薛 蓉,龍湘黨,曾銘強(qiáng)

(湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院:1.超聲醫(yī)學(xué)科;2.泌尿外科,湖南長(zhǎng)沙 410005)

尿道狹窄疾病是男性泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病之一,其發(fā)病率日益增高,其中發(fā)達(dá)國(guó)家男性尿道狹窄的發(fā)病率約為0.6%[1],而發(fā)展中國(guó)家又高于發(fā)達(dá)國(guó)家[2],且還具有較高的復(fù)發(fā)率。尿道狹窄常見(jiàn)于男性,以前尿道狹窄最為常見(jiàn),好發(fā)于前尿道球部。尿道狹窄病理改變主要是尿道損傷后尿道黏膜及黏膜下組織被致密的膠原纖維所取代,尿道海綿體瘢痕增生及攣縮,導(dǎo)致尿道管腔變窄,下尿路不完全性梗阻,甚至完全梗阻。該類患者常表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難等下尿路臨床癥狀,長(zhǎng)期梗阻可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,如膀胱逼尿肌功能障礙、腎功能衰竭等[3]。此外,還可能導(dǎo)致射精障礙,嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。

尿道狹窄的修復(fù)與重建一直是泌尿外科疾病診治的難點(diǎn)。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估尿道狹窄的位置、程度、長(zhǎng)度、尿道周圍瘢痕組織的范圍及尿道周邊組織結(jié)構(gòu)對(duì)手術(shù)的成功與否起到極其重要的作用。影像學(xué)檢查是目前尿道狹窄術(shù)前診斷最有效的檢查方法之一,是制定個(gè)體化手術(shù)方案的基礎(chǔ)[4]。本文就近年來(lái)主要用于診斷尿道狹窄的影像學(xué)檢查方法,包括 X線逆行性尿道造影(retrograde urethrography,RUG)、排泄性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography,VCUG)、多層螺旋CT尿道成像(CT urethrography,CTU)、尿道磁共振成像(magnetic resonance urethrography,MRU)及尿道超聲(sonourethrography,SUG)檢查等,在尿道狹窄疾病診斷中的應(yīng)用進(jìn)行闡述及總結(jié)。

1 尿道狹窄影像學(xué)成像

1.1 X線尿道造影20世紀(jì)70年代,由MCCALLUM和COLAPINTO[5]首次報(bào)道了傳統(tǒng)的X線尿道造影(conventional urethrography,CUG)在尿道狹窄中的應(yīng)用,近年來(lái)CUG已廣泛運(yùn)用于臨床,是臨床上尿道狹窄的首選檢查方法,并已經(jīng)作為診斷尿道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。CUG包括RUG和VCUG,具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)。檢查過(guò)程方便快捷、檢查時(shí)間較短,可迅速判斷有無(wú)尿道狹窄,明確尿道狹窄的位置和數(shù)目,并且較準(zhǔn)確地測(cè)量狹窄段尿道的長(zhǎng)度(測(cè)量結(jié)果與術(shù)中測(cè)量數(shù)值稍有偏差),并可發(fā)現(xiàn)部分伴隨的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[2]。為了使CUG達(dá)到最優(yōu)可視化,患者檢查體位是關(guān)鍵。檢查時(shí)患者體位為45°右后斜位,右大腿盡量外展屈曲(約80°左右),使右側(cè)閉孔在X光片上閉合,最大限度顯示尿道全程(圖1)。

圖1 車禍致骨盆骨折并發(fā)創(chuàng)傷性尿道狹窄患者的RUG聯(lián)合VCUG成像

大多數(shù)尿道狹窄患者能夠通過(guò)CUG清晰顯示尿道的全長(zhǎng)、膀胱、膀胱頸、尿道狹窄的位置、長(zhǎng)度及其程度,也可顯示尿道閉鎖段近、遠(yuǎn)段尿道的情況,以及有無(wú)合并病變?nèi)缒虔?、假道、憩室、存在膀胱輸尿管返流等[7-8]。然而,該檢查除了具有放射性、創(chuàng)傷性,且患者的耐受性稍差等缺點(diǎn)外[9],臨床實(shí)踐中CUG具有相對(duì)較多的弊端:① CUG不能對(duì)尿道狹窄段尿道黏膜纖維化情況及周圍組織瘢痕程度進(jìn)行評(píng)估;②在CUG檢查過(guò)程中,由于傾斜度不當(dāng)、牽拉陰莖力量過(guò)大或逆行注入造影劑壓力過(guò)大時(shí)均可造成攝片后所測(cè)得的尿道狹窄長(zhǎng)度有偏倚;③在CUG檢查時(shí)尿道狹窄的近端和遠(yuǎn)端容易因腔內(nèi)壓力升高而擴(kuò)張,從而使部分狹窄尿道被誤認(rèn)為正常尿道;④操作不當(dāng)或造影劑及導(dǎo)尿管刺激均可致尿道痙攣,引起造影劑外滲或菌血癥;⑤對(duì)于尿道狹窄嚴(yán)重或者復(fù)雜性尿道狹窄等情況,CUG操作困難,往往只能進(jìn)行定性診斷,難以準(zhǔn)確評(píng)估。對(duì)于骨盆骨折患者,由于體位受限,導(dǎo)致其耐受性、順從性及配合性都會(huì)明顯下降,從而無(wú)法獲得高質(zhì)量的尿道造影圖像以評(píng)估尿道狹窄。

相關(guān)研究證實(shí),CUG診斷尿道狹窄疾病的敏感性為75%～100%,其在臨床中的假陽(yáng)性率和假陰性率分別高達(dá)50%～93%和76%～100%[7]。因此,如何提高尿道狹窄疾病的診斷準(zhǔn)確率是近年來(lái)亟需解決的技術(shù)難題。

1.2 CTU尿道成像隨著螺旋CT成像技術(shù)的快速發(fā)展,64層及以上的螺旋CT成像被臨床用來(lái)進(jìn)行尿道造影。2003年,EL-KASSABY等[10]首次報(bào)道螺旋CT尿道造影三維成像用于評(píng)估外傷后尿道狹窄;CTU檢查過(guò)程中患者無(wú)需反復(fù)調(diào)整體位,幾乎不受患者呼吸及體位移動(dòng)的影響,能快速掃描成像而進(jìn)行三維重建。三維圖像重建時(shí)可以去除周圍軟組織及骨結(jié)構(gòu)對(duì)尿道狹窄或閉鎖段的掩蓋及干擾,從而客觀、精準(zhǔn)呈現(xiàn)尿道狹窄段或者尿道閉鎖的長(zhǎng)度、位置及狹窄程度,并且顯示尿道狹窄兩端的成角、移位情況及其三維空間關(guān)系。CTU三維成像時(shí)掃描層厚度越薄,圖像質(zhì)量就越高,重建形成的三維圖像與真實(shí)的尿道圖像就越接近。臨床實(shí)踐中一般以層厚為1.25 mm掃描整個(gè)尿道全長(zhǎng),通過(guò)軟件調(diào)整可以將狹窄段尿道調(diào)節(jié)到理想的測(cè)量角度,從而對(duì)尿道狹窄進(jìn)行精確測(cè)量(圖2)。CTU也可對(duì)瘺管相關(guān)的尿道狹窄提供有用的信息[11]。此外,有研究表明,CTU在尿道狹窄是否合并相關(guān)瘺道、假道、憩室等并發(fā)癥方面也有其獨(dú)特的診斷優(yōu)勢(shì)[10];莫俊峰等[12]報(bào)道CTU三維重建圖像能夠直觀顯示尿道狹窄或閉鎖段的具體位置,各角度觀察其兩端在空間結(jié)構(gòu)上的關(guān)系,而且CTU在橫斷面圖像上則能夠清晰地顯示狹窄或閉鎖段尿道與周圍組織及骨盆之間的關(guān)系,對(duì)尿道狹窄的位置做出準(zhǔn)確的診斷。SA等[13]對(duì)38例尿道狹窄患者術(shù)前均行CTU和CUG檢查,并以術(shù)中實(shí)際情況作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩種影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較,結(jié)果顯示CTU的診斷準(zhǔn)確率為90.31%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CUG(70.59%),尤其在尿道狹窄合并尿道直腸瘺的檢出方面,準(zhǔn)確率可以達(dá)到 100%。胡兵等[14]報(bào)道,CT的內(nèi)鏡仿真模式是在三維影像的基礎(chǔ)上再轉(zhuǎn)化形成,全方向顯示全尿道管腔,尤其在還原尿道腔內(nèi)壁以及模擬尿道狹窄長(zhǎng)度方面明顯優(yōu)于三維尿道超聲。盡管CTU在診斷尿道狹窄中具有明顯的優(yōu)勢(shì),但CTU不能較好地顯示尿道狹窄或閉鎖周圍的瘢痕組織程度及狹窄周邊瘢痕累及范圍[14],CTU對(duì)尿道狹窄的周邊瘢痕組織顯示不如磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)尿道造影清晰,并且CTU對(duì)患者有一定的輻射,費(fèi)用較CUG檢查高。

圖2 土塊滑坡砸傷致骨盆骨折并發(fā)創(chuàng)傷性尿道狹窄患者的CTU三維成像

1.3 MRU成像1992年,DIXON等[15]首次報(bào)道MRI在尿道狹窄診斷中的運(yùn)用。MRI技術(shù)能夠提供良好的軟組織對(duì)比度,在不暴露于輻射的情況下清晰顯示尿道和尿道周圍組織的結(jié)構(gòu),前尿道主要通過(guò)矢狀位進(jìn)行觀察,后尿道主要通過(guò)矢狀位和冠狀位進(jìn)行觀察(圖3)。MRI的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷后尿道狹窄、多發(fā)性尿道狹窄和帶有廣泛海綿狀纖維化的前尿道狹窄病變的診斷。此外,MRU也是評(píng)價(jià)尿道憩室和尿道腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。然而,在傳統(tǒng)MRI檢查時(shí),不能清晰完整顯示尿道結(jié)構(gòu),對(duì)尿道狹窄、假道、尿瘺等尿道疾病不能清楚分辨[16]。為了克服傳統(tǒng)MRI的局限性,SUNG等[17]首次提出MRU,從尿道外口注入無(wú)菌的潤(rùn)滑凝膠來(lái)充盈尿道顯示尿道結(jié)構(gòu),然后再進(jìn)行MRI尿道檢查。陶維靜等[18]首次運(yùn)用生理鹽水代替無(wú)菌的潤(rùn)滑凝膠,生理鹽水可以增加T2弛豫時(shí)間,在T2WI圖像上呈現(xiàn)明顯的高信號(hào),更好地顯示全程尿道。MRU能清晰顯示尿道狹窄的程度、位置、長(zhǎng)度、斷端有無(wú)錯(cuò)位及錯(cuò)位方向、有無(wú)尿道閉鎖及其周圍組織結(jié)構(gòu)有無(wú)改變,并且能夠精確測(cè)量尿道狹窄的長(zhǎng)度、尿道斷端之間距離及周圍瘢痕組織的厚度,指導(dǎo)手術(shù)治療方案的選擇。在創(chuàng)傷性尿道狹窄的診斷中,MRU通過(guò)多平面三維層面成像,能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)尿道瘢痕組織范圍,顯示是否合并尿道直腸瘺等并發(fā)癥,了解尿道與直腸的關(guān)系,從而在顯示軟組織的挫傷、出血、血腫、纖維化等方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。OH等[19]對(duì)25例閉鎖性后尿道狹窄患者進(jìn)行了前瞻性評(píng)估發(fā)現(xiàn),MRU在測(cè)量尿道狹窄長(zhǎng)度方面明顯比X射線尿道造影更準(zhǔn)確,并且改變了其中11例患者的手術(shù)方式。OSMAN等[20]報(bào)道MRU在前尿道和后尿道狹窄診斷中敏感性為100%、特異性91.7%、準(zhǔn)確性95%(所測(cè)狹窄長(zhǎng)度與術(shù)中測(cè)量長(zhǎng)度相等)。HORIGUCHI等[21]提出,在骨盆骨折相關(guān)的尿道損傷后,MRU可精確測(cè)量尿道閉鎖的長(zhǎng)度及程度,術(shù)者能根據(jù)術(shù)前MRU結(jié)果判定所需的尿道重建術(shù)類型。MRI的虛擬膀胱鏡技術(shù)和在MRI獲得的多平面圖像的基礎(chǔ)上形成的尿道虛擬內(nèi)窺鏡視圖,可以用來(lái)多方位評(píng)估尿道和膀胱壁[22-23]。

圖3 重型卡車擠壓軀體致骨盆多處骨折并發(fā)創(chuàng)傷性尿道狹窄、后尿道明顯移位患者的MRU成像

目前,MRU尚未普遍運(yùn)用于臨床診斷尿道狹窄,其原因主要是MRU檢查時(shí)間長(zhǎng)且其成像時(shí)間較長(zhǎng)、檢查費(fèi)用高。對(duì)于患有幽閉癥、合并有心臟病、安裝有心臟起搏器以及腹部及股骨上段有鋼板的患者均為MRI尿道檢查的禁忌,從而限制了MRU的廣泛應(yīng)用[16,19,24]。

2 SUG成像

近年來(lái),由于SUG具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、重復(fù)性好、無(wú)禁忌證、無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射性和實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像等優(yōu)點(diǎn),使其成為尿道狹窄疾病相對(duì)重要的影像學(xué)檢查方法。1988年,MCANINCH等[25]首次報(bào)道了超聲在尿道狹窄疾病診斷中的應(yīng)用,SUG不僅能顯示尿道腔內(nèi)異常,也可以顯示尿道腔外的結(jié)構(gòu),比如尿道壁、陰莖海綿體、球部和尿道外括約肌等。有研究表明,SUG在尿道狹窄疾病診斷中的敏感性為66%～100%,特異性為97%～98%[26]。SUG 能夠較精確地評(píng)估狹窄段尿道的部位、數(shù)目、長(zhǎng)度、狹窄段直徑及周圍尿道瘢痕纖維化的程度和范圍,尤其在前尿道的球部狹窄相關(guān)疾病中,SUG具有明顯的優(yōu)勢(shì)[27];同時(shí),SUG也能夠判斷是否合并尿道結(jié)石、尿道憩室、尿道假道、尿道皮膚瘺、活瓣等并發(fā)癥;SUG清晰地顯示靜止期及動(dòng)態(tài)期尿道腔內(nèi)及周圍組織的病變(圖4);另外,彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging,CDFI)可直接顯示前尿道陰莖部和球部尿道動(dòng)脈的位置和血流情況,也可用于術(shù)后尿道動(dòng)脈的血供情況的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。SUG 能夠比較清楚地顯示尿道黏膜,觀察尿道黏膜的早期變性(黏膜破壞)與后期變性(黏膜纖維化)情況[26]。趙亞偉等[28]報(bào)道了SUG對(duì)前尿道狹窄診斷定位的準(zhǔn)確率為96.9%,而CUG的準(zhǔn)確率僅為59.4%。隨著術(shù)中超聲的應(yīng)用,術(shù)中SUG可以作為術(shù)中評(píng)估尿道狹窄和選擇尿道重建手術(shù)途徑的重要工具。BUCKLEY等[29]在對(duì)232例患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),術(shù)中SUG的結(jié)果改變了19%患者的手術(shù)方式,影響了26%的患者的手術(shù)決策,并且在術(shù)中運(yùn)用SUG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿道狹窄瘢痕的部位、范圍和深度,能夠降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

圖4 樓梯摔倒致骨盆多處骨折并發(fā)創(chuàng)傷性尿道狹窄患者的尿道超聲檢查(SUG)

超聲彈性成像(sonoelastography,SE)是一種新型的超聲診斷技術(shù)。TALREJA等[30]于2016年首次報(bào)道,與RUG和SUG相比,SE檢查能更好地顯示狹窄的部位,準(zhǔn)確測(cè)量尿道狹窄長(zhǎng)度,其SE結(jié)果與手術(shù)標(biāo)本或手術(shù)結(jié)果非常吻合。SE可以對(duì)尿道狹窄周圍瘢痕程度進(jìn)行定量檢測(cè)和分析。尿道超聲新技術(shù)三維容積成像,能更準(zhǔn)確地評(píng)估尿道狹窄的長(zhǎng)度、位置、空間結(jié)構(gòu)、尿道海綿體纖維疤痕程度和尿道周圍組織的改變[27]。胡兵等[14]報(bào)道尿道三維超聲檢查在顯示尿道周圍瘢痕分布及舟狀窩病變方面更具優(yōu)勢(shì)。李丹等[31]報(bào)道超聲顯像技術(shù)結(jié)合實(shí)時(shí)三維超聲及高頻超聲不僅能有效顯示患者的尿道全程,而且對(duì)尿道疾病可進(jìn)行分類。

超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)是近年來(lái)發(fā)展成熟的一項(xiàng)超聲診斷新技術(shù)。SUCIU等[32]報(bào)道CEUS檢查不僅能確定尿道狹窄的部位、程度、長(zhǎng)度,而且提供了額外的信息:尿道周圍瘢痕的纖維化程度、尿道壁的彈性、是否有尿道結(jié)石等,并且初步證實(shí)了尿道CEUS的可行性和無(wú)毒性。

RAVIKUMAR等[33]研究表明,盡管SUG診斷前尿道狹窄的敏感性和特異性均為100%,然而后尿道狹窄的準(zhǔn)確性明顯下降(敏感性75%,特異性50%)。不過(guò),盡管SUG不能較精準(zhǔn)評(píng)估后尿道狹窄[34],然而經(jīng)直腸B超后尿道成像可動(dòng)態(tài)、立體、清晰顯示后尿道的結(jié)構(gòu)及其周邊組織前列腺、膀胱及直腸等是否合并病變,并且實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察后尿道內(nèi)液體的流動(dòng)性。

隨著SUG技術(shù)的不斷發(fā)展,越來(lái)越多的研究認(rèn)為SUG是一項(xiàng)可靠、特異性強(qiáng)、可重復(fù)性的高輔助影像學(xué)檢查方法,有助于指導(dǎo)尿道狹窄的手術(shù)決策[33]。然而,SUG對(duì)醫(yī)生在超聲方面的操作經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)要求較高,其檢查結(jié)果和真實(shí)情況與操作者的經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系。

3 總結(jié)與展望

正確選擇影像學(xué)檢查方法對(duì)尿道狹窄患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估是決定尿道狹窄重建手術(shù)的關(guān)鍵,CUG是診斷尿道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)于CUG存在疑慮或不能明確診斷時(shí),則可綜合選用CTU、MRU、SUG或者聯(lián)合多種影像學(xué)檢查來(lái)進(jìn)一步明確尿道狹窄的情況,從而為選擇正確手術(shù)方案做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。因此,泌尿科醫(yī)師可以根據(jù)具體病情使用多種影像學(xué)方法來(lái)診斷和分期尿道狹窄,選擇更為適合的或者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的影像學(xué)檢查方法,可以提供疾病的綜合評(píng)估,從而得出最佳的術(shù)前診療計(jì)劃。