范斐陽(yáng)，周杰

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅蘭州 730050

神經(jīng)外科重癥患者是指罹患重型顱腦創(chuàng)傷、重癥腦血管病、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥病變等病情危重、需收住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit,ICU）的患者。此類患者處于高代謝狀態(tài)，能量需求較其他重癥患者更大，且往往存在意識(shí)及吞咽功能障礙，導(dǎo)致患者面臨更高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著病情的發(fā)展，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足或利用障礙引起能量或營(yíng)養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)即為營(yíng)養(yǎng)不良[2]。營(yíng)養(yǎng)不良可增加并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者病情惡化，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局，給患者早日康復(fù)、回歸社會(huì)帶來(lái)巨大困難，也給患者家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。因此，早期識(shí)別、診斷營(yíng)養(yǎng)不良并給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)神經(jīng)外科重癥患者的綜合治療至關(guān)重要。本文對(duì)神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)不良診療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以增加人們對(duì)此類患者合并營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)，為臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)不良診斷及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供參考。

1 營(yíng)養(yǎng)篩查

營(yíng)養(yǎng)篩查是營(yíng)養(yǎng)診斷的第一步。篩查的內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良三個(gè)方面，其中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。

1.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是國(guó)際廣泛應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，該工具的有效性通過(guò)大量回顧性和前瞻性臨床研究得以驗(yàn)證，具有簡(jiǎn)單、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)指南推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[5]。Maciel 等[6]開展一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究以驗(yàn)證NRS 2002是否適用于重癥患者。該研究共納入185 例成人ICU 患者，根據(jù)NRS 2002 評(píng)分對(duì)其進(jìn)行分組，比較營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（3分≤NRS 2002 評(píng)分＜5 分）和高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（NRS 2002評(píng)分≥5 分）患者的年齡、ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、感染發(fā)生率、ICU 和住院病死率等。結(jié)果表明，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者的年齡更大，感染發(fā)生率、ICU 和住院病死率更高，且NRS 2002評(píng)分≥5 分是ICU 死亡的預(yù)測(cè)因子。Maciel 等認(rèn)為，NRS 2002 適用于重癥患者，且高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者臨床結(jié)局更差。

1.2 危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

與NRS 2002 相比，危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）評(píng)分綜合考慮患者的年齡、疾病危重情況、臟器功能和總住院時(shí)間，使其對(duì)重癥患者更有針對(duì)性。但因白細(xì)胞介素-6 的檢測(cè)成本高且不常使用，臨床研究中常常獲取不到相關(guān)數(shù)據(jù)，由此衍生出去除白細(xì)胞介素-6 的改良NUTRIC（modified nutrition risk in critically ill，mNUTRIC）評(píng)分。與NUTRIC 評(píng)分相比，mNUTRIC評(píng)分具有更加便捷、適用性更強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用更加廣泛[7]。Coruja 等[8]對(duì)NUTRIC 評(píng)分和NRS 2002 的一致性進(jìn)行驗(yàn)證。研究發(fā)現(xiàn)在208 例成人重癥患者中使用NUTRIC 評(píng)分，47.6%的患者被認(rèn)為處于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；而使用NRS 2002 評(píng)分只有35.6%的患者被認(rèn)為存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。由此說(shuō)明，盡管二者均具有識(shí)別高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的能力，但表現(xiàn)并不相同，在臨床中使用的結(jié)果仍有差異。

另外，在mNUTRIC 評(píng)分是否能預(yù)測(cè)危重癥患者的臨床結(jié)局方面，Wang 等[9]進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究的二次分析，共納入3107 例重癥患者。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)mNUTRIC 評(píng)分＞4 分，即可預(yù)測(cè)28d 病死率，且隨著mNUTRIC 評(píng)分的升高，患者的ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率升高。

綜上所述，重癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可使用NRS 2002 和mNUTRIC 評(píng)分工具。其中，NRS 2002≥5 分是ICU 病死率的預(yù)測(cè)因子，此類患者處于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，其臨床結(jié)局更差。mNUTRIC 評(píng)分也可預(yù)測(cè)患者病死率，評(píng)分越高，病死率越高，預(yù)后越差。因神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查相關(guān)文獻(xiàn)較少，尚無(wú)法確定兩種工具在神經(jīng)外科重癥患者中的適用性和有效性，仍需更多回顧性和前瞻性的臨床研究對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證。

2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)診斷的第二步是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，目的是評(píng)估機(jī)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，并判斷營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度[4]。目前，有多種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表可供選擇，根據(jù)目標(biāo)人群的不同，可選用不同的評(píng)估量表。其中，神經(jīng)外科重癥患者可選用主觀全面評(píng)定（subjective global assessment，SGA）及全球領(lǐng)導(dǎo)人營(yíng)養(yǎng)不良倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 SGA

SGA 是一種根據(jù)患者病史和體格檢查結(jié)果評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的診斷工具。SGA 于1984 年由加拿大學(xué)者Detsky 提出，通過(guò)大量且充分的研究，其有效性得到證實(shí)，廣泛適用于不同年齡階段、不同疾病患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[10]。SGA 在ICU 患者中的適用性和有效性也同樣得到證實(shí)。Ferrie 等[11]利用SGA 對(duì)1034 例ICU 成年患者進(jìn)行回顧性分析，營(yíng)養(yǎng)不良患病率為39.5%，將營(yíng)養(yǎng)不良與無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良患者的臨床結(jié)局進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患者的ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間更長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生率更高，90d 和180d 病死率更高。這一結(jié)果說(shuō)明SGA 適用于重癥患者，能夠預(yù)測(cè)危重患者的預(yù)后。然而，Gattermann Pereira 等[12]的研究結(jié)果與上述結(jié)論并不一致，76 例危重手術(shù)患者進(jìn)行SGA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率60.5%，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，但與患者的病死率無(wú)關(guān)。產(chǎn)生這一差異的原因可能是患者群體并不完全相同。但總體而言，SGA 仍適用于ICU 患者，是重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要工具。

2.2 GLIM 診斷標(biāo)準(zhǔn)

長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的定義并不統(tǒng)一，診斷方法多種多樣，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的診斷并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2019 年，美國(guó)、歐洲、亞洲、拉丁美洲四大腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定GLIM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，GLIM的制定有利于統(tǒng)一營(yíng)養(yǎng)不良的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。GLIM 為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估提供新的選擇。Theilla 等[14]在一項(xiàng)84 例ICU 患者的觀察性研究中驗(yàn)證GLIM 的有效性，以SGA 為參照，對(duì)GLIM 進(jìn)行驗(yàn)證。84 例ICU患者的平均年齡為（50±20）歲，體質(zhì)量指數(shù)為（25.3±5.1）kg/m2，急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ評(píng)分為（20.5±7.7）分；根據(jù)SGA 結(jié)果，對(duì)GLIM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行受試者操作特征曲線分析，曲線下面積為0.85，敏感度為85%，特異性為79%。由此可見，GLIM 標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良的準(zhǔn)確度較高，且適用于ICU 患者。但GLIM 作為新型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，其有效性和適用性仍需更多臨床研究，特別是前瞻性研究予以驗(yàn)證[15]。綜上所述，在ICU 患者中，SGA 依然是首選；GLIM 標(biāo)準(zhǔn)的研究較少，仍需在神經(jīng)外科重癥患者中開展更多的前瞻性研究，以證明其有效性和適用性。

3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)診療的第三步是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。神經(jīng)外科重癥患者代謝高、營(yíng)養(yǎng)需求大，且伴有不同程度的意識(shí)障礙、吞咽障礙等，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)使此類患者往往處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，繼而增加患者發(fā)生感染、臟器功能障礙等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步增加殘疾、死亡等不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此，及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是神經(jīng)外科重癥患者綜合治療中必不可少的一步。

3.1 營(yíng)養(yǎng)治療的方式

對(duì)神經(jīng)外科重癥患者而言，意識(shí)障礙及吞咽障礙加大口服營(yíng)養(yǎng)制劑的難度，往往需要管飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或建立靜脈通道給予腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)一般可通過(guò)外周靜脈、中心靜脈、靜脈輸液港三種途徑輸注，其中經(jīng)外周靜脈輸注適用于短期、低滲透濃度患者，經(jīng)中心靜脈輸注適用于超過(guò)10d、高滲透濃度患者，靜脈輸液港則適用于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者，其安全性更高，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低[17]。目前常用的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑主要有兩種，分別是預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)和復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)。兩者均能基本滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。預(yù)混腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)在于血流感染率更低，安全性更高；復(fù)合腸外營(yíng)養(yǎng)則可滿足患者的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)需求，進(jìn)行精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)管理[18]。具體的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑選擇需根據(jù)臨床實(shí)際決定。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑的選擇上，神經(jīng)外科重癥患者首選經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，簡(jiǎn)單易行，可及時(shí)給予患者足夠熱量喂養(yǎng)；但當(dāng)患者存在意識(shí)障礙、機(jī)械通氣等高誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選用經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)，可降低反流、誤吸發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。另有報(bào)道稱，鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療更有利于神經(jīng)外科重癥患者改善營(yíng)養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥、加速術(shù)后康復(fù)[20]。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方式上，汪純姐等[21]對(duì)比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵注和頓服對(duì)老年腦卒中患者胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)持續(xù)泵注腸內(nèi)喂養(yǎng)的胃腸耐受性更好，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。因此，盡管持續(xù)喂養(yǎng)不符合人體腸道的生理模式，但為避免胃腸道不耐受等并發(fā)癥導(dǎo)致喂養(yǎng)中斷，仍推薦神經(jīng)外科重癥患者采用持續(xù)喂養(yǎng)方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

目前，已有大量研究證實(shí)，神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[22]。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)是可保護(hù)胃腸黏膜，維持腸道功能，避免應(yīng)激性出血，減少腸道對(duì)毒素的吸收，降低感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率等。同時(shí)有研究者表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于調(diào)節(jié)神經(jīng)外科重癥患者的腸道微生態(tài)，保護(hù)腸道免疫及屏障功能，避免腸道微生物移位入血，從而改善患者預(yù)后[23]。但在臨床工作中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受諸多因素影響，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)不到需要量時(shí)，可添加腸外營(yíng)養(yǎng)作為補(bǔ)充。

3.2 營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)

對(duì)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)，目前的主流觀點(diǎn)是早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有助于神經(jīng)外科重癥患者的術(shù)后恢復(fù)，可降低炎癥因子、提高免疫力、降低并發(fā)癥發(fā)生率等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳啟動(dòng)時(shí)機(jī)是在入院后或術(shù)后24～48h 內(nèi)[24]。也有部分學(xué)者認(rèn)為，超早期（術(shù)后6h 內(nèi)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后[25]。但超早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否有利于其他神經(jīng)外科重癥患者，尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

3.3 營(yíng)養(yǎng)治療的初始量

神經(jīng)外科重癥患者在入院或術(shù)后早期處于應(yīng)激高代謝狀態(tài)，但在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療后，患者的代謝率明顯下降，此時(shí)給予等熱量營(yíng)養(yǎng)可造成過(guò)度喂養(yǎng)。萬(wàn)燕等[26]開展的研究也驗(yàn)證這一觀點(diǎn)，45 例神經(jīng)外科重癥患者被分為3 組，分別在急性應(yīng)激早期（5～7d）給予全量標(biāo)準(zhǔn)劑量、2/3 標(biāo)準(zhǔn)劑量、1/3 標(biāo)準(zhǔn)劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果顯示在急性應(yīng)激早期給予1/3 標(biāo)準(zhǔn)劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于控制患者血糖、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后等。因此，神經(jīng)外科重癥患者在術(shù)后7d 內(nèi)給予低熱量營(yíng)養(yǎng)治療可能是更好的選擇。

4 總結(jié)與展望

神經(jīng)外科重癥患者病情危重、代謝高，面臨更高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，如何快速、準(zhǔn)確地篩查和診斷營(yíng)養(yǎng)不良，并準(zhǔn)確判斷營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度是營(yíng)養(yǎng)治療的關(guān)鍵。NRS 2002 作為久經(jīng)檢驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)篩查方法，在神經(jīng)外科重癥患者中的適用性是否優(yōu)于mNUTRIC 評(píng)分仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。GLIM 標(biāo)準(zhǔn)作為新的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，在神經(jīng)外科重癥患者中的有效性也需進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療的方式、啟動(dòng)時(shí)機(jī)、初始治療量也都需要更進(jìn)一步的探討。神經(jīng)外科重癥患者是一類較為特殊的群體，目前的營(yíng)養(yǎng)管理方案仍有很多不確定性，選擇更適合此群體的營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)不良診斷及營(yíng)養(yǎng)治療方法，有利于改善患者的預(yù)后。因此，開展更多的臨床試驗(yàn)以驗(yàn)證上述方法在神經(jīng)外科重癥患者中的適用性，是完善此類人群營(yíng)養(yǎng)管理方案的研究方向。