LVEF較術(shù)前降低。

2D-STI是不依賴角度及旋轉(zhuǎn)的一種新的評價心肌功能的方法,是對RT-3DE的補充,可以在解剖改變之前用于評價心臟功能早期變化[10]。研究認為LVGLS可作為MVR術(shù)后預后的評價指標[11]。本研究中與對照組相比,逆向重構(gòu)組、非逆向重構(gòu)組術(shù)前LVGLS、LVGCS明顯縮小;逆向重構(gòu)組比非逆向重構(gòu)組術(shù)前LVGLS、LVGCS增大,術(shù)前兩組心肌均受損,并且非逆向重構(gòu)組心肌損傷更為嚴重,2D-STI可在容積變化前早期發(fā)現(xiàn)心室心肌功能障礙。兩組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前相比LVGLS、LVGCS均明顯增大;兩組間術(shù)后相比,逆向重構(gòu)組LVGLS、LVGCS大于非逆向重構(gòu)組,差異均有統(tǒng)計學意義。MVR術(shù)后兩組心肌運動改善,在左心室發(fā)生逆向重構(gòu)后,逆向重構(gòu)組心肌恢復效能更好,這與LVEDV、LVESV一致性良好。

綜上,聯(lián)合使用RT-3DE的容積參數(shù)及2D-STI的應(yīng)變參數(shù),彌補了二維參數(shù)在MVR術(shù)后參數(shù)的精細化不足。兩種技術(shù)的聯(lián)合可區(qū)分MVR術(shù)后左心室逆向重構(gòu)組和非逆向重構(gòu)組的左心室功能變化,發(fā)現(xiàn)逆向重構(gòu)組在術(shù)前根據(jù)2D-STI心肌運動可以判斷出術(shù)后心肌改善情況,并且在MVR術(shù)后左心容量負荷過載明顯改善后,重構(gòu)組心室心肌運動發(fā)生了較為顯著的改善,從而為臨床手術(shù)效果及預后提供參考依據(jù)。