蔡雨若 莫倩 周雨雨 方利 楊碩

軀體痛證包括頸椎病、腰痛、痹癥等疾病,臨床表現(xiàn)以疼痛、功能受限為主,大多因疼痛難忍而就診,因其癥狀急迫,故醫(yī)者在診療過程中,大多先詢問疼痛或癥狀情況,針對癥狀或疼痛的部位采取“鎮(zhèn)痛”的治療,療效以疼痛是否減輕或加重為標(biāo)準(zhǔn),這是患者亦是醫(yī)者的標(biāo)準(zhǔn),容易忽略疾病真正的主癥[1],導(dǎo)致臨床收效欠佳。而筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)利用源于王叔和《脈經(jīng)》中的“寸口氣口九道脈”配合經(jīng)絡(luò)診察能夠更加有效地指導(dǎo)臨床抓住疾病的主癥,采取相應(yīng)治療后療效顯著,現(xiàn)將臨床驗案三則整理報道于下。

1 病案介紹

1.1腰痛案

患者,男,45歲,公務(wù)員,辦公室工作。因轉(zhuǎn)身拿文件不慎扭傷致腰痛1周就診。癥見:患者扶腰步行就診,腰部因疼痛向各方向活動均受限,尤以左右旋轉(zhuǎn)受限明顯,自訴床上翻身困難。查體:腰3-5棘突兩旁2 cm處壓痛,雙側(cè)直腿抬高試驗及加強試驗均陰性。腰椎CT:腰3-4、腰4-5椎間盤輕度膨出。診斷:急性腰扭傷。

治以針刺腰椎夾脊穴,熱敷腰部,局部及遠(yuǎn)端刺血,每日一次,4日以后患者癥狀稍改善,床上翻身依然困難。通過氣口九道脈脈象提示寸口外側(cè)面膀胱脈異常,“循”推背部膀胱經(jīng),發(fā)現(xiàn)上背部經(jīng)筋不通,按壓疼痛,且胸5-9棘突兩旁2 cm處壓痛明顯超過腰椎棘突旁。處理:胸5-9夾脊穴針刺,留針30分鐘,治療后上癥明顯緩解。連續(xù)治療3次后上述癥狀消失,脈診亦提示無異常。

按 患者疼痛主要表現(xiàn)在腰部,但針對局部治療后療效卻欠佳,說明患者真正的“主癥”并非腰部疼痛,運用氣口九道脈診為膀胱經(jīng)病變,又用“循”法循推背部膀胱經(jīng)循行路線,發(fā)現(xiàn)胸5～9棘突兩旁2 cm處壓痛且明顯超過腰椎棘突旁,予以胸5～9夾脊穴針刺后,疼痛明顯減輕?！鹅`樞·經(jīng)筋》中論述到,膀胱經(jīng)經(jīng)筋主病:“其病小指(趾)支,跟腫痛,腘攣,脊反折,項筋急,肩不舉,腋支,缺盆中紐痛,不可左右搖?！卑螂捉?jīng)經(jīng)筋病變導(dǎo)致患者“不可左右搖”,是以患者以左右旋轉(zhuǎn)受限為甚,與本醫(yī)案患者癥狀相符。《靈樞.經(jīng)筋》篇載:“足太陽之筋……上挾脊上項”,足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)筋走行于腰背部,當(dāng)背部經(jīng)筋病變,則會影響腰部。從解剖上看,患者乃因轉(zhuǎn)身拿文件導(dǎo)致的腰扭傷,身體旋轉(zhuǎn)運動除了需要腰椎外,還需要胸椎的參與,腰椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是矢狀位,而胸椎是冠狀位的,胸椎旋轉(zhuǎn)角度大于腰椎旋轉(zhuǎn)角度,同樣符合本案情況。主癥為上背部疼痛,具體為胸5～9棘突兩旁2 cm處壓痛,故治療選膀胱經(jīng)經(jīng)筋所過之胸5～9夾脊穴,調(diào)理膀胱經(jīng)氣血、舒筋通絡(luò)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上看,已有大量的動物實驗和臨床試驗研究已證實針刺夾脊穴有良好的鎮(zhèn)痛效果[2]。也有醫(yī)者的研究表明,夾脊穴的節(jié)段性與脊神經(jīng)節(jié)段功能相近,可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能,改善循環(huán)血供,抑制痛覺信號傳遞[3]。

1.2上臂痛案

患者, 男,42歲。主訴:左側(cè)拇指、食指、中指麻木4天,上臂疼痛1天。病史:數(shù)日前患者因飲酒出現(xiàn)左側(cè)食指、中指麻木,停酒后,患者自述上臂疼痛難忍,持續(xù)無緩解,就診于我院住院治療。查體:雙側(cè)頸肩部肌肉緊張,頸3～7棘突兩旁1 cm處壓痛,以左側(cè)為甚,頸椎活動度可,左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉實驗陽性,左上臂按壓疼痛。診斷:痹病。

治以“循”推左上肢,上臂一處按壓明顯疼痛,遂立即予上臂痛點“浮針”治療后癥狀消失,其后針去,疼痛復(fù)發(fā)且上臂出現(xiàn)刀割樣疼痛。后予頸部、上臂基礎(chǔ)針刺治療(頸夾脊、雙風(fēng)池、雙天柱、雙肩井、雙外關(guān)、雙合谷、阿是穴),活血通經(jīng),每天治療1次,留針30分鐘,一周6次,兩周后,手指麻木緩解,上臂疼痛未見減輕。通過氣口九道脈脈診,提示中間三部沉取俱牢,為沖脈病變,針刺雙側(cè)肓俞,公孫,上下巨虛,留針30分鐘,患者自述感手臂疼痛大減,繼用相同脈診,第二日診得:脈從少陽斜至厥陰,為陰維脈病變,針刺內(nèi)關(guān)、大橫穴,留針30分鐘;天突穴刺絡(luò)放血,治療后患者感上臂疼痛、手指麻木消失,脈診未觸及異常,遂出院。

按 首次診療時運用經(jīng)絡(luò)診察得上臂痛點,治療后疼痛消失,但針去后疼痛復(fù)發(fā),說明主癥并非上臂痛,后予頸部、上臂部針刺治療后手指麻木緩解,手臂疼痛仍未減輕,遂通過氣口九道脈,第一日診為沖脈病變,第二日又診為陰維脈病變,各予所屬腧穴針刺治療后疼痛消失。分析患者發(fā)病誘因為飲酒,飲酒傷胃,《素問》中云“沖脈者,經(jīng)脈之海也,主滲灌溪谷,與陽明合于宗筋……而陽明為長也”,沖脈與胃經(jīng)在經(jīng)絡(luò)上相互滲灌、交會,沖脈屬足陽明胃經(jīng),飲酒傷及胃,進(jìn)而影響沖脈異常,治療時選取的腧穴亦為陽明經(jīng)腧穴。而沖脈既為十二經(jīng)脈之海又為血海,能調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血,沖脈異常,則氣血不能灌溉周身,失于濡養(yǎng)則上臂疼痛、手指麻木?！镀娼?jīng)八脈考·氣口九道脈》:“從少陽斜至厥陰者,陰維也,動苦癲癇僵仆羊鳴,失音,肌肉痹癢,汗出惡風(fēng)?！闭f明陰維病證可出現(xiàn)癲癇、失音、肌肉痹癢等癥狀,陰維脈病則肌肉痹,表現(xiàn)為上臂痹癥。故選擇與陰維脈循行上的大橫、天突穴,以及通于陰維脈的八脈交會穴之一的內(nèi)關(guān)穴治療,有學(xué)者認(rèn)為“與陰維脈相通的這條,由內(nèi)關(guān)激發(fā)的經(jīng)脈循行與胃經(jīng)交會于缺盆”,而本病病起于飲酒,飲酒傷胃[4]。

1.3足跟痛案

患者,男,57歲,公司職員,因右足跟疼痛2天就診?；颊呒韧?年痛風(fēng)病史,2天前無明顯誘因感右足跟疼痛難忍,痛不可觸,故昨日就診于我科門診,予以局部及足太陽膀胱經(jīng)背俞穴常規(guī)針刺治療后,疼痛未見明顯減輕,故今日復(fù)診?，F(xiàn)癥:患者自覺右足跟疼痛、痛不可觸,疼痛局部皮色不紅,膚溫不高,休息時可緩解,行走或下樓時加重,伴右脅肋部脹痛不適,咽干、口苦,納眠差,二便尚可。查體:患者雙下肢存在長短腿,表現(xiàn)為右足較左足長約3 cm,氣口九道脈提示,橈側(cè)寸脈、尺脈異常;尺側(cè)尺脈異常,為膽經(jīng)、膀胱經(jīng)及腎經(jīng)病變,經(jīng)絡(luò)診察:右側(cè)飛揚穴處皮膚緊繃,按壓疼痛明顯,向上輕提此處皮膚后足跟疼痛較前明顯減輕;右側(cè)陰谷穴處可見明顯瘀絡(luò);膽經(jīng)循行無異常表現(xiàn)。診斷:痹病。

治以飛揚穴處以輕提后患者足跟疼痛可明顯減輕的點作為敏感點,予該點行掃散手法植入浮針;右側(cè)陰谷穴刺絡(luò)放血,治療結(jié)束后患者自覺疼痛明顯減輕。后繼予飛揚穴浮針治療2次,右側(cè)陰谷穴放血2次,膽經(jīng)所屬腧穴:日月、京門、陽陵泉、足臨泣、俠溪針刺治療,每日1次,1周后,患者疼痛不顯,脅肋部脹痛、咽干、口苦癥狀消失,納眠可,脈象柔和徐緩,未觸及異常,遂出院。

按 《靈樞·經(jīng)筋》:“足太陽之筋……其下循足外踝,結(jié)于踵;上循跟,結(jié)于腘?！惫食踉\以常規(guī)針刺膀胱經(jīng)背俞穴為主,調(diào)理膀胱經(jīng)氣血以舒筋通絡(luò),但效果不佳;遂以氣口九道脈診得患者為膽經(jīng)、膀胱經(jīng)及腎經(jīng)病變。清代醫(yī)家俞根初先生認(rèn)為:“太陽經(jīng)主皮毛……厥陰經(jīng)主筋膜?！憋w揚穴為腎經(jīng)腧穴、膀胱經(jīng)絡(luò)穴,可通調(diào)膀胱與腎經(jīng)的經(jīng)脈氣血。綜合經(jīng)絡(luò)診察時按壓疼痛明顯,輕提患者飛揚穴處皮膚及淺層皮下組織,疼痛可明顯減輕,可知患者病在皮下腠理,符合“太陽經(jīng)主皮毛”。有學(xué)者認(rèn)為“提捏”動作主要施力于屬“筋”的組織結(jié)構(gòu),而“筋”從現(xiàn)代解剖學(xué)角度分析,主要歸屬于淺層筋膜、肌腱等范疇[5]?；颊唠p下肢存在長短腿,導(dǎo)致兩足跟受力不均,日久則致足底筋膜損傷,故見疼痛不適,加之患者既往有長期痛風(fēng)病史,可令尿酸等物質(zhì)代謝障礙,不能及時排出體外,日久則聚集于足跟,加重足底筋膜受損程度,而浮針置于皮下淺筋膜層可減輕筋膜張力,從而減輕足跟部筋膜壓力;同時掃散手法在增強減壓功效的同時還能促進(jìn)局部津液氣血循環(huán),加速局部尿酸等代謝產(chǎn)物的分解排出。有學(xué)者研究表明通過浮針療法配合手法操作可改善患者病區(qū)的血液供應(yīng),通過對局部淺筋膜的大幅度掃散引起細(xì)胞膜張力改變等生物學(xué)效應(yīng),從而達(dá)到治療效果[6]。陰谷穴為足少陰腎經(jīng)腧穴,腎主骨,久病必瘀,久病必虛,刺絡(luò)放血,使惡血邪氣盡出,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、流暢氣血之目的,具有活血散瘀的作用。因此在陰谷穴刺絡(luò)放血可行氣活血,補腎強骨,全身氣血通暢,通則不痛,故患者疼痛較前明顯減輕?！夺t(yī)宗金鑒·少陽脈證》說:“往來寒熱胸脅滿,脈弦目眩而耳聾,口苦默默不欲食,心煩喜嘔少陽經(jīng)?！被颊咝略雒{肋部脹痛不適,咽干、口苦、納差等癥狀,說明太陽病不解,已傳入少陽,日月為膽之募穴、京門為腎之募穴,主治脅肋痛;陽陵泉為膽經(jīng)合穴、八會穴之筋會、膽之下合穴,主治口干、口苦、納差及脅肋痛;足臨泣、俠溪為膽經(jīng)腧穴,主治頭痛、脅肋痛、足痛,且近本病病位可調(diào)氣活血。諸穴合用,經(jīng)氣通暢則癥消,癥消則睡眠恢復(fù)正常,病得愈。

2 討論

臨床時,大部分醫(yī)者在處理軀體痛證,以治療患者主訴癥狀為主,療效欠佳,如上述醫(yī)案一,患者因腰部疼痛前來就診,按壓腰部疼痛,遂予以局部熱敷及針刺4天后,癥狀僅稍緩解;又如上述醫(yī)案二,患者主訴左側(cè)拇指、食指、中指麻木,上臂疼痛難忍,予以頸部、上臂針刺后手指麻木緩解,但上臂疼痛仍未減輕,說明患者主訴癥狀并非疾病“主癥”,而醫(yī)者也并未抓住疾病“主癥”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“治病必求于本”“求于本”即“抓主癥”?！白ブ靼Y”并非是抓住病人主訴最痛苦癥狀,更多的是患者并不自覺,只是由醫(yī)生察覺出來的癥狀[7]。多數(shù)情況下,病人感覺最痛苦的癥狀是標(biāo),而醫(yī)生察覺的癥狀才是本,為疾病本質(zhì)的“主癥”,可以是癥狀,亦可是體征,還可以是疾病的癥結(jié),反應(yīng)了疾病的病因、病位和病性。那么如何抓主癥呢?筆者認(rèn)為,“氣口九道脈”配合“經(jīng)絡(luò)診察”就是指導(dǎo)針灸治療軀體痛證之前“抓主癥”的指南針?！鹅`樞·經(jīng)水》中亦指出醫(yī)者應(yīng)當(dāng)通過“審、切、循、捫、按”的方法,來判斷經(jīng)脈氣血的盛衰,進(jìn)而采用相應(yīng)的方法對患者進(jìn)行調(diào)治。

首先,用脈診明確病變經(jīng)脈,這與黃文豪[8]學(xué)者的觀點相同,故脈診的選擇尤為重要。經(jīng)絡(luò)診察中“切”法主要便是指脈診,是中醫(yī)辨治體系的核心、精髓和靈魂,對疾病的診斷具有重要的意義,無論是中藥還是針灸地位都同等重要?！鹅`樞·九針十二原》:“凡將用針, 必先診脈, 視氣之劇易, 乃可以治也?！币庵羔槾讨?必先“診脈”,根據(jù)氣的虛實,乃可下針,強調(diào)了脈診在針灸診療中的重要性。臟腑組織與經(jīng)絡(luò)是一個彼此聯(lián)系的有機整體,臟腑或者某一處組織病變,人體相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)就會出現(xiàn)異常,因此經(jīng)絡(luò)亦具有反映病候的特點?，F(xiàn)代環(huán)境復(fù)雜導(dǎo)致疾病常涉及奇經(jīng)病變[9],在正常的生理狀態(tài)下,臟腑氣血功能正常,奇經(jīng)八脈脈象則表現(xiàn)為和緩有力的平脈而不顯,唯有病變之時,奇經(jīng)脈才會顯現(xiàn),而“氣口九道脈”除論述十二正經(jīng)外,還詳細(xì)記載了奇經(jīng)八脈的病脈脈象表現(xiàn),亦是唯一能夠診斷奇經(jīng)病的脈診[10],將寸口脈分為九道(具體分布如圖1),不同部位的異常為不同經(jīng)絡(luò)疾病,能幫助醫(yī)者精確地找到病變經(jīng)脈,如上臂痛案中,患者主訴為上臂痛,予以局部針刺后療效欠佳,說明主癥并非上臂痛,運用氣口九道脈提示“中間三部沉取俱牢”“一脈從少陽斜至厥陰”,進(jìn)而確定疾病“主癥”為飲酒,是導(dǎo)致上臂痛的癥結(jié)所在,反應(yīng)了疾病的“病因”。

注:橈側(cè)寸脈異常,病在足太陽(膀胱);橈側(cè)關(guān)脈異常,病在足陽明(胃);橈側(cè)尺脈異常,病在足少陽(膽);尺側(cè)寸脈異常,病在足厥陰(肝);尺側(cè)關(guān)脈異常,病在足太陰(脾);尺側(cè)尺脈異常,病在足少陰(腎);中間寸脈異常,手少陰(心)、手太陽(小腸)也;中間關(guān)脈異常,手厥陰(心包)、手少陽(三焦)也;中間尺脈異常,手太陰(肺)、手陽明(大腸)也;中間三部浮取皆有,直上直下者,病在督脈;中間三部沉取俱牢,直上直下者,病在沖脈;寸脈左右彈者,病在陽蹺;寸脈橫于寸口不動者,病在任脈;關(guān)脈左右彈者,病在帶脈;尺脈左右彈者,病在陰蹺;從少陰斜至太陽者,病在陽維;從少陽斜至厥陰者,病在陰維。

其次,使用經(jīng)絡(luò)診察的其他手法抓“主癥”?！皩彙睘閷徱?、觀察之意,即通過審察患者體表皮膚色澤、絡(luò)脈、有無異物、塌陷等異常體征來判斷疾病,如上述病案三中先通過脈診確定病變經(jīng)脈為腎經(jīng),繼而通過觀察可見右側(cè)陰谷穴明顯瘀絡(luò),確定“主癥”為右側(cè)陰谷穴瘀絡(luò),為用“審”法覺察到的體征,反應(yīng)了疾病的“病性”,為久病所致之“瘀”;“捫”法,是指通過感知皮膚潤澤程度及溫度來發(fā)現(xiàn)疾病的方法;“循”法意為順著、沿著,通過循推經(jīng)絡(luò)的虛實,通與不通來診斷疾病,如病案一沿著膀胱經(jīng)循推,發(fā)現(xiàn)上背部不通,繼用“按”法發(fā)現(xiàn)其疼痛明顯大于腰部,確定“主癥”為胸5～9棘突兩旁2 cm處壓痛,為用“循、按”法體查到的“體征”,反應(yīng)了疾病的“病位”;“按”也作“壓”或“按壓”,即醫(yī)者通過按壓肌肉、肌肉深層的血管、肌腱、韌帶、骨膜等,以了解其軟硬松緊程度,是否有條索、結(jié)塊、壓痛,以判斷患處的異樣變化[11-12]。著名名老中醫(yī)殷克敬教授運用了“經(jīng)絡(luò)診察”中的“審、按、循”法診斷及治療痛證,便取得了較好的臨床療效[13]。

治療上,根據(jù)主癥的不同表現(xiàn)選擇適宜的針灸方法治療,如案三中脅肋部脹痛不適、咽干、口苦等患者自訴的“癥狀”,案二中因“飲酒”導(dǎo)致的上臂痛,選擇病變經(jīng)脈所屬腧穴針刺,具體腧穴根據(jù)疾病的不同表現(xiàn)來選擇;又如腰痛案中的“體征”胸5～9棘突兩旁2 cm處壓痛,予以胸5～9夾脊穴針刺治療;跟痛案中的“體征”陰谷穴處瘀絡(luò),反應(yīng)了病變經(jīng)脈腎經(jīng)的“瘀”,此時針對瘀絡(luò)選擇放血治療。

綜上所述,軀體痛證作為針灸適宜病種,對于其診斷,不應(yīng)局限于患者主訴癥狀,應(yīng)當(dāng)以經(jīng)絡(luò)診察指導(dǎo)臨床,具體運用以脈診為核心,脈診為“氣口九道脈”,首先“切”脈,確定病變經(jīng)脈,再結(jié)合“審、捫、按、循”的手法,尋找患者“主癥”,最后根據(jù)患者主癥的具體情況,選取適宜的治療方法。而“氣口九道脈”與經(jīng)絡(luò)診察除應(yīng)用于指導(dǎo)軀體痛證的診療外,還應(yīng)可應(yīng)用于任何疾病,值得臨床進(jìn)一步研究探討。