朱阿麗,陶 金,崔金山,王聲政,于栓寶,范雅峰,朱照偉,董 彪,張雪培,2

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科,河南鄭州 450052;2.河南省慢性腎臟疾病精準診療重點實驗室,河南鄭州 450052)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,其中4%～10%的患者會形成下腔靜脈癌栓[1]。腎癌伴下腔靜脈癌栓患者預后差,未經有效治療患者的1年腫瘤特異性生存率約29%,中位生存時間約5個月[2]。目前根治性腎切除并腔靜脈癌栓切除術是腎癌伴腔靜脈癌栓的首選治療方案,可有效改善預后,接受手術治療的患者5年腫瘤特異性生存率為40%～65%[2-3]。隨著微創(chuàng)技術特別是機器人手術的發(fā)展,機器人手術已廣泛應用于Mayo Ⅰ～Ⅲ級癌栓手術[4-6]。機器人輔助手術的優(yōu)點已在其他泌尿系腫瘤中得到證實,但目前關于機器人輔助與開放手術治療腎癌并腔靜脈癌栓的比較研究仍較少[7-9]。本研究回顧性收集2015年12月-2021年12月在鄭州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行機器人輔助和開放根治性腎切除并下腔靜脈癌栓切除術的患者資料,比較機器人輔助與開放根治性腎切除并下腔靜脈癌栓切除術治療Mayo Ⅰ～Ⅲ級癌栓的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年12月-2021年12月于鄭州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行機器人輔助或開放根治性腎切除并下腔靜脈癌栓切除術的患者55例,患者男性37(67.3%)例,女性18(32.7%)例。中位年齡56 (IQR:50～65)歲。腫瘤位于左側16(29.1%)例、右側39(70.9%)例。腫瘤最大徑中位值為81 (IQR:64～97) mm;癌栓Mayo分級:Ⅰ級9(16.4%)例,Ⅱ級38(69.1%)例,Ⅲ級8(14.5%)例(圖1)。術前影像學提示12(21.8%)例患者腎周脂肪侵犯,11(20.0%)例患者腹膜后淋巴結腫大、可疑轉移,12(21.8%)例患者可疑遠處轉移。36(65.5%)例患者行機器人輔助根治性腎切除并下腔靜脈癌栓切除術(機器人輔助組),19(34.5%)例患者行開放根治性腎切除并下腔靜脈癌栓切除術(開放手術組)。

A:下腔靜脈Mayo Ⅱ級癌栓;B:下腔靜脈Mayo Ⅲ級癌栓。圖1 患者術前下腔靜脈瘤栓影像學資料

1.2 手術方法該研究中所有手術均由同一手術團隊經腹腔入路完成,手術方法按“先處理下腔靜脈瘤栓再處理患腎”的策略進行,術中遵循“腎動脈離斷、靜脈優(yōu)先”的技術路線[10]。機器人輔助手術患者取70°左側臥位,右側腫瘤無需變換體位;左側腫瘤按照“先取栓再切腎”的手術原則,在切除癌栓后需改為右側臥位切除患腎;開放手術患者取平臥位,上腹部人字形切口。根據患腎的側別和瘤栓的分級,血管阻斷順序不同,①對于Mayo Ⅰ～Ⅱ級癌栓,右側病例需先離斷右腎動脈,再依次阻斷下腔靜脈遠心端、左腎靜脈及下腔靜脈近心端;左側病例需于術前完成左腎動脈栓塞或術中離斷,再阻斷下腔靜脈遠心端、右腎靜脈及下腔靜脈近心端;②對于Mayo Ⅲ級癌栓,近心端的阻斷順序為先阻斷第一肝門,然后在膈下水平阻斷下腔靜脈近心端。下腔靜脈癌栓切除術中腔靜脈的處理主要包括切開取栓與區(qū)段切除2種方式,若癌栓廣泛侵犯下腔靜脈壁達周長的2/3以上,或癌栓質地糟碎,可行下腔靜脈區(qū)段切除。具體手術方法詳見我中心既往研究[10-11]。

1.3 手術參數、圍手術期并發(fā)癥及隨訪資料記錄患者術中的手術時間(開始建立穿刺通道到皮膚切口縫合的時間)、出血量(量杯讀取吸瓶中血量+估算染血紗布塊血量)和輸血情況;收集患者術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況(采用Clavien分級系統(tǒng)進行分級);術后每3～6個月隨訪1次,隨訪檢查內容包括血常規(guī)、血生化及胸部、腹部和盆腔的電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查,評估患者的一般及腫瘤控制情況,記錄患者的腫瘤無進展生存期和總生存時間。

1.4 統(tǒng)計學方法采用R 4.2.1軟件整理數據并進行統(tǒng)計分析,計量資料采用中位數(median,M)和四分位數間距(interquartile range,IQR)表示,計數資料采用例(%)表示。采用χ2檢驗或Fisher’s exact檢驗分析分類數據,采用Mann-WhitneyU檢驗分析連續(xù)性數據。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 機器人手術組與開放手術組患者的術前特征比較55例腎癌并MayoⅠ～Ⅲ級腔靜脈瘤栓患者,手術均順利完成,機器人輔助手術無中轉開放。統(tǒng)計分析表明開放手術組的左側腫瘤的比例(52.6%vs.20.0%,P=0.013)高于機器人手術組,術前血紅蛋白(106 g/Lvs.116 g/L,P=0.032)低于機器人手術組,其他術前特征在兩組中的差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 機器人輔助與開放根治性腎切除并下腔靜脈瘤栓切除術患者的術前特征比較 [例(%)]

2.2 機器人手術組與開放手術組患者的手術參數和圍手術期結果比較該研究中手術中位時間為176(IQR:137～234) min,術中中位出血量為500(IQR:300～770) mL,38(69.1%)例患者術中輸注血漿和/或紅細胞。統(tǒng)計分析表明機器人輔助根治性腎切除并腔靜脈癌栓切除術的術中出血量(P<0.001)和輸血比例(P=0.002)低于開放手術組(表2)。術后病理診斷為透明細胞癌46(83.6%)例、乳頭狀細胞癌6(10.9%)例,Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌3(5.5%)例。15(27.3%)例患者圍手術期出現并發(fā)癥,其中Clavien分級Ⅰ級3例:包括下肢肌間靜脈血栓形成1例,傷口脂肪液化1例、肺膨脹不全1例;Ⅱ級3例:包括血紅蛋白下降行輸血治療1例、下肢靜脈血栓(藥物干預治療3～6個月)2例;Ⅲ級2例:包括下肢靜脈血栓行下腔靜脈濾器置入防止肺栓塞1例、乳糜漏行介入栓塞治療1例;Ⅳ級7例:包括急性腎損傷行短期透析治療5例、多器官功能衰竭2例,并發(fā)癥分級在兩組中不顯著(P=0.254)。中位隨訪時間為26(IQR:19～39)個月,19(34.5%)例患者發(fā)生新發(fā)轉移,12(21.8%)例患者死亡。分析表明手術方式(機器人輔助vs.開放手術)不影響患者術后的腫瘤無進展生存時間(HR=0.39,95%CI:0.13～1.16,P=0.090)和總生存時間(HR=0.71,95%CI:0.22～2.23,P=0.554)。

表2 機器人輔助與開放根治性腎切除并下腔靜脈瘤栓切除術患者的手術參數及圍手術期并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

過去,開放根治性腎切除聯合腔靜脈癌栓切除術是治療腎癌并腔靜脈癌栓的常用術式,但隨著微創(chuàng)技術特別是機器人手術系統(tǒng)的發(fā)展,不斷有術者嘗試將微創(chuàng)技術應用于此類疾病的外科治療,國內外多項研究報道了機器人輔助下腔靜脈癌栓取出術的安全性和可行性[12-14]。但關于機器人輔助與開放手術治療腎癌并腔靜脈癌栓的比較研究尚未完全展開。

經系統(tǒng)文獻檢索,共發(fā)現3項機器人輔助與傳統(tǒng)開放手術治療腎癌并腔靜脈癌栓的比較研究。2017年GU等[7]納入2006-2015年收住入院的31例開放手術患者和31例機器人輔助患者,采用匹配法分析機器人輔助和開放手術治療腎癌并MayoⅠ～Ⅱ級腔靜脈癌栓的治療結果。2019年ROSE等[9]納入1998-2018年期間的27例開放手術患者和24例機器人輔助患者,比較機器人輔助與開放手術治療腎癌并Ⅰ～Ⅱ級腔靜脈癌栓的圍手術期和腫瘤學結果。2020年VUONG等[8]納入2015-2019年期間10例開放手術患者和30例機器人手術患者,分析機器人輔助手術治療腎癌并MayoⅠ～Ⅱ級腔靜脈瘤栓的可行性,并比較2種術式的圍手術期和腫瘤學結局。3項研究均發(fā)現機器人輔助手術有助于減少術中出血和縮短住院時間[7-9],我們的研究也發(fā)現機器人輔助根治性腎切除并腔靜脈癌栓切除術較開放手術術中出血量少、輸血比例低。機器人輔助手術患者的住院時間在本研究中也較開放手術患者短,但差異無統(tǒng)計學意義,可能與醫(yī)院的住院制度和住院費用相關,由于該研究中醫(yī)院的住院費用低廉,根治性腎切除并腔靜脈癌栓切除等大手術患者達到出院標準后通常會選擇在醫(yī)院多住1～2 d觀察病情穩(wěn)定后再出院。

圍手術期并發(fā)癥評估是該研究的重要目的之一,該研究中機器人輔助與開放根治性腎切除并腔靜脈癌栓切除患者的并發(fā)癥差異不顯著,與VUONE等[8]的研究結果一致;但GU等[7]和ROSE等[9]的研究均發(fā)現機器人輔助根治性腎切除并腔靜脈癌栓切除術患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術患者。GU等[7]和ROSE等[9]的研究時間跨度分別為9、20年,且開放手術的中位隨訪時間約是機器人輔助手術的3倍,說明開放手術的手術年份遠早于機器人輔助手術患者,長時間跨度和不同年份開展開放手術和機器人手術會削弱術后并發(fā)癥發(fā)生情況的可比性,因此機器人輔助和開放根治性腎切除術并腔靜脈癌栓切除術患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率和嚴重程度需進一步探討。研究顯示Mayo Ⅲ～Ⅳ級腔靜脈癌栓的術后并發(fā)癥發(fā)生率高[5],該研究術后嚴重并發(fā)癥(≥Ⅱ級)發(fā)生率略高于以上3項研究,可能與該研究納入MayoⅢ級腔靜脈癌栓患者相關。

本研究顯示機器人輔助與開放手術患者的術后腫瘤無進展生存時間和總生存時間差異無統(tǒng)計學意義,與其他3項研究結果保持一致,說明機器人輔助根治性腎切除并MayoⅠ～Ⅱ級腔靜脈癌栓切除術與開放手術可達到一致的腫瘤控制效果。同時,本研究納入了腎癌并Mayo Ⅲ級腔靜脈癌栓患者,目前未檢索到其他研究中關于機器人輔助和開放手術治療腎癌并MayoⅢ級腔靜脈癌栓的比較研究。但本研究納入的患者數較少,且是一項回顧性研究,因此應謹慎比較機器人輔助與開放手術患者的術后腫瘤無進展生存時間和總生存時間。

綜上所述,機器人輔助根治性腎切除并腔靜脈癌栓切除術可實現與開放手術相同的腫瘤控制效果,同時可降低術中出血量和輸血比例,但本研究中納入的患者數較少,且機器人輔助和開放手術組患者的術前特征不完全相同,應進一步開展前瞻性、多中心研究比較機器人輔助根治性腎切除并腔靜脈癌栓切除術與開放手術的安全性、可行性和有效性。