李雪禹,趙 凱,張宗亮,尹心寶,王振林,朱冠群,張玉蓮,楊 瀚,李兆峰,王慶雷,蔣在慶,王 科

(青島大學附屬醫(yī)院:1.泌尿外科,2.婦科,山東青島 266555)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)是泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率較低的惡性腫瘤,僅占尿路上皮癌的5%～10%,其中腎盂腎盞腫瘤發(fā)病率約為輸尿管腫瘤的2倍[1]。目前外科治療UTUC的金標準仍是根治性腎輸尿管切除術(radical nephroureterectomy,RNU)聯合膀胱袖狀切除術(bladder cuff excision,BCE)。研究報道在腫瘤控制效果方面,腹腔鏡手術與開放手術差異無統(tǒng)計學意義[2],而較低的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率使得腹腔鏡腎輸尿管全長切除術被廣泛應用于UTUC的臨床治療中[3]。目前國內主要采用后腹腔鏡聯合下腹開放切口治療UTUC,術中需變換體位,重復消毒,手術時間顯著增加。近年來,國內外均有學者探索單一體位的完全腹腔鏡腎輸尿管切除術[4-5],手術過程雖然得到了簡化,盆腔腹膜卻遭到了極大的破壞,且腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率也有所增加[6],本中心探索并實施了單一體位腹膜內外聯合腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術,通過腹膜外途徑處理輸尿管末端,以最大限度保留盆腔腹膜,現回顧并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年11月-2022年6月在青島大學附屬醫(yī)院西海岸院區(qū)入院治療的31例UTUC患者的圍手術期資料及隨訪腫瘤復發(fā)和遠處轉移情況的臨床資料。美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級:1級10例,2級19例,3級2例。納入標準:①采用單一體位腹膜內外聯合腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術;②術前行計算機斷層攝影尿路造影 (computed tomography urography,CTU)、輸尿管鏡活檢、尿脫落細胞學等輔助檢查;③病變?yōu)閱蝹?病理診斷為輸尿管癌或腎盂癌,術前分期為T1～T3N0M0期;④既往或同時不合并下尿路上皮癌,對側腎功能正常。排除標準:①雙側腎盂癌、輸尿管癌或孤立腎患者;②合并下尿路上皮癌患者;③術前影像學提示有淋巴結或遠處轉移的患者;④病例資料欠完整者。

1.2 加速康復外科管理方法所有患者均行加速康復外科管理,術前:①由主管醫(yī)生進行常規(guī)訪視及宣教,介紹加速康復外科和單一體位腹膜內外聯合腹腔鏡腎輸尿管全長切除術的相關知識;②術前晚10時口服400 mL、術晨6時口服200 mL麥芽糖糊精能量液;③術前應用短效鎮(zhèn)靜劑。術中:①保持患者體溫不低于36 ℃;②手術切口處皮下注射羅哌卡因預防性鎮(zhèn)痛。術后:①術后6 h飲用麥芽糖糊精能量液10～20 mL,反復多次;②術后1 d鼓勵患者下地活動;③肛門排氣后進半流質飲食,排便后進普通飲食;④術后在沒有腸道并發(fā)癥發(fā)生的前提下,盡早拔除引流管[7]。

1.3 手術方法

1.3.1通道建立(以左側為患側舉例) 全身麻醉成功后,患者取平臥位,左側墊高30°,導尿后常規(guī)消毒、鋪單。取臍下正中縱行切口長約4 cm,依次切開皮膚、皮下至腹直肌前鞘,于腹白線兩側切開腹直肌前鞘,手指游離腹直肌與后鞘間隙,切斷連接腹直肌與白線、腹膜的結締組織,置入球囊擴張器擴張,擴大腹膜外腔間隙,自縱行切口上緣置入10 mm Trocar(圖1A a點)并縫合切口,建立人工氣腹,于左側腹直肌外側緣與a點水平處置入10 mm Trocar(圖1A b點),于腋前線與a點水平線下1 cm處置入12 mm Trocar(圖1A c點),a點腹正中線下方8 cm處穿刺置入5 mm Trocar(圖1A d點)。

A:Trocar位置(a為縱形切口上緣、b為左側腹直肌外側緣與a點水平處、c為腋前線與a點水平線下1 cm、d為a點腹正中線下方8 cm、e為鎖骨中線肋緣下2 cm);B:切斷精索;C:離斷臍動脈;D:輸尿管末端膀胱袖狀切除;E:膀胱切口縫合;F:結扎切斷腎蒂血管;G:手術完成后盆腔腹膜完整保留;H:手術標本。圖1 一體位經腹腹膜內外聯合腹腔鏡UTUC根治術技術要點

1.3.2腹膜外途徑膀胱袖狀切除 于Trocar a進入腹腔鏡,Trocar b、c、d點分別置入相應操作器械后,游離腹膜外脂肪,擴大恥骨后間隙,尋找并游離左側精索,將其結扎、切斷(圖1B),隨后游離擴大左側髂窩間隙。向精索內下方游離腹膜,暴露髂內動脈,充分游離臍動脈,予Hem-o-lok夾結扎并切斷(圖1C)。在臍動脈內下方尋找并游離左側輸尿管至膀胱壁間段(圖1D),Hem-o-lok夾閉輸尿管后行膀胱袖狀切除,并用2-0雙向倒刺可吸收線縫合膀胱切口(圖1E)。將輸尿管下段提起,繼續(xù)向上游離至腹膜處。仔細檢查創(chuàng)面,見無滲血及漏尿。

1.3.3腎臟、輸尿管切除 變換Trocar方向,于Trocar b進鏡,進入腹腔,在腔鏡直視下,于鎖骨中線肋緣下2 cm置入5 mm Trocar(圖1A e點),以Trocar c、e為主要操作通道置入相應器械,沿結腸外側3 cm打開側腹膜,于腎臟下極游離輸尿管并將盆端輸尿管拖入腹腔。游離腎動、靜脈,用Hem-o-lok夾閉后剪斷(圖1F),隨后完全游離腎臟。將切除的腎臟、輸尿管及部分膀胱裝入標本袋中,通過下腹正中切口取出標本(圖1H),確認標本完整性后,留置腹腔引流管1根,逐層縫合手術切口。

1.4 觀察指標及術后隨訪記錄術中出血量、手術時間、引流管拔除時間、尿管留置時間、術后排氣時間、住院時間、手術并發(fā)癥等指標。術后隨訪時間為2～54個月,隨訪內容為復發(fā)、遠處轉移情況。所有患者定期接受膀胱灌注化療(吉西他濱、吡柔比星、表柔比星):術后每周1次,持續(xù)8次,之后每月1次,持續(xù)8次。術后隨訪按歐洲泌尿外科協會指南推薦進行[2]:術后病理為非浸潤性尿路上皮癌,術后3個月時行膀胱鏡檢查,若為陰性,則術后12個月時復查,此后每年1次,隨訪5年;術后病理示浸潤性尿路上皮癌,術后3個月時行膀胱鏡和尿脫落細胞學檢查,2年內每3個月復查1次,此后每6個月復查1次,5年后每年復查1次,CTU及胸部CT則術后2年內每6個月復查1次,此后每年復查1次。

2 結 果

31例手術均成功完成,無中轉開放手術病例,無腹腔臟器損傷、圍手術期死亡等嚴重并發(fā)癥。平均手術時間(81.45±19.80)min;無患者需要術中輸血,術中出血量為30～110 mL,平均術中出血量(69.03±24.13)mL。術后住院時間為3～17 d,術后平均住院時間為(6.13±2.44)d。

術后31例患者病理結果均為尿路上皮癌,腫瘤最大徑1.3～10.5 cm,平均腫瘤最大徑為(3.79±1.75)cm;術后T分期分別為Ta(2例,6.4%)、T1(17例,54.8%)、T2(6例,19.3%)、T3(5例,33.3%)、T4(1例,3.2%),無原位癌病例,無切緣陽性病例。

中位隨訪時間為28(2.0～54.0)個月,末次隨訪時1例患者死亡,死亡時間為術后6個月,總體生存率為95.2%。共3例患者出現膀胱復發(fā),總體膀胱復發(fā)率為14.2%。

3 討 論

腎輸尿管全長切除術是目前公認的治療UTUC的標準手術方式,具體術式分為傳統(tǒng)開放手術和腹腔鏡手術,由于腹腔鏡手術能達到與開放手術相同的腫瘤控制效果[3],且具有出血量少、創(chuàng)傷小、術后恢復時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,目前腹腔鏡腎輸尿管切除術(laparoscopic nephroureterectomy,LNU)已逐漸成為手術治療UTUC的優(yōu)先選擇[8]。國際上報道的LNU主要有3種術式:①后腹腔鏡聯合下腹部開放切口UTUC根治術;②后腹腔鏡聯合電切鏡UTUC根治術;③單一體位經腹腹腔鏡下腎輸尿管切除術[3]。

目前,國內的泌尿外科大多采用第1種術式治療UTUC,手術經由腹膜后腔進行,先利用腹腔鏡技術完成腎臟及近端輸尿管的游離,隨后變換體位經開放方式行輸尿管末端及膀胱袖狀切除術。手術過程中需變換體位,重新消毒鋪單,大大延長手術時間,增加額外切口,并且疼痛的增加可能導致患者術后并發(fā)癥發(fā)生率增高[9]。而第2種術式,即后腹腔鏡聯合電切鏡UTUC根治術,經尿道輸尿管口及膀胱袖狀電切后,將組織推至膀胱外致使膀胱內壓高于腹膜或腹膜外間隙,膀胱內液外滲,增加腫瘤擴散及尿外滲等風險。其次,電切鏡下不易辨認輸尿管腫瘤邊界,易造成腫瘤殘存[10],同樣,后腹腔鏡聯合電切鏡UTUC根治術也存在術中變換體位、手術時間延長等缺陷。

2009年,HATTORI[5]報道了一種單一體位經后腹腔途徑腹腔鏡下腎輸尿管切除術,該手術方式簡化了手術步驟,術中無需變換體位,縮短了手術時間,但在處理輸尿管遠端及行膀胱袖狀切除時,由于操作空間較小存在一定的手術難度,且無法清掃淋巴結,所以不適用于輸尿管下段的高危腫瘤患者。同年,SHOMA[11]報道了一種單一體位經腹腔腹腔鏡下腎輸尿管切除術,由于經腹腔途徑處理輸尿管下段時需切開盆底腹膜,術后胃腸道功能恢復慢,增加了患者術后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。

本研究報道了一種改良版的單一體位腹腔鏡治療UTUC的手術方式,手術通過臍下切口建立腹膜外腔,游離輸尿管盆段并行膀胱袖狀切除術,隨后改變Trocar方向進入腹腔切除腎臟及輸尿管。相比其他3種傳統(tǒng)術式而言,該術式的優(yōu)勢在于:①通過腹膜外途徑手術可早期夾閉輸尿管,減少腫瘤播散風險。在腔鏡的直視下切開膀胱壁后,可觀察輸尿管膀胱入口,以保證腫瘤完整切除,后續(xù)的連續(xù)縫合技術能夠進一步避免膀胱內殘留異物[9]。②對于高危輸尿管下段腫瘤,充分游離腹膜外腔間隙及髂窩,離斷精索及臍動脈后,可有足夠的操作空間清掃髂總、髂內、髂外及閉孔淋巴結[13-14],相較于傳統(tǒng)單一體位LNU,該術式適應證進一步擴大。③可完整保留盆腔腹膜,隔絕盆底與腹腔的聯系,因此如果發(fā)生尿漏或感染也不會逆行對腹腔造成干擾;并且完整的盆底腹膜可以防止小腸移位,最大限度降低小腸與盆腔手術創(chuàng)面接觸概率,減輕腹腔粘連,進一步降低粘連性腸梗阻發(fā)生率,有利于患者的康復[12,15]。④經腹腔入路較后腹腔途徑可提供更大的操作空間,在處理巨大腫瘤或輸尿管下段腫瘤時具有較大的優(yōu)勢。⑤與開放或經尿道的輸尿管末端和膀胱袖狀切除術相比,該手術過程中患者一直保持患側墊高30°,無需更換體位,重新消毒鋪單,避免增加手術時間及工作量。⑥進鏡Trocar、標本取出均采用臍下正中切口,無需新增肋下切口或腰部延長切口,避免增加患者切口疼痛。

盡管如此,本術式仍存在一定的難點:① 有別于經典健側60°斜臥位,本術式患者取平臥位,患側墊高30°,在腹腔內進行腎臟切除時難度增加;② 腹膜外途徑進行輸尿管下段及膀胱袖狀切除,對術者的解剖熟悉程度提出了更高的要求。

綜上所述,單一體位腹膜內外聯合LNU和其他術式相比,具有手術步驟簡潔、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點,短期隨訪效果好。但本組病例數相對較少,后續(xù)需增加樣本量,并進一步進行前瞻性、多中心隨機對照研究,評估該術式的可行性和安全性。