嚴(yán)永旭,趙夏麗,姜根風(fēng),陳思文,洪程程,胡衛(wèi)華

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科,安徽 蕪湖 241001)

世界衛(wèi)生組織將未采取任何避孕措施且有規(guī)律性生活至少1年時(shí)間而未受孕者定義為不孕癥。不孕癥的發(fā)生受許多因素影響,常見的有男方因素、女方輸卵管因素、排卵因素等。然而經(jīng)過不孕癥常規(guī)診斷評(píng)估后仍有部分患者無法確定不孕病因,該不孕狀態(tài)被稱為不明原因不孕癥(unexplained infertility,UI),其發(fā)病率約占不孕癥的10%～30%。UI是一種生育能力低下的狀態(tài),屬于排除性診斷,由于沒有發(fā)現(xiàn)明確、特定的生殖缺陷或功能的損害,因此目前臨床上對(duì)于UI的治療尚無統(tǒng)一的治療策略。研究認(rèn)為宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination,IUI)因其有效性、經(jīng)濟(jì)性和安全性可作為UI的一線治療[1]。

行IUI前提是至少一側(cè)輸卵管通暢,而子宮輸卵管造影(hysterosalpingogram,HSG)被認(rèn)為是檢查輸卵管通暢度的金標(biāo)準(zhǔn)[2],也被常用于IUI前輸卵管通暢度的檢測(cè)。研究顯示HSG術(shù)后早期妊娠率較高[3],HSG術(shù)后早期行IUI助孕是否對(duì)UI患者妊娠結(jié)局有影響還有待進(jìn)一步研究。本研究通過對(duì)UI女性于HSG術(shù)后行IUI助孕患者的相關(guān)數(shù)據(jù)分析,研究IUI妊娠率與HSG術(shù)后間隔時(shí)間的相關(guān)性,探討HSG術(shù)后不同時(shí)間行IUI治療對(duì)妊娠結(jié)局影響,為UI患者進(jìn)一步臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2021年6月于弋磯山醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行IUI助孕的177例不孕癥患者,共333個(gè)IUI周期。納入標(biāo)準(zhǔn):①中國(guó)專家共識(shí)[4]診斷符合UI的患者,有規(guī)律性生活未避孕滿1年未孕,HSG檢查、排卵功能、男方精液常規(guī)分析及形態(tài)分析評(píng)估均未見明顯異常;②均為誘導(dǎo)排卵周期,促排藥物為來曲唑(Letrozole,LE,江蘇恒瑞),根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況,必要時(shí)添加注射用尿促性素(human chorionic gonadotropin,HMG,麗珠藥業(yè));③當(dāng)卵泡達(dá)到18 mm成熟直徑時(shí)使用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,HCG,麗珠藥業(yè)),必要時(shí)添加注射用醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林,法國(guó)IPSEN)藥物破卵;④HCG注射后36 h內(nèi)行一次IUI助孕。所有患者IUI的周期,均嚴(yán)格禁止無保護(hù)性交,同時(shí)所有周期中直徑在15 mm以上的卵泡均少于3個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn):女方年齡>40歲、既往曾有盆腔手術(shù)史、非碘化油的HSG檢查、男女雙方有遺傳性疾病及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史等。

1.2 研究分組 共333個(gè)周期,根據(jù)行IUI治療與HSG術(shù)后時(shí)間間隔分為2組,A組HSG術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行IUI治療,共157個(gè)周期;B組HSG術(shù)后3個(gè)月后行IUI治療,共176個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo) 一般資料包括女性年齡、不孕年限、不孕類型、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、垂體泌乳素(pituitary prolactin,PRL)、雌二醇(Estradiol,E2)、睪酮(Testosterone,T)、HCG日內(nèi)膜厚度、IUI洗精后前向精子總數(shù)。主要觀察指標(biāo)包括單周期妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/IUI周期數(shù)×100%)、流產(chǎn)率(流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/IUI周期數(shù)×100%)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、BMI、FSH、LH、PRL、E2、IUI洗精后前向精子總數(shù)、不孕類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而兩組的不孕年限、HCG日內(nèi)膜厚度、T差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 妊娠結(jié)局 HSG術(shù)后行IUI助孕UI患者共177例,妊娠62例,累計(jì)妊娠率為35.03%,其中9例患者流產(chǎn),流產(chǎn)率為14.52%,活產(chǎn)嬰兒中無新生兒畸形。

2.2.1 時(shí)間-妊娠趨勢(shì)分析 HSG術(shù)后行IUI助孕UI患者共333個(gè)周期,妊娠62例,單周期妊娠率為18.62%。HSG術(shù)后不同間隔時(shí)間單周期妊娠率顯示,間隔1、2、3、6個(gè)月單周期妊娠率較低,見表2。

表2 HSG術(shù)后間隔不同時(shí)間單周期妊娠率

2.2.2 IUI單周期結(jié)局 A組行IUI助孕的單周期妊娠率(14.01%)、活產(chǎn)率(11.46%)均低于B組(22.73%、19.89%)(P<0.05),但兩組間流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。

表3 單周期妊娠結(jié)局

3 討論

自1922年首次應(yīng)用HSG檢查輸卵管通暢度以來,其已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。HSG輻射劑量極低,對(duì)胎兒的危害和致病率較低,在安全輻射范圍內(nèi)[6],因此HSG術(shù)后建議積極備孕。多項(xiàng)研究表明,碘化油造影劑對(duì)改善妊娠結(jié)局有作用[3,5,7]。有研究表明,HSG術(shù)應(yīng)用碘化油造影劑可提高術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠女性的持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率[3]。他們認(rèn)為,油劑造影劑可能對(duì)輸卵管和子宮腔進(jìn)行了機(jī)械清理,使卵子更自由地通過著床部位,碘化油造影劑的油劑或其碘含量可能對(duì)輸卵管上皮的纖毛活動(dòng)產(chǎn)生了刺激作用,其可能具有系統(tǒng)性影響,導(dǎo)致產(chǎn)生更容易受精的卵子,并可能為精子的上升和穿透創(chuàng)造了更有利的條件,甚至可能直接刺激了精子的活動(dòng)和壽命等[5]。因此,我們選用碘油造影術(shù)后的UI患者作為研究對(duì)象。國(guó)外一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究認(rèn)為碘化油造影劑的有益效果主要在手術(shù)后的前6個(gè)月,但隨著造影術(shù)后經(jīng)過的時(shí)間越長(zhǎng),預(yù)計(jì)碘化油造影劑對(duì)輸卵管沖刷的影響就越小[8]。何梅等[9]研究顯示,HSG后6個(gè)月的累計(jì)妊娠率可達(dá)到23.77%,而其妊娠患者中93.09%在4個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)懷孕,因此建議行HSG后應(yīng)給予4個(gè)月試孕時(shí)間。

本研究主要討論的人群是在我生殖醫(yī)學(xué)中心行IUI助孕的UI患者。IUI是很多生殖醫(yī)學(xué)中心首選的UI患者助孕方式[1,10]。很少有針對(duì)UI患者在HSG術(shù)后行IUI不同時(shí)間點(diǎn)是否有益的討論。本研究根據(jù)HSG間隔時(shí)間不同,回顧性分析其不同時(shí)間妊娠結(jié)局的差異。間隔4個(gè)月的單周期妊娠率達(dá)25.49%,間隔5個(gè)月的單周期妊娠率達(dá)32%,明顯較高,間隔6個(gè)月的單周期妊娠率只有12.50%,明顯降低,考慮第5、6兩個(gè)周期數(shù)少引起差異的可能。根據(jù)單周期妊娠率,將單周期IUI妊娠差異間隔時(shí)間分為3個(gè)月(見表2),發(fā)現(xiàn)間隔3個(gè)月內(nèi)行IUI助孕并未有效提高單周期妊娠率和活產(chǎn)率,與前面一些研究認(rèn)為HSG術(shù)后早期妊娠率、活產(chǎn)率高的結(jié)果不相符,考慮我們納入的數(shù)據(jù)并不是所有的UI患者,而僅為HSG術(shù)后部分選擇行IUI助孕的UI患者,因此結(jié)果可能存在差異。臨床上自然流產(chǎn)率為15%～25%[11],本研究中流產(chǎn)率與其相符,短期內(nèi)行IUI助孕不增加其流產(chǎn)率。UI作為一種排除性診斷,沒有找到夫婦不孕的原因,并不意味著沒有病因,應(yīng)廣泛研究其他可能導(dǎo)致受孕失敗的原因,如卵巢和睪丸功能障礙、輸卵管運(yùn)輸缺陷、精子和卵母細(xì)胞質(zhì)量、著床失敗、子宮內(nèi)膜容受性和子宮內(nèi)膜異位癥等[12]。因此,這可能也是碘化油對(duì)輸卵管的作用在UI患者行IUI助孕時(shí)未見明顯優(yōu)勢(shì)的原因之一。同時(shí)影響IUI妊娠率的主要因素是累積周期數(shù)[13],本研究并沒有將行IUI的UI患者按累計(jì)周期數(shù)統(tǒng)計(jì),因此可能存在妊娠率的差異。Matsumoto等[14]通過將IVF的患者分成行HSG組和未行HSG組,HSG造影劑選用的是碘化油,他們發(fā)現(xiàn)X線可能會(huì)提高卵母細(xì)胞潛能,進(jìn)而改善女性的生殖力。本研究顯示從累計(jì)妊娠率上看碘化油的HSG對(duì)UI患者行IUI助孕是有益的。

綜上所述,本研究顯示UI患者HSG術(shù)后何時(shí)行IUI均不增加其流產(chǎn)率,但是HSG術(shù)后過早行IUI助孕也不能提高UI患者的單周期妊娠率及活產(chǎn)率。本研究的最大局限是研究人群規(guī)模小、沒有考慮IUI累積周期數(shù)與妊娠率相關(guān)性等。需要更多的研究和前瞻性研究來評(píng)估其他因素是否會(huì)影響HSG術(shù)后IUI的UI患者的妊娠結(jié)局。