丁 靜,劉表虎,紀(jì)文艷,陶善強(qiáng),練菲菲,楊 優(yōu),韋 俊

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科;2.胸心外科,安徽 蕪湖 241001)

二尖瓣脫垂(mitral valve prolapse,MVP)是較常見的瓣膜疾病,二尖瓣修復(fù)術(shù)(mitral valve repair,MVR)是MVP的首選治療方法[1],能糾正血流動(dòng)力學(xué)、降低左心室容量負(fù)荷,導(dǎo)致左心室逆向重構(gòu)[2]。目前對(duì)于術(shù)后左心室結(jié)構(gòu)與功能變化的評(píng)價(jià)多依賴二維超聲參數(shù),主觀性較強(qiáng),精細(xì)化不足。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real-time three-dimensional echocardiography,RT-3DE)聯(lián)合二維斑點(diǎn)追蹤成像(two-dimensional speckle-tracking imaging,2D-STI)可以準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)后心室容積及心肌力學(xué)改變,能夠按照心臟重構(gòu)情況對(duì)患者精細(xì)化分組,并且能依靠患者術(shù)前存在的差異,對(duì)MVR術(shù)后左心室結(jié)構(gòu)與功能變化做出定量評(píng)估,從而為臨床手術(shù)效果及預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月～2021年9月在弋磯山醫(yī)院就診的MVP患者63例及健康對(duì)照組33例。MVP患者納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前確診為MVP者;②首次且在我院行MVR。病例組術(shù)后6個(gè)月復(fù)查,按照術(shù)后左心室收縮末期容積是否較前減小15%[3],分為左心室逆向重構(gòu)組33例和非逆向重構(gòu)組30例。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):與MVP患者年齡及性別相匹配并且無明顯MVP及反流者。排除標(biāo)準(zhǔn):①風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病、心房顫動(dòng)等導(dǎo)致的二尖瓣反流;②左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)<50%;③圖像質(zhì)量不佳及無法完成隨訪者。所有入組患者均為術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后6個(gè)月隨訪。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)通過,患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 飛利浦EPIQ7 C彩色多普勒超聲診斷儀,配有S5-1、X5-1探頭及QLAB10.5定量分析軟件。受試者置于左側(cè)臥位,常規(guī)連接ECG,待竇性心律且圖像穩(wěn)定時(shí)檢查。于常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)得左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、二尖瓣反流面積(mitral regurgitation area,MRs)。取心尖四腔、三腔、兩腔及二尖瓣瓣膜、乳頭肌、心尖切面,以連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖存儲(chǔ)。標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面啟動(dòng)“HM”模式收集左心室三維圖像。

1.3 圖像分析 選取心尖四腔、三腔、兩腔及二尖瓣瓣膜、乳頭肌、心尖切面的動(dòng)態(tài)圖像,選擇aCMQ插件,以軟件自動(dòng)分析出左心室17節(jié)段收縮期峰值應(yīng)變,得到左心室整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain of left ventricle,LVGLS)及整體圓周應(yīng)變(global circumferential strain of left ventricle,LVGCS)。選取左心室三維動(dòng)態(tài)圖像,選擇3DQA插件分析,軟件自動(dòng)分析出LVEF,手動(dòng)描繪左心室心內(nèi)膜邊界,測(cè)得左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volme,LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume,LVESV)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 3組研究對(duì)象年齡、性別、BSA、高血壓病、冠心病、2型糖尿病(T2DM)、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 一般臨床資料比較

2.2 常規(guī)超聲參數(shù)比較 逆向重構(gòu)組、非逆向重構(gòu)組術(shù)前LVESD、LVEDD、MRs均較對(duì)照組增大(P<0.05),見表2。逆向重構(gòu)組及非逆向重構(gòu)組術(shù)后LVESD、LVEDD、MRs均較術(shù)前縮小(P<0.05),而逆向重構(gòu)組與非逆向重構(gòu)組術(shù)后LVESD、LVEDD、MRs變化幅度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表2 3組術(shù)前LVESD、LVEDD、MRs比較

2.3 三維及應(yīng)變超聲參數(shù)分析比較 逆向重構(gòu)組、非逆向重構(gòu)組術(shù)前LVGLS、LVGCS、LVEF較對(duì)照組減小(P<0.05),LVEDV、LVESV較對(duì)照組增大(P<0.05),見表4。逆向重構(gòu)組及非逆向重構(gòu)組術(shù)后LVGLS、LVGCS較術(shù)前增大(P<0.05),LVEDV、LVESV、LVEF較術(shù)前縮小(P<0.05),逆向重構(gòu)組術(shù)后LVGCS、LVEDV、LVESV變化幅度優(yōu)于非逆向重構(gòu)組(P<0.05),見表5、圖1。

A～B分別為病例組術(shù)前術(shù)后LVEF值;C～D分別為病例組術(shù)前術(shù)后牛眼圖。

表4 3組術(shù)前LVGLS、LVGCS、LVEDV、LVESV、LVEF比較

表5 逆向重構(gòu)組及非逆向重構(gòu)組術(shù)后與術(shù)前LVGLS、LVGCS、LVEDV、LVESV、LVEF指標(biāo)比較

3 討論

MVR是目前臨床治療由MVP引起二尖瓣反流的首選方法[4]。研究表明,有效的MVR可降低左心室容量負(fù)荷,導(dǎo)致左心室逆向重構(gòu)[5-6]。目前多依賴二維超聲心動(dòng)圖對(duì)術(shù)后進(jìn)行評(píng)估,難以體現(xiàn)逆向重構(gòu)組與非逆向重構(gòu)組之間左心室結(jié)構(gòu)及功能上的差異,這可能會(huì)影響對(duì)不同心臟恢復(fù)功能的患者術(shù)后左心室逆向重構(gòu)的準(zhǔn)確評(píng)估。本研究采用RT-3DE聯(lián)合2D-STI對(duì)MVR術(shù)后患者左心室變化情況進(jìn)行定量評(píng)價(jià),為臨床手術(shù)提供精準(zhǔn)的術(shù)后療效評(píng)估。

RT-3DE是通過立體觀察心臟的結(jié)構(gòu)、功能來量化心臟容積的成像模式[7]。研究表明,MVR術(shù)后由于左心室后負(fù)荷的急性增加和前負(fù)荷的降低,LVEDV的下降是降低后負(fù)荷增加的有利影響[8],常規(guī)二維超聲檢查L(zhǎng)VESD、LVEDD及MRs兩組間術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,無法直觀、精確顯示左心室容積的變化,難以區(qū)分術(shù)后兩組間的差異。故本研究納入三維容積參數(shù)LVEDV、LVESV指數(shù)來進(jìn)行左心室功能的預(yù)測(cè)。結(jié)果表明MVR術(shù)后逆向重構(gòu)組、非逆向重構(gòu)組較術(shù)前LVEDV、LVESV縮小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;逆向重構(gòu)組LVEDV、LVESV較非逆向重構(gòu)組術(shù)后改善更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明在MVR術(shù)后6個(gè)月內(nèi),左心室容積較術(shù)前減少,但由于左心室逆向重構(gòu)組LVEDV、LVESV減少得更明顯,導(dǎo)致后負(fù)荷降低得更顯著,左心室功能得到明顯的改善。此外,研究認(rèn)為[9]術(shù)前由于容量負(fù)荷增大,左心室將出現(xiàn)偽高估EF,術(shù)后由于反流的改善、負(fù)荷的降低,LVEF在6個(gè)月仍較術(shù)前降低,與我們的研究結(jié)果一致。盡管術(shù)后左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn),但LVEF較術(shù)前降低。

2D-STI是不依賴角度及旋轉(zhuǎn)的一種新的評(píng)價(jià)心肌功能的方法,是對(duì)RT-3DE的補(bǔ)充,可以在解剖改變之前用于評(píng)價(jià)心臟功能早期變化[10]。研究認(rèn)為L(zhǎng)VGLS可作為MVR術(shù)后預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)[11]。本研究中與對(duì)照組相比,逆向重構(gòu)組、非逆向重構(gòu)組術(shù)前LVGLS、LVGCS明顯縮小;逆向重構(gòu)組比非逆向重構(gòu)組術(shù)前LVGLS、LVGCS增大,術(shù)前兩組心肌均受損,并且非逆向重構(gòu)組心肌損傷更為嚴(yán)重,2D-STI可在容積變化前早期發(fā)現(xiàn)心室心肌功能障礙。兩組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前相比LVGLS、LVGCS均明顯增大;兩組間術(shù)后相比,逆向重構(gòu)組LVGLS、LVGCS大于非逆向重構(gòu)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MVR術(shù)后兩組心肌運(yùn)動(dòng)改善,在左心室發(fā)生逆向重構(gòu)后,逆向重構(gòu)組心肌恢復(fù)效能更好,這與LVEDV、LVESV一致性良好。

綜上,聯(lián)合使用RT-3DE的容積參數(shù)及2D-STI的應(yīng)變參數(shù),彌補(bǔ)了二維參數(shù)在MVR術(shù)后參數(shù)的精細(xì)化不足。兩種技術(shù)的聯(lián)合可區(qū)分MVR術(shù)后左心室逆向重構(gòu)組和非逆向重構(gòu)組的左心室功能變化,發(fā)現(xiàn)逆向重構(gòu)組在術(shù)前根據(jù)2D-STI心肌運(yùn)動(dòng)可以判斷出術(shù)后心肌改善情況,并且在MVR術(shù)后左心容量負(fù)荷過載明顯改善后,重構(gòu)組心室心肌運(yùn)動(dòng)發(fā)生了較為顯著的改善,從而為臨床手術(shù)效果及預(yù)后提供參考依據(jù)。