王璐娜 李建棟 余建華 魯葆春
[摘要] 射頻消融術(shù)因創(chuàng)傷小、療效好而被推薦作為臨床Ⅰ期肝細胞癌的一線治療方法。然而隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展,與熱消融相關的并發(fā)癥也越來越多。本文報告了1例射頻消融術(shù)后導致遲發(fā)性膈疝的病例,并分析了16例肝細胞癌患者在射頻消融治療后發(fā)生膈疝的情況。
[關鍵詞] 膈疝;射頻消融;肝細胞癌;病例報告
[中圖分類號] R656? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.035
膈疝是由先天性、外傷性或醫(yī)源性損傷引起,使腹腔內(nèi)臟器通過破損的膈肌異位至胸腔內(nèi)[1]。肝細胞癌患者應用射頻消融治療后,由于局部熱損傷引起炎癥而導致膈肌增厚,隨著膈肌纖維組織的瘢痕修復和腹壓增加等因素,最終導致膈肌缺損,嚴重者可危及生命。
1? 病例資料
患者男性,42歲,3年前于外院診斷為肝細胞癌并接受了兩次射頻消融治療(腫瘤的確切位置不詳)。1年前發(fā)現(xiàn)肝細胞癌復發(fā),在超聲引導下對S8新病灶(1.5cm×1.0cm)進行了射頻消融治療,對S4新病灶行腹腔鏡下腫瘤切除術(shù),并于同年接受經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization,TACE)。隨訪期間無任何不適。2個月前復查,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)提示S5可疑惡性結(jié)節(jié)(1.9cm×1.5cm),后又接受針對S5新病灶的射頻消融治療。本次因甲胎蛋白水平升高及磁共振提示肝臟結(jié)節(jié)再次入院。
入院時,除血清中甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)水平升高和乙型肝炎表面抗(hepatitis B surface antigen,HBsAg)陽性外,余實驗室檢查無異常,蔡爾德–皮尤改良評分為5分(A級)。胸部X線片顯示右側(cè)肋膈角圓鈍(圖1A),腹部增強CT顯示肝硬化和右側(cè)膈疝(圖1B),MRI顯示S5和S6交界處結(jié)節(jié)。而在此前的檢查中,影像學從未提示右側(cè)膈疝。膈疝內(nèi)容物的嵌頓可能導致胃腸道缺血、絞窄性疝或腸穿孔,經(jīng)討論并征得患者同意后進行手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)嚴重粘連,右側(cè)膈肌缺損約2cm,嵌入胸腔的網(wǎng)膜長度約16cm,在嵌入的網(wǎng)膜血管中未見明顯的充血現(xiàn)象。因此,使用PROLINE縫合線對膈肌疝孔進行簡單縫合,隨后切除位于S5/S6交界處結(jié)節(jié),術(shù)中快速冰凍病理提示肝細胞癌?;颊咝g(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液,無明顯胸悶等癥狀,考慮術(shù)中刺激膈肌所致。術(shù)后復查胸部X線片,見右側(cè)肋膈角銳利(圖1C),腹部CT提示右側(cè)膈肌連續(xù)(圖1D)?;颊?2d后順利出院。
同時,通過搜索相關文獻,共分析了16例肝細胞癌患者(包括本例,為病例13)在射頻消融治療后發(fā)生膈疝的情況,見表1。
通過16例資料分析可見,膈疝發(fā)生時間約為射頻消融后9~96個月,提示其為消融術(shù)后的一種遲發(fā)性并發(fā)癥。
2? 討論
2.1? 病因
膈疝是由先天性、外傷性或醫(yī)源性損傷引起,使腹腔內(nèi)臟器通過破損的膈肌異位至胸腔內(nèi)[1]。隨著醫(yī)學治療的進程,遲發(fā)性膈疝的報道逐漸增多,多見于肝細胞癌患者應用射頻消融治療后,由于局部熱損傷引起炎癥而導致膈肌增厚,隨著膈肌纖維組織的瘢痕修復,加之腹壓增加等因素,最終形成膈肌缺損[6]。但遲發(fā)性膈疝較為隱匿,一旦發(fā)生可能危及生命,總體死亡率較高[17]。
通過16例文獻復習可以看到,膈疝患者肝臟腫瘤大部分位于膈肌附近,如S4、S7、S8,其中病例11表明,膈肌損傷也可以位于消融針路徑而不一定是消融部位[12]。結(jié)合本研究中的患者,S8段腫瘤消融治療時有消融部位膈肌損傷可能,而S5段消融治療時有消融針路徑致膈肌損傷可能。除腫瘤的解剖位置外,膈肌損傷與消融針的類型和引導方式也密切相關,超聲引導下使用多極針進行消融時,同時顯示所有電極針尖相對困難,因此在識不到的情況下,膈肌損傷的可能性非常大。相比之下,單極針憑借強大的可視性和簡單的操作得到了廣泛的認可。
2.2? 臨床表現(xiàn)及治療
消融術(shù)后發(fā)生膈疝的臨床表現(xiàn)無特征性。部分患者可毫無癥狀,在常規(guī)術(shù)后復查中發(fā)現(xiàn),部分患者可出現(xiàn)劇烈腹痛以及呼吸困難,多由于腹腔內(nèi)臟器異位以及胸腔內(nèi)臟器受壓導致的呼吸循環(huán)障礙。
消融術(shù)后發(fā)生無癥狀膈疝的患者,可暫不處理,定期隨訪觀察,文獻復習中,有2例患者接受了保守治療[5,8],并且獲得了良好預后。但多數(shù)膈疝患者會發(fā)生劇烈腹痛以及呼吸困難,因此對于有癥狀的膈疝,應積極干預,手術(shù)治療是治愈有癥狀膈疝的最佳方法[18-19],對于開放手術(shù)以及腔鏡手術(shù)的選擇,開放手術(shù)能夠直視下修補膈肌缺損,但對身體創(chuàng)傷較大,恢復較慢,而對于基礎情況不佳的患者,微創(chuàng)手術(shù)更有利于恢復。資料分析中,有5例接受腔鏡治療的患者,由于存在嚴重肝硬化選擇了微創(chuàng)治療,事實證明,腔鏡修補治療也是安全的。本研究中的患者在發(fā)現(xiàn)膈疝時無任何不適癥狀,但根據(jù)既往保守患者的隨訪CT影像提示膈缺損會逐漸增大,考慮到患者并存的肝硬化會加重膈肌的損傷,未來出現(xiàn)絞窄性疝是必然的,因此對患者采取了開放手術(shù)治療,術(shù)后雖有胸腔積液,但經(jīng)對癥治療后順利出院。
綜上所述,射頻消融治療膈肌附近肝腫瘤時,可考慮采用人工腹水或氣腹,以便更充分地暴露手術(shù)空間。建議在CT引導下實時跟蹤單極消融針尖,以降低膈肌熱損傷和機械損傷的發(fā)生率。術(shù)中應密切關注患者是否有不適,如肩、背疼痛等。術(shù)后常規(guī)隨訪CT,觀察膈疝易發(fā)期膈肌厚度。一旦發(fā)現(xiàn)膈疝,為避免絞窄疝進一步發(fā)展,無論是否存在不適,應在患者同意的情況下盡快行手術(shù),具體術(shù)式可根據(jù)膈疝的嚴重程度和患者的全身情況來確定。
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(收稿日期:20220816)
(修回日期:20221201)