洪國(guó)棟,于栓寶,崔金山,李振浩,陶 金,范雅峰,董 彪,張雪培,2

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,河南鄭州 450052;2.河南省慢性腎臟疾病精準(zhǔn)診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南鄭州 450052)

腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy,PN)現(xiàn)已成為T1期腎腫瘤手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1],并可選擇性應(yīng)用于T2期腎腫瘤[2],且與根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy,RN)腫瘤控制效果相當(dāng)[3],同時(shí)能夠有效保護(hù)患者腎臟功能,降低心血管疾病發(fā)生率[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,機(jī)器人腎部分切除術(shù)(robot-assisted PN,RAPN)因具有術(shù)后恢復(fù)快、熱缺血時(shí)間短、術(shù)中失血少的優(yōu)勢(shì),已被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜腎腫瘤的治療中[6-7]。伴隨RAPN的廣泛應(yīng)用及手術(shù)適應(yīng)證的逐漸擴(kuò)大,術(shù)中轉(zhuǎn)為RN的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。因此,探討RAPN術(shù)中轉(zhuǎn)換為RN的原因及影響因素十分必要。本研究回顧性收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015-2020年488例計(jì)劃行RAPN患者的臨床資料和手術(shù)記錄,分析RAPN術(shù)中轉(zhuǎn)換為RN的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015-2020年計(jì)劃行RAPN的517例腎腫瘤患者的臨床資料,排除雙腎腫瘤及單側(cè)多發(fā)腎腫瘤患者,共計(jì)488例患者納入研究。根據(jù)術(shù)中是否轉(zhuǎn)為RN分為中轉(zhuǎn)組(14例)和未中轉(zhuǎn)組(474例),分別收集兩組患者臨床資料,包括性別、年齡、入院癥狀、吸煙史、飲酒史、既往疾病史(冠心病、高血壓、腦梗塞、糖尿病)、腹部手術(shù)史、術(shù)前肌酐、術(shù)前eGFR、R.E.N.A.L.評(píng)分及各項(xiàng)分值、腫瘤大小、T分期、術(shù)中出血量、手術(shù)記錄、腫瘤組織學(xué)類型。

1.2 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)查閱手術(shù)記錄,篩選計(jì)劃行RAPN且術(shù)中轉(zhuǎn)為RN的患者,同時(shí)記錄中轉(zhuǎn)為RN的原因。通過(guò)審閱患者術(shù)前增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等影像學(xué)資料,利用R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)腫瘤位置及復(fù)雜性,包括腫瘤最大直徑(R值)、腫瘤外生/內(nèi)生特點(diǎn)(E值)、腫瘤最深處與腎集合系統(tǒng)或腎竇的距離(N值)、腫瘤位于背側(cè)/腹側(cè)(A/P/X)、腫瘤與極線的關(guān)系(L值)以及是否為腎門腫瘤(h)。結(jié)合患者術(shù)后病理資料,確定腫瘤T分期、腫瘤組織學(xué)類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用R4.2.1軟件清理數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用中位數(shù)(median,M)和四分位數(shù)間距(inter quartile range,IQR)對(duì)患者的計(jì)量資料進(jìn)行描述性分析,以例(%)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述性分析;采用t檢驗(yàn)分析連續(xù)性數(shù)據(jù),若連續(xù)性數(shù)據(jù)不滿足t檢驗(yàn)條件,則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s exact檢驗(yàn)分析分類數(shù)據(jù),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前一般情況本研究共納入488例患者,男性308例(63.1%),女性180例(36.9%),中位年齡為52歲,其中14 (14/488,2.9%)例患者術(shù)中轉(zhuǎn)為根治性腎切除術(shù),男性11例(78.6%),女性3例(21.4%),中位年齡為63歲,詳見表1。

表1 行RAPN的腎腫瘤患者術(shù)前一般情況 [例(%)]

2.2 術(shù)中中轉(zhuǎn)RN患者的腫瘤特征及中轉(zhuǎn)情況14例中轉(zhuǎn)為RN患者的中位腫瘤最大徑為46 mm,R.E.N.A.L.評(píng)分7～9分8例(57.1%)、10～12分6例(42.9%);腎門處腫瘤7例(50%)。通過(guò)對(duì)手術(shù)記錄進(jìn)行歸納分析發(fā)現(xiàn),10例(71.4%)患者于阻斷腎動(dòng)脈前決定中轉(zhuǎn)根治,4例(28.6%)患者阻斷腎動(dòng)脈后決定中轉(zhuǎn)根治,RAPN術(shù)中轉(zhuǎn)換為RN主要原因包括:7例(50.0%)患者腫瘤解剖復(fù)雜,與腎動(dòng)脈關(guān)系密切或粘連嚴(yán)重,手術(shù)困難;6例(42.9%)患者術(shù)中懷疑為局部晚期腎腫瘤,發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵犯腎盂腎盞、腎竇脂肪或腎周脂肪、腎段靜脈分支或腎靜脈;1例(7.1%)患者術(shù)中出血較嚴(yán)重。出血患者因機(jī)器人輔助腹腔鏡下止血效果不佳,遂行開放RN,余患者均轉(zhuǎn)換為機(jī)器人RN。術(shù)后病理類型包括腎透明細(xì)胞癌12例(85.7%)、腎嫌色細(xì)胞癌1例(7.1%)、PEcoma 1例(7.1%),詳見表2。

表2 患者腫瘤特征 [例(%)]

2.3 影響因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn)R.E.N.A.L.評(píng)分(P<0.001)、E值(P<0.001)、N值(P<0.001)、L值(P<0.001)、腎門位置(P<0.001)與T分期(P=0.002)為RAPN術(shù)中轉(zhuǎn)換為RN的影響因素,其余各項(xiàng)指標(biāo)在兩組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1、2)。

3 討 論

機(jī)器人操作系統(tǒng)擁有高質(zhì)量成像、高度靈活及穩(wěn)定可控的技術(shù)優(yōu)勢(shì),RAPN在復(fù)雜腎臟腫瘤治療中已得到廣泛應(yīng)用[8-9]。RAPN的廣泛應(yīng)用,可能導(dǎo)致術(shù)中轉(zhuǎn)為RN的病例數(shù)逐漸增多。但目前關(guān)于RAPN中轉(zhuǎn)為RN的研究仍較少,本研究通過(guò)回顧性收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2015-2020年488例計(jì)劃行RAPN患者的臨床資料,探討RAPN中轉(zhuǎn)為RN的原因及影響因素。

研究發(fā)現(xiàn),RAPN術(shù)中轉(zhuǎn)為RN的比例較低,但各研究間差異較大。ZARGAR等[10]的研究中RAPN中轉(zhuǎn)為RN的比例為0.17%,ARORA等[11]的研究中轉(zhuǎn)為RN的比例為4.99%。導(dǎo)致中轉(zhuǎn)率差異的原因可能包括:高水平的醫(yī)院及醫(yī)生接觸的復(fù)雜病例更多,同時(shí)對(duì)于復(fù)雜腎腫瘤更愿意嘗試行RAPN以使患者受益,導(dǎo)致中轉(zhuǎn)根治性腎切除術(shù)比例升高。部分術(shù)前擬行RAPN的腎腫瘤患者,因手術(shù)方式改變導(dǎo)致記錄為RN而未納入研究,使中轉(zhuǎn)比例降低。本研究手術(shù)均由同一術(shù)者完成,同時(shí)通過(guò)對(duì)患者術(shù)前安排的手術(shù)名稱和手術(shù)記錄仔細(xì)核對(duì),其中轉(zhuǎn)RN的比例為2.9%,與KARA等[12]的研究結(jié)果(3.1%)相似。

本研究中,導(dǎo)致中轉(zhuǎn)為RN的原因主要包括腎腫瘤解剖復(fù)雜、術(shù)中懷疑為局部晚期腎腫瘤和術(shù)中嚴(yán)重出血等。當(dāng)腫瘤位于腎門處時(shí),可能與腎動(dòng)脈關(guān)系緊密或粘連嚴(yán)重,腫瘤完整切除的難度及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí),如果在術(shù)中觀察到腫瘤可疑侵犯腎盂腎盞、腎竇脂肪或腎周脂肪、腎段靜脈分支或腎靜脈等情況,此時(shí)懷疑可能為局部晚期腎腫瘤。另外,本研究1例患者術(shù)中出血較嚴(yán)重,其原因?yàn)槟I腫瘤與腎蒂血管粘連嚴(yán)重,嘗試分離導(dǎo)致出血。當(dāng)發(fā)生上述情況時(shí),術(shù)者為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,使腫瘤得到有效控制,避免術(shù)后短期腫瘤復(fù)發(fā),故決定術(shù)中改行RN。

R.E.N.A.L評(píng)分于2009年由KUTIKOV與UZZO[13]首次提出,由于能夠較為準(zhǔn)確地對(duì)腫瘤復(fù)雜度及空間解剖進(jìn)行量化評(píng)分,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn),R.E.N.A.L.評(píng)分、E值、N值、L值及腎門位置為RAPN術(shù)中轉(zhuǎn)為RN的影響因素。當(dāng)腫瘤具有復(fù)雜度高、中生性及內(nèi)生性、靠近腎集合系統(tǒng)或腎竇、處于腎中央或腎門位置等特征時(shí),中轉(zhuǎn)RN的可能性更大。在一項(xiàng)對(duì)1 857例PN患者進(jìn)行的大型單中心回顧性研究中,也發(fā)現(xiàn)較高的R.E.N.A.L.評(píng)分可顯著增加術(shù)中轉(zhuǎn)為RN的風(fēng)險(xiǎn)[14],該觀點(diǎn)也在KARA等[12]的研究中得到證實(shí)。另有研究表明,當(dāng)腎腫瘤依次呈外生性、中生性、內(nèi)生性特征時(shí),瘤體可能更靠近腎盂腎盞,腫瘤切除及腎臟修復(fù)難度升高,Trifecta達(dá)標(biāo)率也逐漸下降[15]。同時(shí),當(dāng)腫瘤靠近腎盂腎盞時(shí),出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥及腫瘤侵犯的可能性更高,影響患者預(yù)后[16-17]。而處于腎中央及腎門位置的腫瘤,發(fā)生腎動(dòng)脈粘連及血管侵犯的概率增加,同樣對(duì)手術(shù)難度、手術(shù)并發(fā)癥及患者預(yù)后影響顯著[18-19]。因此,上述解剖及位置特點(diǎn)所產(chǎn)生的不利影響,尤其對(duì)同時(shí)具有多種解剖及位置特征的復(fù)雜性腎腫瘤,術(shù)者更可能會(huì)做出中轉(zhuǎn)為RN的決定。

另外我們發(fā)現(xiàn),腫瘤T分期與術(shù)中轉(zhuǎn)換為RN顯著相關(guān),由于腫瘤T分期與手術(shù)方案的選擇直接相關(guān)[1],同時(shí)能顯著影響患者預(yù)后[20],因此術(shù)者在處理高T分期腎腫瘤方面可能更為謹(jǐn)慎,由此導(dǎo)致中轉(zhuǎn)RN的比例增加。既往研究認(rèn)為,腫瘤大小與術(shù)中中轉(zhuǎn)RN相關(guān)[12]。然而在本研究中,盡管中轉(zhuǎn)RN組的中位腫瘤直徑較PN組更大(46vs.37 mm),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.052)。鑒于RAPN在處理較大腎腫瘤中的技術(shù)優(yōu)勢(shì)[21],我們考慮對(duì)早期且復(fù)雜度較低的腎腫瘤而言,腫瘤大小對(duì)手術(shù)進(jìn)程的影響可能在逐漸變小。

RAPN術(shù)中中轉(zhuǎn)RN的發(fā)生率較低,轉(zhuǎn)換原因主要包括腫瘤解剖復(fù)雜、術(shù)中懷疑為局部晚期腎腫瘤、術(shù)中嚴(yán)重出血。R.E.N.A.L.評(píng)分、E值、N值、L值、腎門位置與T分期為機(jī)器人腎部分切除術(shù)中轉(zhuǎn)換為RN的影響因素。但本研究為單中心回顧性研究,且納入病例較少,因此仍需多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。