洪雅盼 阮瀟瀟

[摘要] 目的 評估經(jīng)高滲液體療法干預(yù)的創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury， TBI）患者高氯血癥與急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）的關(guān)系。方法 回顧性分析2017年3月至2020年10月臺州市中心醫(yī)院收治的經(jīng)高滲液體療法治療的123例TBI患者資料，按照AKI發(fā)生情況，分為AKI組（n=38）和非AKI組（n=85）。從患者病歷資料中收集年齡、性別、損傷嚴(yán)重程度評分（injury severity score，ISS）、頭部簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)（abbreviated injury scale，AIS）評分、高滲鹽水給藥持續(xù)時間、高氯血癥持續(xù)時間、最高血清氯化物水平、入院腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）、住院時間、重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)、住院死亡率、腎毒性藥物使用等資料，分析AKI的發(fā)生率，比較兩組患者臨床特征，采用多因素Logistic回歸模型分析發(fā)生AKI的獨立影響因素。結(jié)果 非AKI組患者的入院GFR高于AKI組，高氯血癥的持續(xù)時間短于AKI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但輸注高滲鹽水時間和最高血清氯化物水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，入院時GFR[比值比（odds ratio， OR） 0.97， 95%置信區(qū)間（confidence interval， CI）： 0.96～0.99， P=0.004）]和高氯血癥持續(xù)時間（OR=1.18， 95%CI： 1.01～1.39，P=0.014）與AKI的發(fā)生呈相關(guān)性。入院時GFR和高氯血癥持續(xù)時間預(yù)測發(fā)生AKI的臨界值分別為80.13ml/（min·1.73m2）和3.02d。結(jié)論 TBI患者入院時GFR和高氯血癥持續(xù)時間與AKI的發(fā)生有關(guān)，而最高血清氯化物水平和高滲鹽水輸注時間與AKI的發(fā)生無關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷性腦損傷；高滲鹽水；急性腎損傷；高氯血癥

[中圖分類號] R459.7? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.020

[Abstract] Objective To evaluate the relationship between hyperchloremia and acute kidney injury （AKI） in traumatic brain injury （TBI） patients treated with hypertonic fluid therapy. Methods The data of TBI patients treated with hypertonic fluid therapy in Taizhou Central Hospital from March 2017 to October 2020 were retrospectively analyzed and divided into AKI group （n=38） and non-AKI group （n=85） according to the occurrence of AKI. Date of age， sex， injury severity score （ISS）， concise head injury grading standards （AIS） score， hypertonic saline chlorine dosing duration， high disease duration， serum chloride highest level， hospital glomerular filtration rate （GFR）， length of hospital stay， ICU hospitalization days， be in hospital mortality， renal toxicity drugs were collected from the medical files. The incidence of AKI was anglicized. Compared the differences in clinical characteristics between the two groups， and multivariate Logistic regression model was used to analyze the independent influencing factors of AKI. Results Patients in the non-AKI group had a higher admission GFR and a shorter duration of hyperchloremia than those in the AKI group， with statistically significant differences （P<0.05）. Compared the duration of hypertonic saline infusion and the highest serum chloride level， the differences were not statistically significant （P<0.05） .Multifactorial logistic regression analysis showed that GFR at admission [odds ratio （OR） 0.97， 95% confidence interval （CI）： 0.96-0.99， P=0.004）] and duration of hyperchloremia （OR=1.18， 95%CI： 1.01-1.39， P=0.014） were correlated with the occurrence of AKI. The cut-off values of GFR and duration of hyperchloremia at admission for predicting AKI were 80.13ml/（min·1.73m2） and 3.02 days， respectively. Conclusions In patients with TBI， GFR and duration of hyperchloremia at admission were associated with AKI， while the highest serum chloride level and duration of hypertonic saline infusion were not.

[Key words] traumatic brain injury; hypertonic saline; acute kidney injury; hyperchloremia

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指暴力作用于頭部造成的腦組織器質(zhì)性損傷，是一種可能危及生命的外傷性疾病。腦水腫和顱內(nèi)壓升高是TBI最常見的癥狀，可導(dǎo)致患者死亡或帶來較差的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后[1]。甘露醇是臨床上常用的復(fù)蘇液之一，可顯著降低顱內(nèi)壓，但大量臨床研究表明長期使用甘露醇會發(fā)生“反跳”現(xiàn)象，反而會加重腦水腫且具有潛在的腎毒性等[2]。近年來，高滲鹽溶液已經(jīng)被逐漸用于臨床治療重度腦損傷和嚴(yán)重失血性休克，且取得了顯著效果[3]。高滲鹽水是指濃度大于0.9%的氯化鈉溶液，常用劑型濃度通常為3.0%～23.4%。研究表明，7.5%的鹽溶液所產(chǎn)生的滲透壓約是正常血漿滲透壓的8倍，約為2400mmol/L，能通過滲透壓梯度差將腦組織細(xì)胞和細(xì)胞間隙的水分迅速滲透入血管內(nèi)，從而有效降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，且不影響神經(jīng)系統(tǒng)的電解質(zhì)平衡[4]。同時，高滲鹽水在擴(kuò)張血管中的血容量可有效增加循環(huán)血量，高滲狀態(tài)還能收縮血管內(nèi)皮細(xì)胞，恢復(fù)毛細(xì)血管內(nèi)徑，疏通微循環(huán)，改善病灶組織的灌流[5]。雖然這些溶液的高滲性具有降低腦細(xì)胞含水量的預(yù)期作用，但往往伴隨著高氯血癥的不良反應(yīng)[1]。在重癥監(jiān)護(hù)人群中，高氯血癥與急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的相關(guān)性尚存在爭議[6]。許多研究表明，在膿毒血癥、糖尿病酮癥酸中毒和胰腺炎等重癥患者人群中，高氯血癥與AKI存在相關(guān)性[7-8]。其他研究認(rèn)為膿毒血癥、ST段抬高型心肌梗死和外科重癥監(jiān)護(hù)室人群中的高氯血癥與AKI之間無關(guān)聯(lián)[9-10]。大型隊列研究表明高氯血癥與嚴(yán)重創(chuàng)傷人群中死亡率增加相關(guān)[10-11]，但其對TBI人群的影響尚不清楚，本研究旨在評估經(jīng)高滲療法干預(yù)的TBI患者高氯血癥與AKI的關(guān)系。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析2017年3月至2020年10月臺州市中心醫(yī)院收治的經(jīng)高滲液體療法治療的123例TBI患者資料，按照AKI發(fā)生情況，分為AKI組（n=38）和非AKI組（n=85）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷后6h內(nèi)入院；②入院后經(jīng)顱腦CT檢查證實為TBI；③頭部簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)（abbreviated injury scale，AIS）評分≥3分；④住院期間持續(xù)輸注鹽水濃度≥3%的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重多發(fā)傷患者（任何其他區(qū)域AIS評分≥2分）；②入院時有AKI或慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者。其中，男87例，女36例；年齡（56±19）歲；入院時中位GFR 85.2ml/（min·1.73m2）；高滲鹽水中位輸注持續(xù)時間2.9d，高氯血癥中位時間2.0d。本研究方案獲得臺州市中心醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（倫理審批號：2021L-06-04）。

1.2? 方法

從患者病歷資料中收集年齡、性別、損傷嚴(yán)重程度評分（injury severity score，ISS）、頭部AIS評分、高滲鹽水給藥持續(xù)時間、高氯血癥持續(xù)時間、最高氯化物水平、入院腎小球濾過率、住院時間、重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)、住院死亡率、腎毒性藥物（包括萬古霉素、慶大霉素、造影劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）的使用。

1.3? 觀察指標(biāo)

分析AKI的發(fā)生率，根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease： Improving Global Outcomes，KDIGO）2012版指南[12]，符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①48h內(nèi)血清肌酐（serum creatinine，Scr）升高超過26.5μmol/L（0.3mg/dl）；②Scr升高超過基線1.5倍（確認(rèn)或推測7d內(nèi)發(fā)生）；③尿量<0.5ml/（kg·h），且持續(xù)6h以上。比較兩組患者臨床特征，采用多因素Logistic回歸模型分析發(fā)生AKI的獨立影響因素。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1， Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用多因素Logistic回歸分析各種預(yù)測變量對發(fā)生AKI的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 臨床資料單因素分析

非AKI組患者的入院GFR高于AKI組，高氯血癥持續(xù)時間短于AKI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但輸注高滲鹽水時間和最高血清氯化物水平比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。AKI組患者接受機(jī)械通氣的天數(shù)、ICU住院天數(shù)和住院天數(shù)均長于非AKI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，僅入院時GFR和高氯血癥時間與AKI的發(fā)生呈獨立相關(guān)（P<0.05），見表2。

2.3 高氯血癥時間和入院CFR對患者AKI發(fā)生的預(yù)測價值

入院GFR、高氯血癥時間預(yù)測發(fā)生AKI的臨界值分別為80.13ml/（min·1.73m2）和3.02d，曲線下面積（area under the curve， AUC）分別為0.747、0.706。二者聯(lián)合預(yù)測AKI的AUC為0.820，見表3、圖1。

3? 討論

含有高水平氯化物的高滲溶液經(jīng)常用作滲透治療，以減輕腦損傷患者的腦水腫。研究顯示，在蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出血的神經(jīng)性損傷患者中，使用高氯性不平衡溶液與AKI的發(fā)生存在相關(guān)性[1，7-8，13]。但在高滲鹽水使用率較高的TBI人群中，目前仍缺乏與AKI相關(guān)的數(shù)據(jù)。本研究評估了經(jīng)高滲療法干預(yù)的TBI患者高氯血癥與AKI的關(guān)系。結(jié)果顯示，與高氯血癥持續(xù)時間較短的患者相比，接受高滲鹽水且高氯血癥持續(xù)時間長的TBI患者發(fā)生AKI的風(fēng)險增加。這表明高氯血癥和AKI之間的相關(guān)性可能具有時間依賴性。另外，本研究發(fā)現(xiàn)入院時GFR也是AKI發(fā)生的一個危險因素，但并未發(fā)現(xiàn)最高血氯水平與AKI具有相關(guān)性，與既往研究結(jié)果一致[11]。本研究中TBI患者在高滲鹽水暴露后AKI發(fā)生率為30.9%，但其他研究顯示，實質(zhì)性腦出血后高滲鹽水暴露的患者AKI的發(fā)生率高于本研究結(jié)果[4]。這可能是因為腦出血患者人群本身具有AKI的高危因素，如高齡、高血壓、慢性腎功能受損等[14]，這些因素可能使患者在暴露于高氯血癥后更容易發(fā)生AKI。

既往研究表明，與推注高滲鹽水相比，持續(xù)輸注導(dǎo)致AKI發(fā)生的風(fēng)險更大[13]，這支持了對腎臟系統(tǒng)遭受反復(fù)持續(xù)高氯血癥的刺激可能是AKI發(fā)生的風(fēng)險因素[5，10]。究其原因，可能是不斷增加的氯化鈉輸送到致密斑啟動信號級聯(lián)，通過以下兩個主要機(jī)制導(dǎo)致GFR降低。一方面，持續(xù)的血清高氯狀態(tài)刺激前列腺素分泌減少，使入球小動脈血管收縮；另一方面通過減少腎素和血管緊張素的釋放導(dǎo)致出球小動脈血管舒張[13，15]。腎小球靜水壓和腎血流量長期下降的綜合效應(yīng)可導(dǎo)致AKI的發(fā)生[16]，說明長時間持續(xù)性高氯血癥與AKI具有相關(guān)性，而單純的峰值氯水平與AKI無關(guān)。

在臨床決策過程中，必須權(quán)衡高滲溶液的治療的獲益與潛在的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)基線GFR下降的患者在長時間高氯血癥狀態(tài)下發(fā)生AKI的風(fēng)險增加?；€GFR正常的患者可能是AKI的低風(fēng)險組，并且可以耐受短期高氯血癥暴露。相反，基線腎損害患者可能是AKI的高危人群，因此需要密切監(jiān)測氯化物水平，或者考慮使用平衡液。高滲溶液治療作為TBI患者滲透性治療模式是重癥醫(yī)學(xué)實踐中一項既定的原則，但用于指導(dǎo)高滲鹽水最佳使用臨床決策的證據(jù)仍有限。未來的研究應(yīng)重點關(guān)注特定的治療方案，如最佳治療持續(xù)時間和高氯血癥的持續(xù)時間等對臨床結(jié)局指標(biāo)的影響，使獲益最大化和危害最小化。

綜上，TBI患者入院時GFR和高氯血癥持續(xù)時間與AKI的發(fā)生有關(guān)，而最高氯水平和高滲鹽水輸注時間與AKI的發(fā)生無關(guān)，當(dāng)患者入院時GFR低于80ml/（min·1.73m2）和（或）高氯血癥持續(xù)時間超過3d時，要高度警惕患者發(fā)生AKI的風(fēng)險。同時，本研究作為回顧性分析，也存在一些局限性。本研究樣本量較小且是在單個中心進(jìn)行的，研究結(jié)果尚需要大樣本多中心的前瞻性研究進(jìn)行驗證。

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（收稿日期：2022–08–26）

（修回日期：2022–09–06）