洪國棟,于栓寶,崔金山,李振浩,陶 金,范雅峰,董 彪,張雪培,2

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科,河南鄭州 450052;2.河南省慢性腎臟疾病精準診療重點實驗室,河南鄭州 450052)

腎部分切除術(partial nephrectomy,PN)已成為T1期腎癌外科治療的首選術式[1],其優(yōu)勢在于能夠達到與腎根治性切除術(radical nephrectomy,RN)相同的腫瘤控制效果,同時能更好保護腎功能,降低心血管意外發(fā)生的風險[2-3]。隨著影像學及微創(chuàng)技術的進步,機器人腎部分切除術(robot-assisted partial nephrectomy,RAPN)相比腹腔鏡及開放手術,擁有術中出血少、熱缺血時間短、住院時間短的優(yōu)勢,現(xiàn)如今已廣泛開展[4],PN適應證也已逐漸放寬,可選擇性應用于腫瘤直徑超過7 cm的腎癌患者中[5]。然而,臨床中仍有部分患者出現(xiàn)術后復發(fā)。既往研究多集中于腹腔鏡及開放性PN,針對RAPN術后腎癌復發(fā)的研究較少,因此探討其術后復發(fā)的相關因素十分必要。本研究通過回顧性收集鄭州大學第一附屬醫(yī)院2015年11月-2020年4月由同一術者行RAPN的腎癌患者臨床資料,并進行隨訪,分析與RAPN術后腎癌復發(fā)的相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集鄭州大學第一附屬醫(yī)院2015年11月-2020年4月收治的367例行RAPN患者的臨床資料,包括年齡、性別、入院癥狀、吸煙史、飲酒史、基礎疾病史(高血壓、冠心病、腦梗塞、糖尿病)、腫瘤大小、R.E.N.A.L.評分、T分期,手術參數(shù)(手術時間、術中出血量、是否輸血、熱缺血時間),病理資料[病理類型、WHO/ISUP分級(腎透明細胞癌)、是否腎癌囊性變、是否腫瘤壞死、是否肉瘤樣變、是否切緣陽性]。納入標準:①年齡>18歲的成人患者;②手術方式為RAPN；③術后病理為腎細胞癌；④臨床及隨訪資料完整。排除標準：①手術時已發(fā)生轉(zhuǎn)移；②雙側(cè)或單側(cè)多發(fā)性腎癌；③合并其他惡性腫瘤。根據(jù)納入及排除標準，共367例患者納入研究。

1.2 術后隨訪方法患者術后1個月復查血常規(guī)、腎功能、泌尿系彩超及胸腹部CT,以后每3～6個月復查1次(前5年),復查項目同上,5年后每年復查1次。主要通過電話方式進行隨訪,術后1個月進行第1次隨訪,以后每3個月隨訪1次,并在隨訪中通過核實相關影像及病理資料判斷患者疾病進展情況。影像學檢查顯示新發(fā)腫瘤且明確考慮為腎癌轉(zhuǎn)移瘤,以及行活檢及手術后病理明確為腎癌者,定義為腫瘤復發(fā)?；颊邿o復發(fā)生存時間為初次手術之日起至末次隨訪或患者復發(fā)之間的時間。根據(jù)患者初次手術病理報告確定腎細胞癌組織學類型及腎透明細胞癌類型的WHO/ISUP分級。根據(jù)患者術后復發(fā)情況,將患者分為復發(fā)組及未復發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計學方法采用R 4.2.1軟件進行統(tǒng)計分析,采用中位數(shù)(median,M)和四分位數(shù)間距(inter quartile range,IQR)對患者的計量臨床資料進行描述性分析,采用例(%)對計數(shù)資料進行描述性分析;采用Kaplan-Meier法計算累積復發(fā)率并繪制相關累積復發(fā)曲線,組間比較采用Log-rank檢驗;采用Cox比例風險回歸模型對所有腎癌患者以及腎透明細胞癌患者分別進行單因素及多因素分析,將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床特征及復發(fā)情況367例患者中男性250例(68.1%),女性117例(31.9%),中位年齡53(46～62)歲,患者基礎疾病史包括高血壓138例(37.6%)、冠心病47例(12.8%)、腦梗塞44例(12.0%)、糖尿病66例(18.0%),中位腫瘤大小為37(29～44) mm,病理類型包括腎透明細胞癌324例(88.3%)、腎乳頭狀細胞癌20例(5.4%)、腎嫌色細胞癌16例(4.4%)、Xp11.2易位/TFE3相關基因融合性腎癌5例(1.4%)、TFEB易位相關性腎細胞癌2例(0.5%)。所有患者手術切緣均為陰性,術后均進行了規(guī)律隨訪并獲得完整隨訪資料,中位隨訪時間為48(38～60)個月。9例患者出現(xiàn)復發(fā),包括殘余腎復發(fā)3例(33.3%)、腹膜后復發(fā)1例(11.1%)、肺轉(zhuǎn)移4例(44.4%)、骨轉(zhuǎn)移1例(11.1%)?；颊吒黜椗R床資料詳見表1。

表1 RAPN術后腎癌患者的臨床資料 [例(%)]

本研究WHO/ISUP分級為腎透明細胞癌WHO/ISUP分級,其中4例患者術后病理診斷透明細胞癌但未明確WHO/ISUP分級。

2.2 腎癌術后復發(fā)相關因素分析結(jié)果單因素分析中,腫瘤大小、T分期(≥T2vs.T1)、R.E.N.A.L.評分、R值、N值、手術時間與RAPN術后腎癌復發(fā)顯著相關(P<0.05),多因素Cox回歸分析中,N值(HR=15.75,95%CI:2.00～124.17,P=0.009)為RAPN術后腎癌復發(fā)的獨立相關因素(表2)。

表2 RAPN術后所有腎癌患者及腎透明細胞癌患者復發(fā)的Cox回歸分析

2.3 腎透明細胞癌術后復發(fā)相關因素分析結(jié)果單因素分析中,高血壓、腫瘤大小、R.E.N.A.L.評分、N值、T分期(≥T2vs.T1)、手術時間、WHO/ISUP分級與RAPN術后腎透明細胞癌復發(fā)顯著相關(P<0.05),多因素Cox回歸分析中,WHO/ISUP分級(HR=4.99,95%CI:1.04～24.01,P=0.045)為RAPN術后腎透明細胞癌復發(fā)的獨立相關因素(表2)。

NA:數(shù)據(jù)不適用;R值:腫瘤最大直徑;E值:腫瘤外生/內(nèi)生特性;N值:腫瘤最深處與腎集合系統(tǒng)或腎竇的距離;A/P/X:腫瘤位于腹側(cè)/背側(cè)/腹背側(cè)之間;L值:腫瘤與極線的關系。

2.4 累積復發(fā)率及累積復發(fā)曲線所有腎癌患者術后5年累積復發(fā)率為2.5%。隨著N值及WHO/ISUP分級的增加,患者累積復發(fā)率呈遞增趨勢,術后5年累積復發(fā)率差異明顯(P<0.05)。所有腎癌患者累積復發(fā)曲線、不同N值及WHO/ISUP分級累積復發(fā)曲線分別見圖1。

A:所有腎癌患者累積復發(fā)曲線;B:不同N值累積復發(fā)曲線;C:不同WHO/ISUP分級累積復發(fā)曲線。圖1 患者的累計復發(fā)曲線

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術的進步,RAPN因其具有良好的可視性、靈活性及可操作性,對處理復雜腎腫瘤具有明顯優(yōu)勢,現(xiàn)已被廣泛開展[6]。目前關于RAPN術后腎癌復發(fā)的研究仍較少,本研究通過回顧性收集我院2015年11月-2020年4月由同一術者行RAPN腎癌患者的臨床資料并進行隨訪,評估了RAPN術后腎癌復發(fā)的狀況,并探討其相關因素。

367例患者的中位隨訪時間為48(38～60)個月,9例患者出現(xiàn)復發(fā),5年累積復發(fā)率為2.5%。WANG等[7]對190例行RAPN的腎癌患者進行5年隨訪,其累積復發(fā)率為4.9%。ANDRADE等[8]對110例行RAPN腎癌患者進行5年隨訪,其累積復發(fā)率為2.2%。LANE等[9]對行腹腔鏡PN及開放性PN腎癌患者長期隨訪,其累積復發(fā)率分別為3.1%和7.7%?？傊?PN術后腎癌復發(fā)率較低,RAPN術后5年累積復發(fā)率與腹腔鏡PN及開放性PN相近。

R.E.N.A.L.評分于2009年由KUTIKOV等[10]首次提出,能夠較為準確地對腫瘤復雜度及空間解剖進行量化評分,R.E.N.A.L.評分中的N值代表腫瘤最深處距腎集合系統(tǒng)或腎竇的距離:≥7 mm記1分、4～7 mm之間記2分、≤4 mm記3分。我們發(fā)現(xiàn),隨著腎腫瘤N值增大,腎癌術后復發(fā)的風險增高,不同N值術后累積復發(fā)率差異明顯。IZUMI等[11]對787例T1期腎癌患者進行研究,結(jié)果顯示腫瘤與腎竇接近為患者術后復發(fā)的顯著危險因素。SHIM等[12]對1 818例T1期腎癌患者進行研究,同樣發(fā)現(xiàn)了腫瘤靠近腎竇對術后復發(fā)影響顯著。隨著腫瘤位置逐漸靠近腎竇,與其密切接觸的脈管結(jié)構(gòu)增多,腫瘤細胞更容易通過脈管系統(tǒng)出現(xiàn)早期擴散,同時發(fā)生潛在微血管侵犯的風險增加[11]。因此,對于具有較高N值的腎腫瘤,可能需要更精準的術前評估,明確其解剖位置特征,協(xié)助臨床診療與術后管理。

目前,腎透明細胞癌采用的病理分級方法包括Fuhrman核分級和WHO/ISUP分級,后者對臨床預后判斷更為準確,已被廣泛運用[13]。我們研究發(fā)現(xiàn),WHO/ISUP分級為RAPN術后腎透明細胞癌復發(fā)的獨立相關因素,WHO/ISUP分級升高能夠顯著影響患者累積復發(fā)率。TAKAGI等[14]對1 227例T1期腎癌預后情況進行分析后也發(fā)現(xiàn),高病理級別腫瘤對患者累積復發(fā)率影響顯著,其G1、G2、G3的5年累積復發(fā)率分別為1%、5%、6%。MOURACADE等[15]對830例行PN治療的局限性腎癌患者進行研究,同樣發(fā)現(xiàn)了高病理分級為其復發(fā)的獨立影響因素。由此可見,WHO/ISUP分級對腎透明細胞癌預后影響顯著,高WHO/ISUP分級的腎透明細胞癌患者術后可能需要更密切地隨訪觀察。

既往研究表明,腫瘤大小與T分期對腎癌預后影響顯著[16]。在本研究中,盡管復發(fā)患者較未復發(fā)患者腫瘤直徑更大、T分期更高,同時在單因素分析中均顯示與腎癌復發(fā)顯著相關,但Cox多因素回歸分析未發(fā)現(xiàn)其為復發(fā)的獨立相關因素。原因可能與研究納入的較大直徑(≥7 cm)及T2期以上腎癌患者較少有關。值得注意的是,研究中3例患者由cT1期升高為pT3a期,1例患者術后復發(fā),累積復發(fā)率高于總體患者(33.3%vs.2.5%),由此可見cT1期升高至pT3a期對患者預后影響顯著[17]。此外,我們未發(fā)現(xiàn)不同腎癌類型及腫瘤壞死與復發(fā)的相關性,這可能與研究中部分腎癌類型所占比例較低、早期腎癌壞死率較低有關。研究中還存在1例腎癌伴肉瘤樣變患者,于術后1個月出現(xiàn)復發(fā),鑒于腎癌伴肉瘤樣變具有侵襲性高、容易早期轉(zhuǎn)移的特點,在臨床中應特別關注[18]。

本文納入的腎癌患者行RAPN術后預后良好,其5年累積復發(fā)率為2.5%。N值為腎癌患者術后復發(fā)的獨立相關因素,WHO/ISUP分級為腎透明細胞癌患者術后復發(fā)的獨立相關因素。但由于本研究為單中心回顧性研究且納入病例較少,同時部分可能與RAPN術后腎癌復發(fā)相關的臨床指標未納入研究中,如術前血小板計數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞比值、腫瘤淋巴微血管浸潤等,具有一定局限性。因此仍需多中心、大樣本、前瞻性研究進一步證實。