王璐娜 李建棟 余建華 魯葆春

[摘要] 射頻消融術(shù)因創(chuàng)傷小、療效好而被推薦作為臨床Ⅰ期肝細胞癌的一線治療方法。然而隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展，與熱消融相關的并發(fā)癥也越來越多。本文報告了1例射頻消融術(shù)后導致遲發(fā)性膈疝的病例，并分析了16例肝細胞癌患者在射頻消融治療后發(fā)生膈疝的情況。

[關鍵詞] 膈疝；射頻消融；肝細胞癌；病例報告

[中圖分類號] R656? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.035

膈疝是由先天性、外傷性或醫(yī)源性損傷引起，使腹腔內(nèi)臟器通過破損的膈肌異位至胸腔內(nèi)[1]。肝細胞癌患者應用射頻消融治療后，由于局部熱損傷引起炎癥而導致膈肌增厚，隨著膈肌纖維組織的瘢痕修復和腹壓增加等因素，最終導致膈肌缺損，嚴重者可危及生命。

1? 病例資料

患者男性，42歲，3年前于外院診斷為肝細胞癌并接受了兩次射頻消融治療（腫瘤的確切位置不詳）。1年前發(fā)現(xiàn)肝細胞癌復發(fā)，在超聲引導下對S8新病灶（1.5cm×1.0cm）進行了射頻消融治療，對S4新病灶行腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)，并于同年接受經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization，TACE）。隨訪期間無任何不適。2個月前復查，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示S5可疑惡性結(jié)節(jié)（1.9cm×1.5cm），后又接受針對S5新病灶的射頻消融治療。本次因甲胎蛋白水平升高及磁共振提示肝臟結(jié)節(jié)再次入院。

入院時，除血清中甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平升高和乙型肝炎表面抗（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽性外，余實驗室檢查無異常，蔡爾德–皮尤改良評分為5分（A級）。胸部X線片顯示右側(cè)肋膈角圓鈍（圖1A），腹部增強CT顯示肝硬化和右側(cè)膈疝（圖1B），MRI顯示S5和S6交界處結(jié)節(jié)。而在此前的檢查中，影像學從未提示右側(cè)膈疝。膈疝內(nèi)容物的嵌頓可能導致胃腸道缺血、絞窄性疝或腸穿孔，經(jīng)討論并征得患者同意后進行手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)嚴重粘連，右側(cè)膈肌缺損約2cm，嵌入胸腔的網(wǎng)膜長度約16cm，在嵌入的網(wǎng)膜血管中未見明顯的充血現(xiàn)象。因此，使用PROLINE縫合線對膈肌疝孔進行簡單縫合，隨后切除位于S5/S6交界處結(jié)節(jié)，術(shù)中快速冰凍病理提示肝細胞癌?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，無明顯胸悶等癥狀，考慮術(shù)中刺激膈肌所致。術(shù)后復查胸部X線片，見右側(cè)肋膈角銳利（圖1C），腹部CT提示右側(cè)膈肌連續(xù)（圖1D）?；颊?2d后順利出院。

同時，通過搜索相關文獻，共分析了16例肝細胞癌患者（包括本例，為病例13）在射頻消融治療后發(fā)生膈疝的情況，見表1。

通過16例資料分析可見，膈疝發(fā)生時間約為射頻消融后9～96個月，提示其為消融術(shù)后的一種遲發(fā)性并發(fā)癥。

2? 討論

2.1? 病因

膈疝是由先天性、外傷性或醫(yī)源性損傷引起，使腹腔內(nèi)臟器通過破損的膈肌異位至胸腔內(nèi)[1]。隨著醫(yī)學治療的進程，遲發(fā)性膈疝的報道逐漸增多，多見于肝細胞癌患者應用射頻消融治療后，由于局部熱損傷引起炎癥而導致膈肌增厚，隨著膈肌纖維組織的瘢痕修復，加之腹壓增加等因素，最終形成膈肌缺損[6]。但遲發(fā)性膈疝較為隱匿，一旦發(fā)生可能危及生命，總體死亡率較高[17]。

通過16例文獻復習可以看到，膈疝患者肝臟腫瘤大部分位于膈肌附近，如S4、S7、S8，其中病例11表明，膈肌損傷也可以位于消融針路徑而不一定是消融部位[12]。結(jié)合本研究中的患者，S8段腫瘤消融治療時有消融部位膈肌損傷可能，而S5段消融治療時有消融針路徑致膈肌損傷可能。除腫瘤的解剖位置外，膈肌損傷與消融針的類型和引導方式也密切相關，超聲引導下使用多極針進行消融時，同時顯示所有電極針尖相對困難，因此在識不到的情況下，膈肌損傷的可能性非常大。相比之下，單極針憑借強大的可視性和簡單的操作得到了廣泛的認可。

2.2? 臨床表現(xiàn)及治療

消融術(shù)后發(fā)生膈疝的臨床表現(xiàn)無特征性。部分患者可毫無癥狀，在常規(guī)術(shù)后復查中發(fā)現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)劇烈腹痛以及呼吸困難，多由于腹腔內(nèi)臟器異位以及胸腔內(nèi)臟器受壓導致的呼吸循環(huán)障礙。

消融術(shù)后發(fā)生無癥狀膈疝的患者，可暫不處理，定期隨訪觀察，文獻復習中，有2例患者接受了保守治療[5，8]，并且獲得了良好預后。但多數(shù)膈疝患者會發(fā)生劇烈腹痛以及呼吸困難，因此對于有癥狀的膈疝，應積極干預，手術(shù)治療是治愈有癥狀膈疝的最佳方法[18-19]，對于開放手術(shù)以及腔鏡手術(shù)的選擇，開放手術(shù)能夠直視下修補膈肌缺損，但對身體創(chuàng)傷較大，恢復較慢，而對于基礎情況不佳的患者，微創(chuàng)手術(shù)更有利于恢復。資料分析中，有5例接受腔鏡治療的患者，由于存在嚴重肝硬化選擇了微創(chuàng)治療，事實證明，腔鏡修補治療也是安全的。本研究中的患者在發(fā)現(xiàn)膈疝時無任何不適癥狀，但根據(jù)既往保守患者的隨訪CT影像提示膈缺損會逐漸增大，考慮到患者并存的肝硬化會加重膈肌的損傷，未來出現(xiàn)絞窄性疝是必然的，因此對患者采取了開放手術(shù)治療，術(shù)后雖有胸腔積液，但經(jīng)對癥治療后順利出院。

綜上所述，射頻消融治療膈肌附近肝腫瘤時，可考慮采用人工腹水或氣腹，以便更充分地暴露手術(shù)空間。建議在CT引導下實時跟蹤單極消融針尖，以降低膈肌熱損傷和機械損傷的發(fā)生率。術(shù)中應密切關注患者是否有不適，如肩、背疼痛等。術(shù)后常規(guī)隨訪CT，觀察膈疝易發(fā)期膈肌厚度。一旦發(fā)現(xiàn)膈疝，為避免絞窄疝進一步發(fā)展，無論是否存在不適，應在患者同意的情況下盡快行手術(shù)，具體術(shù)式可根據(jù)膈疝的嚴重程度和患者的全身情況來確定。

[參考文獻]

[1] ELLIS JR F H. Diaphragmatic hiatal hernias. Recognizing and treating the major types [J]. Postgrad Med， 1990， 88（1）： 113114， 117120， 123114.

[2] KODA M， UEKI M， MAEDA N， et al. Diaphragmatic perforation and hernia after hepatic radiofrequency ablation [J]. AJR Am J Roentgenol， 2003， 180（6）： 15611562.

[3] SHIBUYA A， NAKAZAWA T， SAIGENJI K， et al. Diaphragmatic hernia after radiofrequency ablation therapy for hepatocellular carcinoma [J]. AJR Am J Roentgenol， 2006， 186（5 Suppl）： S241S243.

[4] DI FRANCESCO F， DI SANDRO S， DORIA C， et al. Diaphragmatic hernia occurring 15 months after percutaneous radiofrequency ablation of a hepatocellular cancer [J]. Am Surg， 2008， 74（2）： 129132.

[5] YAMAGAMI T， YOSHIMATSU R， MATSUSHIMA S， et al. Diaphragmatic hernia after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma [J]. Cardiovasc Inter Rad， 2011， 34 （Suppl 2）： S175S177.

[6] SINGH M， SINGH G， PANDEY A， et al. Laparoscopic repair of iatrogenic diaphragmatic hernia following radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma [J]. Hepatol Res， 2011， 41（11）： 11321136.

[7] BOISSIER F， LABBE V， MARCHETTI G， et al. Acute respiratory distress and shock secondary to complicated diaphragmatic hernia [J]. Intensive Care Med， 2011， 37（4）： 725726.

[8] KIM J S， KIM H S， MYUNG D S， et al. A case of diaphragmatic hernia induced by radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma [J]. Korean J Gastroenterol， 2013， 62（3）： 174178.

[9] ZHOU M， HE H， CAI H， et al. Diaphragmatic perforation with colonic herniation due to hepatic radiofrequency ablation： a case report and review of the literature [J]. Oncol Lett， 2013， 6（6）： 17191722.

[10] NOMURA R， TOKUMURA H， FURIHATA M. Laparoscopic repair of a diaphragmatic hernia associated with radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma： lessons from a case and the review of the literature [J]. Int Surg， 2014， 99（4）： 384390.

[11] NAKAMURA T， MASUDA K， THETHI R S， et al. Successful surgical rescue of delayed onset diaphragmatic hernia following radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma [J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg， 2014， 20（4）： 295299.

[12] SAITO T， CHIBA T， OGASAWARA S， et al. Fatal diaphragmatic hernia following radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma： a case report and literature review [J]. Case Rep Oncol， 2015， 8（2）： 238245.

[13] ABE T， AMANO H， TAKECHI H， et al. Late-onset diaphragmatic hernia after percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma： a case study [J]. Surg Case Rep， 2016， 2（1）： 25.

[14] USHIJIMA H， HIDA J I， YANE Y， et al. Laparoscopic repair of diaphragmatic hernia after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma： case report [J]. Int J Surg Case Rep， 2021， 81： 105728.

[15] MORITO A， NAKAGAWA S， IMAI K， et al. Successful surgical rescue of delayed onset diaphragmatic hernia following radiofrequency ablation using a thoracoscopic approach for hepatocellular carcinoma： a case report [J]. Surg Case Rep， 2021， 7（1）： 130.

[16] KIMURA Y， ISHIOKA D， KAMIYAMA H， et al. Laparoscopic surgery for strangulated diaphragmatic hernia after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma： a case report [J]. Surg Case Rep， 2021， 7（1）： 206.

[17] KOH H， SIVARAJAH S， ANDERSON D， et al. Incarcerated diaphragmatic hernia as a cause of acute abdomen [J]. J Surg Case Rep， 2012， 2012（10）： 4.

[18] TANG Z， FANG H， KANG M， et al. Percutaneous radiofrequency ablation for liver tumors： is it safer and more effective in low-risk areas than in high-risk areas？ [J]. Hepatol Res， 2011， 41（7）： 635640.

[19] RHIM H. Complications of radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma [J]. Abdom Imaging， 2005， 30（4）： 409418.

（收稿日期：20220816）

（修回日期：20221201）