李方舟,劉 強(qiáng),肖冬冬,杜柘彬,宣寒青,陳 奇,張連華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科,上海 200127)

膿毒癥是指與感染有關(guān)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),尿膿毒癥指泌尿系感染(urinary tract infection,UTI)引起的SIRS。輸尿管結(jié)石伴上尿路感染是在泌尿外科門、急診診治過程中十分常見的疾病,常需要進(jìn)行急診處置;處理不及時可能會導(dǎo)致尿膿毒血癥,嚴(yán)重者會危及患者的生命安全。該病的治療原則在于積極控制感染,保持上尿路引流通暢。目前臨床上對于解除梗阻的時機(jī)、尋找理想的預(yù)測因子并未達(dá)成明確共識,本文將對引流時機(jī)的選擇這一問題展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月-2020年1月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院急診收治的輸尿管結(jié)石伴上尿路感染患者117例,均以腰痛伴發(fā)熱為首診癥狀。根據(jù)就診期間每日最高腋溫,繪制體溫曲線獲得體溫峰值;依據(jù)首發(fā)腰痛及到達(dá)急診室的時間來定義發(fā)病時間;輸尿管結(jié)石伴腎積水的診斷則根據(jù)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)檢查結(jié)果,由至少1名泌尿外科醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師獨(dú)立診斷后匹配檢查結(jié)果,若出現(xiàn)意見不一,則由更高級別醫(yī)師進(jìn)行判定。在給予抗感染的基礎(chǔ)上,建議患者行手術(shù)引流,其中22例患者拒絕手術(shù)引流(2例患者抗感染效果不佳最終行手術(shù)引流)。根據(jù)患者選擇治療的情況,將患者分為手術(shù)引流組(97例)和非手術(shù)引流組(20例)。

1.2 治療方法與資料收集所有患者就診后均完善血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、肝腎功能、血尿培養(yǎng)等檢查,監(jiān)測血壓、心率、體溫,根據(jù)病情給予抗感染、抗休克治療。手術(shù)引流組患者在抗感染治療的同時給予手術(shù)引流,引流方式采用以下2種:①膀胱鏡或輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管支架管置入術(shù);②經(jīng)皮腎穿刺皮膚造口術(shù)(percutaneous nephrostomy,PCN)。輸尿管下段結(jié)石首先選擇輸尿管支架管置入術(shù);輸尿管中上段結(jié)石或考慮存在輸尿管結(jié)石嵌頓、輸尿管迂曲首先選擇PCN;如輸尿管支架管置入術(shù)存在困難,及時改行PCN術(shù)。根據(jù)患者發(fā)熱至體溫恢復(fù)正常的時間來定義恢復(fù)時間。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較本研究共納入117例患者。手術(shù)引流組、非手術(shù)引流組患者平均年齡分別為(65.59±14.29)、(55.20±10.58)歲,兩組間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003),手術(shù)引流組中91例患者行輸尿管支架管置入術(shù),6例患者行PCN術(shù)。體溫恢復(fù)至正常(達(dá)到正常腋溫的范圍為36.3 ℃～37.2 ℃)的中位時間為2(1～9)d,表1。8例患者在手術(shù)引流后進(jìn)入了重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)接受綜合治療,其中2例年齡>80歲同時合并糖尿病的老年女性患者,入院時已經(jīng)處于感染性休克狀態(tài)(伴血小板降低),立即行手術(shù)引流(分別行PCN及輸尿管支架管置入術(shù),CRP分別為180.20 mg/L、10.06 mg/L)后死亡。

表1 手術(shù)引流和非手術(shù)引流組結(jié)石伴感染患者一般資料的比較

2.2 患者logistic回歸分析及對手術(shù)引流的預(yù)測價值回歸分析發(fā)現(xiàn):CRP(P<0.001)、年齡(P=0.003)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(P=0.014)是手術(shù)引流的獨(dú)立預(yù)測因素。根據(jù)患者各臨床參數(shù),繪制ROC曲線并計(jì)算AUC(圖1),結(jié)果顯示,單指標(biāo)分析時的年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP值的AUC面積分別0.601、0.796、0.923,CRP值對于是否選擇外科引流的預(yù)測價值最高。且CRP的理想臨界點(diǎn)為29.87 mg/L(敏感度為79.4%,特異度為90.0%)。將3個指標(biāo)兩兩結(jié)合以及三者結(jié)合,通過logistic回歸模型生成預(yù)測概率后,共同繪制ROC曲線。結(jié)果顯示,除年齡與白細(xì)胞計(jì)數(shù)兩指標(biāo)結(jié)合的AUC面積小于CRP值單指標(biāo)的AUC面積之外,其余多指標(biāo)結(jié)合的AUC面積均大于CRP值的AUC面積,即除年齡與白細(xì)胞計(jì)數(shù)兩指標(biāo)結(jié)合之外,其余多指標(biāo)結(jié)合的預(yù)測效果均優(yōu)于CRP值的預(yù)測效果。但是經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn),年齡結(jié)合CRP值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)合CRP以及3指標(biāo)結(jié)合的AUC面積分別為0.931、0.962、0.970,均與CRP值的AUC面積相差不大,并且95%CI相互重疊,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 應(yīng)用年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP對手術(shù)引流預(yù)測的ROC曲線

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一。當(dāng)輸尿管結(jié)石梗阻引起上尿路感染時,一般認(rèn)為其機(jī)制是結(jié)石梗阻導(dǎo)致感染后腎盂內(nèi)壓力增高,細(xì)菌及釋放的毒素不斷進(jìn)入血液循環(huán),出現(xiàn)全身炎癥情況,甚至出現(xiàn)感染性休克[1]。輸尿管結(jié)石伴上尿路感染的臨床表現(xiàn)差異很大,從腰痛、發(fā)熱、SIRS、膿毒癥甚至發(fā)展成多器官功能衰竭綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等。迅速而有效的診斷、精準(zhǔn)及時的治療對于避免尿膿毒癥非常重要。在急診處置時,常需要泌尿外科手術(shù)干預(yù)進(jìn)行緊急引流[2],文獻(xiàn)報道,輸尿管支架置入術(shù)與PCN引流療效相近[3]。雖然輸尿管結(jié)石合并感染是一個常見的臨床問題,但如果單純?yōu)榱祟A(yù)防梗阻可能引起的感染而常規(guī)應(yīng)用抗生素和/或進(jìn)行手術(shù)引流,可能會造成患者不必要的痛苦與費(fèi)用。因此,目前臨床亟需一種簡單易行的實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)指標(biāo)以判斷或預(yù)測輸尿管結(jié)石合并感染行外科引流的時機(jī)。

CRP是一種在肝臟合成的蛋白質(zhì),不受食物攝入和藥物的影響,半衰期在19 h左右,刺激停止后,會迅速下降,因此單次測定血清CRP可以反映感染的強(qiáng)度[4],這也是CRP可以用來診斷或監(jiān)測泌尿系統(tǒng)相關(guān)感染性疾病的原因。比如,可以幫助決定急性腎絞痛患者是否需要使用抗生素治療[5],降低梗阻性腎結(jié)石術(shù)后SIRS的風(fēng)險[6],可能有助于排除兒童腎盂腎炎[7]。同時,一項(xiàng)回顧性多中心研究發(fā)現(xiàn),在合并糖尿病的上尿路結(jié)石伴急性腎盂腎炎的患者中,CRP>10 mg/dL的患者發(fā)生感染性休克的風(fēng)險明顯增加[8]。目前認(rèn)為,尿膿毒癥更易發(fā)生于老年、糖尿病、免疫抑制狀態(tài)患者(如移植患者),以及接受癌癥化療或激素治療以及艾滋病患者中[9]。亦有研究表明,高齡及卡式(Karnofsky)評分低是手術(shù)引流的危險因素,即使及時手術(shù)引流,仍有2%的死亡率[10]。本研究中2例死亡的患者均為年齡大于80歲的老年女性,同時合并糖尿病,入院時就已經(jīng)是感染性休克狀態(tài)(伴血小板降低),雖然在第一時間進(jìn)行了手術(shù)引流(分別行PCN及DJ管置入術(shù)),但最終仍發(fā)生死亡。另一項(xiàng)研究中,CRP增高和高齡是引流的獨(dú)立預(yù)測因素,并且CRP是引流的客觀參數(shù)[11]。國內(nèi)另有研究顯示性別、腎積水的平均CT值、孤立腎、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)和尿亞硝酸鹽是輸尿管結(jié)石伴尿膿毒癥的獨(dú)立危險因素[12]。本研究回歸分析結(jié)果也表明:高齡、CRP是輸尿管結(jié)石伴感染需要緊急引流的獨(dú)立危險因素。

選擇CRP作為外科引流的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也是綜合考慮其他方面因素的結(jié)果。首先,從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說,雖然PCT也是輸尿管結(jié)石相關(guān)尿膿毒癥進(jìn)展為感染性休克的早期獨(dú)立預(yù)測因素[13],但其價格更貴且大部分基層醫(yī)院尚未普及,不利于基層醫(yī)院的推廣;VALETTE等[14]證明在膿毒血癥中細(xì)菌性脂多糖是使腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)升高的獨(dú)立因素,BNP可以用于膿毒血癥的早期診斷,但在心源性疾病中也會有所升高,且與CRP相比并無明顯優(yōu)勢[15]。

其次,發(fā)熱和白細(xì)胞增多也是典型的輸尿管結(jié)石感染標(biāo)志,本研究危險度分析也證實(shí),患者的峰值體溫,白細(xì)胞計(jì)數(shù)是手術(shù)引流的影響因素(P<0.05)。但理想的標(biāo)志物更應(yīng)該隨著感染程度的變化而動態(tài)及時變化。研究表明,每日CRP可用作ICU患者的感染預(yù)測標(biāo)志物而不是發(fā)熱、白細(xì)胞升高等指標(biāo)[16]。

本研究回歸分析結(jié)果表明: CRP的臨界點(diǎn)為29.87 mg/L(敏感度為79.4%,特異度為90.0%),是進(jìn)行手術(shù)引流決定的最佳選擇。同時綜合考慮,將年齡、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP三個指標(biāo)兩兩結(jié)合以及三者結(jié)合,通過logistic回歸模型生成預(yù)測概率后分析發(fā)現(xiàn),年齡結(jié)合CRP值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)合CRP以及三指標(biāo)結(jié)合的AUC面積,均與CRP值的AUC面積相差不大,并且95%CI相互重疊,差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,綜合考慮臨床可行性與復(fù)雜性,簡化臨床可操控性,可直接選用CRP指標(biāo)來判定輸尿管結(jié)石伴感染患者的泌尿外科引流時機(jī)。

綜上所述,輸尿管結(jié)石伴感染需及時診斷和治療,急診處置時需合理使用抗生素,當(dāng)CRP>29.87 mg/L時,建議選擇及時進(jìn)行外科引流。本研究為回顧性研究,可能存在部分結(jié)石特征和放射性檢查結(jié)果的信息缺失,同時缺乏特定的臨床參數(shù),比如血乳酸水平(lactate level,LAC)、患者來院前的發(fā)熱時間、最高體溫,因此無法進(jìn)行更詳細(xì)的分析。而且本研究為單中心研究,所納入樣本量還較小,后續(xù)尚需要多中心、隨機(jī)對照、前瞻性研究,來繼續(xù)驗(yàn)證這一假設(shè)并證實(shí)研究結(jié)果。