顧棟婷，孔燕，郭紅艷，沈玉婷，倉慧，高昳，王芳軍

南通大學附屬江陰醫(yī)院消化內科1、體檢科2，江蘇 江陰 214422

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率在全球位于第三位和第二位，在我國則位于第二位和第五位，且發(fā)病率、死亡率逐年升高[1]。CRC 大多由結直腸腺瘤發(fā)展而來，早期發(fā)現(xiàn)并切除腺瘤可有效降低CRC的發(fā)病率及死亡率，提高患者的生存質量，因此結直腸腺瘤的早診早治具有重要的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)，次級膽汁酸是結直腸癌的促癌因子[2-3]，但結直腸腺瘤作為CRC的癌前病變[4]，其膽汁酸譜的變化在結直腸腺瘤癌變過程中的作用尚不明確。本研究通過對比分析結直腸腺瘤患者與健康體檢人群血清膽汁酸譜的差異，以探討血清膽汁酸譜對結直腸腺瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年11月至2022年4月南通大學附屬江陰醫(yī)院收治的55 例結直腸腺瘤患者作為觀察組。納入標準：(1)年齡18～80 歲；(2)全結腸鏡檢查提示結直腸息肉，且活檢結果為腺瘤。排除標準：(1)合并其他結直腸病變；(2)合并炎癥性腸?。?3)合并惡性腫瘤；(4)伴有急、慢性肝病史；(5)正在接受放、化療或免疫治療；(6)有長期服用降脂藥物、激素等影響脂質代謝的藥物史、因膽道結石服用熊脫氧膽酸(UDCA)藥物史及素食者；(7)曾有過膽囊切除術史；(8)妊娠期婦女；(9)病情危重不能合作者。選擇同期在本院接受全結腸鏡檢查未見明顯異常的40 例健康體檢人群作為對照組。兩組人群的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入組人群均簽署知情同意書。

表1 兩組受檢者的一般資料比較[例(%),±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組受檢者的一般資料比較[例(%),±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[n(%),±s]

注：aFisher確切概率法。ΒMI，體質量指數(shù)；TC，膽固醇；TG，甘油三酯；LDL，低密度脂蛋白；ALP，堿性磷酸酶。Note:aIndicates that Fisher's exact probability method is used. ΒMI: body mass index; TC: cholesterol; TG: triglycerides; LDL: low-density lipoprotein;ALP:alkaline phosphatase.

對照組(n=40)觀察組(n=55)項目性別男性女性年齡(歲)居住地城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)農村ΒMI(kg/m2)吸煙史飲酒史高血壓史糖尿病史TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)ALP(mmol/L)χ2/t值1.980 P值0.160 22(55.0)18(45.0)50.43±8.99 38(69.1)17(30.9)54.13±12.37 1.608-0.111 0.189a 15(37.5)5(12.5)20(50.0)23.37±2.62 5(12.5)8(20.0)11(27.5)2(5.0)4.81±0.85 1.37±0.53 3.10±0.66 79.22±25.31 31(56.4)4(7.3)20(36.4)24.26±3.09 11(20.0)15(27.3)21(38.2)5(9.1)4.92±0.83 1.82±2.07 2.95±0.64 80.63±26.66 1.472 0.930 0.670 1.183-0.630 1.330 1.061 0.262 0.144 0.335 0.414 0.277 0.695a 0.530 0.187 0.292 0.794

1.2 檢測方法 收集兩組人群在行結腸鏡檢查、服用瀉藥前的清晨空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清，通過三重四極桿液相串聯(lián)質譜儀測定16 型膽汁酸水平。膽酸(CA)、鵝脫氧膽酸(CDCA)、脫氧膽酸(DCA)、石膽酸(LCA)、甘氨膽酸(GCA)、甘氨鵝脫氧膽酸(GCDCA)、?；悄懰?TCA)、?；蛆Z脫氧膽酸(TCDCA)、?；敲撗跄懰?TDCA)、內標去氫膽酸(dhCA)試劑購自SigmaAldrich (St. Louis,MO，USA)；熊脫氧膽酸(UDCA)、豬去氧膽酸(HDCA)、甘氨熊脫氧膽酸(GUDCA)、甘氨脫氧膽酸(GDCA)、?；切苊撗跄懰?TUDCA)、?；秦i去氧膽酸(THDCA)、?；鞘懰?TLCA)試劑購自Steraloids, Inc. (Newport，Rhode Island，USA)。

1.3 觀察指標 比較兩組人群的膽汁酸譜，包括6 種游離膽汁酸(CA、CDCA、DCA、LCA、UDCA、HDCA)及10種結合膽汁酸(GCA、GCDCA、GDCA、GUDCA、TCA、TCDCA、TDCA、TLCA、TUDCA、THDCA)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。連續(xù)變量進行正態(tài)性及方差齊性檢驗，若為正態(tài)分布資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；若為非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)和上、下四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。分類變量采用頻數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用多因素Logistic 回歸方程分析結直腸腺瘤患病危險因素。將組間有差異的指標納入二元Logistic回歸方程，據(jù)此建立診斷模型Y。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristiccurve，ROC)評估單項膽汁酸指標及診斷模型的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者的血清膽汁酸譜比較 兩組受檢者的CA、CDCA、LCA、UDCA、HDCA、GCA、GCDCA、GUDCA、TCA、TCDCA、TLCA、TUDCA、THDCA水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但觀察組患者的DCA、GDCA、TDCA 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者的血清膽汁酸比較[M(P25，P75)，ng/mL]Table 2 Comparison of bile acid levels in two groups[M(P25,P75),ng/mL]

2.2 DCA、GDCA、TDCA診斷結直腸腺瘤的臨界值 采用ROC 分析對照組與觀察組之間有差異的3 種膽汁酸(圖1)，DCA、GDCA、TDCA的臨界值分別為122.1、60.6 和14.6，AUC (95%CI)分別為0.664 (0.549～0.780)、0.633(0.515～0.751)和0.671(0.558～0.784)，敏感性分別為89.1%、72.7%和61.8%，特異性分別為45.0%、55.0%和72.5%，見表3。

圖1 血清膽汁酸指標的ROC曲線Figure 1 ROC curves of serum bile acid indexs

表3 血清膽汁酸指標的ROC分析與診斷臨界值Table 3 ROC analysis and the cut-off values of serum bile acid index

2.3 結直腸腺瘤患病的危險因素 納入DCA、GDCA、TDCA 構建多因素Logistic 回歸方程。結果顯示：DCA≥122.1 ng/mL(OR=4.426，95%CI：1.460～13.421)、TDCA≥14.6 ng/mL(OR=2.777，95%CI：1.065～7.240)是結直腸腺瘤的獨立危險因素(P＜0.05)，見表4。

表4 結直腸腺瘤患病危險因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of risk factors for colorectal adenoma

2.4 結直腸腺瘤診斷模型的建立 采用二元Logistic 回歸分析兩組之間有差異的兩項指標，據(jù)此建立診斷模型(表5)，通過Hosmer-Lemeshow 檢驗(χ2=4.653，P＞0.05)，檢驗結果顯示模型擬合度良好。根據(jù)圖2 的ROC，診斷模型的AUC (95%CI)為0.724(0.617～0.831)，敏感性為96.4%，特異性為42.5%，約登指數(shù)為0.389。

表5 結直腸腺瘤患病危險因素的二元Logistic回歸分析Table 5 Risk factors for colorectal adenoma by binary logistic regression analysis

圖2 診斷模型的ROCFigure 2 ROC of diagnostic model

3 討論

結直腸息肉是腸腔表面的一類凸起性病變[5]，根據(jù)病理結果可分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉。Lisichkin[6]研究發(fā)現(xiàn)，93.4%的結直腸癌由腺瘤發(fā)展而來。在腺瘤惡變過程中，膽汁酸發(fā)揮了重要作用[7]。研究表明，膽汁酸可通過DNA 損傷、激活EGFR-MAPK-Wnt/β-catenin信號通路等多種方式引起腸上皮腫瘤細胞過度增殖，誘發(fā)結直腸惡性腫瘤[8-9]，但膽汁酸譜的組成變化與腺瘤的發(fā)生關系尚不明確。以往關于血清膽汁酸與結直腸腺瘤風險的研究僅包含5 項游離膽汁酸[10]，而本研究應用液相色譜串聯(lián)質譜法進行檢測，并分析了結直腸腺瘤患者與健康體檢人群的血清中完整膽汁酸譜的變化，包括6 種游離膽汁酸及10種結合膽汁酸。

本研究顯示，觀察組血清中DCA、GDCA、TDCA水平升高；且DCA≥122.1 ng/mL、TDCA≥14.6 ng/mL是結直腸腺瘤的獨立危險因素，對于此類人群需完善腸鏡檢查，排除有無結直腸腺瘤。DCA、GDCA、TDCA均為疏水性膽汁酸，疏水性膽汁酸可引起腸黏膜上皮細胞凋亡，并對其造成一定的毒性損害[11]。DCA 促進結直腸癌變的相關機制已得到了廣泛證實，目前研究認為DCA 可通過促進腸道腫瘤細胞增殖、破壞腸道屏障、引起腸道菌群紊亂等機制誘發(fā)結直腸癌[12-14]。GDCA、TDCA 是DCA 分別與甘氨酸和?；撬嵝揎椛傻慕Y合膽汁酸，結合膽汁酸可通過促進NF-κΒ 通路調控炎癥因子IL-6 的分泌，從而引起結腸上皮細胞異常增生[15]。研究發(fā)現(xiàn)，GDCA 可通過下調FXR 受體的表達導致細胞氧化應激損傷和增生，促進結直腸病變[16]；TDCA 可通過激活TGR5 上調NOX5-S 來刺激細胞增殖[17]。但目前關于GDCA或TDCA促使結直腸腺瘤發(fā)生的具體機制尚不明確，仍需通過更進一步的研究證實其作用。一項國外關于結腸癌患者與對照人群的血清膽汁酸研究顯示GCA、TCA、GCDCA、TCDCA、GHCA、GDCA、TDCA的水平與結腸癌發(fā)生風險之間存在正相關關系[3]，而本研究中的GCA、TCA、GCDCA、TCDCA 在觀察組與對照組間的差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能是本研究觀察對象為結直腸腺瘤，且不排除膽汁酸譜組成存在地域差異所致，這提示可增加結直腸癌為研究對象，進一步探討膽汁酸譜變化在結直腸病變中的潛在作用。

本研究建立了聯(lián)合DCA、TDCA 的診斷模型，并對該模型與單項膽汁酸指標的診斷效能進行比較。結果顯示，在單項指標中TDCA 診斷結直腸腺瘤價值最高，AUC為0.671，敏感性為61.8%，特異性為72.5%，提示單獨應用TDCA篩查腺瘤的漏檢率高，臨床應用價值欠佳。聯(lián)合DCA、TDCA 組成的診斷模型的AUC(95%CI)為0.724(0.617～0.831)，敏感性為96.4%，特異性為42.5%，約登指數(shù)為0.389，提示臨床中聯(lián)合應用DCA、TDCA 的診斷模型陰性預測值偏低，其排除結直腸腺瘤未患病個體的能力較差。但聯(lián)合應用DCA、TDCA與單獨應用TDCA診斷結直腸腺瘤比較，敏感性由61.8%增高至96.4%，診斷靈敏性顯著提高，有助于提示相關人群早期完善腸鏡篩查，以提高結直腸腺瘤高危人群的早期檢出率。

綜上所述，外周血膽汁酸譜檢測為簡便無創(chuàng)的檢查，血清DCA≥122.1 ng/mL、TDCA≥14.6 ng/mL是結直腸腺瘤患病的獨立危險因素。在人群篩查中聯(lián)合應用DCA、TDCA，有助于提示相關人群進一步完善腸鏡檢查，提高結直腸腺瘤檢出率，以期盡早切斷腺瘤惡變的途徑，改善預后。

但本研究仍存在不足，如未檢測糞便膽汁酸譜的組成變化，后續(xù)可開展對比同一患者血清及糞便膽汁酸譜組成變化的相關研究，篩選出更為可靠、便捷的腺瘤篩查標志物。且本研究樣本數(shù)量不足，還需通過大規(guī)模、多中心研究加以證實，探討DCA、TDCA作為新型血清學篩查標志物的意義，為早期干預結直腸病變提供新的思路。