王艷艷 田麗穎 程曉嫚 李夢(mèng)華

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是女性常見(jiàn)多發(fā)病,通常是由于盆底、肌肉、筋膜、韌帶等支撐結(jié)構(gòu)損傷或缺失,造成盆腔器官下移,出現(xiàn)排尿、排便、性生活等功能異常的臨床綜合征,該病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與年齡、妊娠、分娩方式、肥胖、盆腔手術(shù)、遺傳等因素有關(guān)[1]。中醫(yī)將POP歸為“陰脫”“陰挺”的病癥范疇,其核心病機(jī)為腎虛、氣虛,主要病因?yàn)槟昀象w虛、分娩產(chǎn)傷、難產(chǎn),或產(chǎn)時(shí)用力過(guò)度,可導(dǎo)致氣虛下陷,產(chǎn)腸不收,或年老腎虛,導(dǎo)致腎中精氣衰竭,氣下沖致子臟下脫,固攝失司[2]。中醫(yī)通常采用聯(lián)合治療方法,如針?biāo)幝?lián)合、灸藥聯(lián)合等,雜合以治,各得其所宜。張靖敏教授[3]治療POP以補(bǔ)虛瀉實(shí)為主要原則,采用補(bǔ)中益氣湯和四妙散聯(lián)合百會(huì)、關(guān)元、三陰交等腧穴聯(lián)合治療,正虛治以健脾補(bǔ)腎,瀉實(shí)治以清熱祛濕、化瘀,臨床療效顯著。曹可林等[4]對(duì)POP患者在物理治療基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)熏洗與溫針灸聯(lián)合治療,取得較理想的治療效果。本研究擬對(duì)POP患者采用參芪舉陷方聯(lián)合溫針灸治療,以期獲得理想治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2020年8月至2022年7月間在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的105例POP患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組53例和對(duì)照組52例。觀察組49例(脫落4例)患者年齡20～63歲,平均(35.17±6.89)歲,病程6個(gè)月～8年,平均(3.24±0.75)年,產(chǎn)次0～3次,平均(1.53±0.41)次,月經(jīng)周期25～36天,平均(30.88±4.19)天,POP-Q分為Ⅲ度21例、Ⅳ度28例。對(duì)照組49例(脫落3例)患者年齡21～62歲,平均(35.03±6.71)歲,病程7個(gè)月～7年,平均(3.13±0.81)年,產(chǎn)次0～3次,平均(1.61±0.43)次,月經(jīng)周期25～36天,平均(30.52±4.07)天,POP-Q分為Ⅲ度23例、Ⅳ度26例。兩組的基線(xiàn)資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):202006276)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《盆腔器官脫垂的中國(guó)診治指南》中POP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)滿(mǎn)足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中脾腎兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],主癥為污物自陰道下墜、腰膝酸軟、神疲乏力;次癥為腰腹疼痛、下腹墜脹、排便不暢、尿失禁、帶下量多,舌淡苔薄白,脈沉細(xì);(3)患者自愿參加,簽訂知情同意書(shū);(4)近半年內(nèi)無(wú)盆腔相關(guān)手術(shù)治療史。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿(mǎn)足手術(shù)治療的指征,需進(jìn)行手術(shù)治療;(2)近3個(gè)月進(jìn)行手術(shù)、激素、電刺激、康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)治療;(3)先天性盆腔器官畸形或結(jié)構(gòu)異常;(4)盆腔宮腔粘連、子宮肌瘤、卵巢囊腫、腺肌病等其他原發(fā)性病變;(5)精神、認(rèn)知、語(yǔ)言等功能障礙;(6)心、腦、腎、肺、肝等嚴(yán)重功能不全;(7)月經(jīng)不調(diào),影響療程進(jìn)行。

1.4脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)病情惡化或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥;(2)自行退出;(3)未按醫(yī)囑治療、復(fù)檢;(4)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.5分組與治療

對(duì)照組:進(jìn)行生物反饋電刺激法治療,使用生物反饋神經(jīng)重建治療系統(tǒng)(心潪心XZX-FSY-2-FK型),患者排空膀胱后,取截石位,將探頭放于陰道,調(diào)節(jié)電刺激0～60 Hz,以患者無(wú)不適感為度,脈寬200 μs,刺激5秒,間歇5秒,同時(shí)醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌放松鍛煉,每次治療20分鐘,每周治療2次,連續(xù)治療8周。

觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用參芪舉陷方聯(lián)合溫針灸治療:(1)參芪舉陷方,方藥組成:炙黃芪30 g、黨參15 g、續(xù)斷15 g、當(dāng)歸10 g、杜仲15 g、升麻15 g、白芍15 g、柴胡10 g、炙甘草6 g、枳殼10 g、炒白術(shù)10 g;隨癥加減:小便頻多者,加烏藥10 g、覆盆子15 g;便秘者,加火麻仁10 g、肉蓯蓉10 g;脘腹脹滿(mǎn)者,加木香6 g、佛手10 g;便溏者,加砂仁6 g、煨木香10 g;每日一劑,由我院藥劑科統(tǒng)一煎制,每劑取汁400 mL,平均分裝成2個(gè)真空袋,每日早晚各服用1袋。(2)溫針灸,選取雙側(cè)子宮、足三里和關(guān)元、氣海、四神聰為主穴,使用一次性無(wú)菌毫針(0.3 mm×40 mm)進(jìn)行針刺,子宮、足三里、關(guān)元、氣海直刺1～1.5寸,四神聰平刺0.6～1寸,型提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,行針2分鐘,以患者自感酸麻脹感為度,得氣后,于針柄放置艾柱(15 mm×20 mm,鄭州市樂(lè)康醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行施灸,以患者耐受為度,每穴施灸2壯,留針30分鐘,隔日治療1次,共治療8周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》綜合療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[6],(1)痊愈,癥狀消失,肌力5級(jí),盆腔器官脫垂定量分度法(quantitive grading method for pelvic organ prolapse,POP-Q)為0級(jí),盆底表面機(jī)電正常,中醫(yī)證候評(píng)分降低95%;(2)顯效,癥狀顯著減輕,肌力提高≥2級(jí),POP-Q下降2度,盆底表面機(jī)電明顯改善,中醫(yī)證候評(píng)分降低70%;(3)有效,癥狀減輕,肌力提高1級(jí),POP-Q降低1度,盆底表面機(jī)電好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候評(píng)分降低30%;(4)無(wú)效,癥狀、肌力、POP-Q、盆底表面機(jī)電無(wú)改變,中醫(yī)證候評(píng)分降低<30%?？傆行?%)=(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.2 POP-Q比較 運(yùn)用盆腔器官脫垂定量分度法(quantitative grading method for pelvic organ prolapse,POP-Q)評(píng)估患者的脫垂程度,選取處女膜殘緣為參考點(diǎn),將陰道頂部、前壁、后壁6點(diǎn)作為指示點(diǎn),測(cè)量會(huì)陰體長(zhǎng)度、陰道全長(zhǎng)、生殖道裂孔,運(yùn)用3×3表格法計(jì)算脫垂的具體數(shù)值,擬定:0度為無(wú)脫垂,Ⅰ度為脫垂最遠(yuǎn)端距處女膜緣>1 cm;Ⅱ度為脫垂最遠(yuǎn)端(內(nèi)外側(cè))距處女膜緣<1 cm;Ⅲ度為脫垂最遠(yuǎn)端(外側(cè))距處女膜緣>1 cm,但<2 cm;Ⅳ度為全部脫出,最遠(yuǎn)端(外側(cè))距處女膜緣≥2 cm。數(shù)據(jù)由同一主治醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量,每組數(shù)據(jù)連續(xù)測(cè)量3次,取3次數(shù)據(jù)平均值。

1.6.3 肛提肌裂孔大小 采用彩色多普勒超聲儀(大為DW-F8型)測(cè)定患者肛提肌裂孔大小,患者檢測(cè)前排空大小便,取截石位,待呼吸平靜后,在靜息狀態(tài)時(shí)采集患者會(huì)陰部肛提肌的彩色清晰圖像,運(yùn)用4DView軟件檢測(cè)肛提肌裂孔的左右徑、前后徑及面積,全部操作由同組超聲科醫(yī)師進(jìn)行檢查,研究?jī)?nèi)容及最終選取指標(biāo)對(duì)醫(yī)師保密,各數(shù)據(jù)重復(fù)檢測(cè)3次,取平均值作為最終數(shù)值。

1.6.4 血清理化指標(biāo) 在治療前后,患者于晨起空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)入院進(jìn)行靜脈血標(biāo)本采集,經(jīng)離心處理后,保留上層清液,選用酶標(biāo)儀(科迪云享KD-810A型)采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中松弛素(relaxin,RLX)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、彈性蛋白(Elastin)的水平,試劑盒由深圳邁瑞公司生產(chǎn)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較

治療8周后,觀察組總有效率91.84%明顯高于對(duì)照組的73.47%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組POP患者的臨床療效對(duì)比(%)

2.2兩組POP-Q比較

兩組治療后POP-Q顯著改善,觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組POP患者的POP-Q比較例)

2.3兩組肛提肌裂孔大小比較

兩組治療后肛提肌裂孔的左右徑、前后徑、面積明顯低于治療前(P<0.05);觀察組治療后肛提肌裂孔的左右徑、前后徑、面積低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異具有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組POP患者肛提肌裂孔的左右徑、前后徑及面積比較

2.4兩組血清指標(biāo)比較

兩組治療后的RLX低于治療前,TGF-β1、Elastin高于治療前(P<0.05);觀察組治療后的RLX低于對(duì)照組,TGF-β1、Elastin高于對(duì)照組,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組POP患者血清RLX、TGF-β1、Elastin比較

3 討論

POP已成為全球性女性健康問(wèn)題,POP不僅在器官功能上影響患者的生活質(zhì)量,還加重患者焦慮、抑郁、自卑等負(fù)面情緒,給社會(huì)、醫(yī)療帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)[7]。隨著人類(lèi)健康觀念的轉(zhuǎn)變和對(duì)生活質(zhì)量的要求逐漸提高,該病的就醫(yī)率也明顯上升,如何提高患者療效、逆轉(zhuǎn)POP的進(jìn)程,已成為婦產(chǎn)科工作關(guān)注的重點(diǎn)[8]。目前,西醫(yī)治療POP尚缺乏特異性治療方式,以盆底肌訓(xùn)練、生物反饋、電刺激等物理治療為主,生物反饋是種主動(dòng)行為訓(xùn)練,通過(guò)儀器將肌肉運(yùn)動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)化為視覺(jué)信號(hào),使患者直觀感受肌肉運(yùn)動(dòng),掌握盆底肌活動(dòng)正確方法,物理治療對(duì)患者的依從性要求較高,大部分患者常因工作、生活、路程等因素缺席治療,難以按時(shí)就診,無(wú)法保證治療效果[9]。

女子進(jìn)入“五七之年”后,身體機(jī)能逐漸降低,筋骨逐漸勞損,素有房勞多產(chǎn),耗氣過(guò)度,或因脾腎虛弱、生化失源,或形體肥胖、筋骨松懈,或金刃損傷胞絡(luò),均為導(dǎo)致陰挺的重要原因[10]。女性常脾虛腎弱,益虛益損,泉源固竭,固攝無(wú)力,子宮下垂。筆者認(rèn)為該病的根本病機(jī)為脾腎兩虛,脾主氣,脾虛則氣不足而發(fā)為下陷,腎為胞,主藏精,腎虛則沖任不固,無(wú)力系胞,導(dǎo)致子臟下脫;氣虛下陷者,當(dāng)以提升之法,以固其元,提其氣[11]。本文選用參芪舉陷方治療,方中重用炙黃芪、黨參為君藥,能大補(bǔ)元?dú)?健脾固元,升陽(yáng)舉陷;杜仲、續(xù)斷能補(bǔ)中益氣,以助君藥健脾固腎之效,用為臣藥;白芍、當(dāng)歸能補(bǔ)血養(yǎng)血,氣血互生,補(bǔ)血又可使氣有所附,氣有所載,升麻、柴胡能理氣,升陽(yáng)舉陷,枳殼能寬中理氣,消脹行滯,炒白術(shù)加強(qiáng)健脾益氣之效,用為佐藥;甘草能補(bǔ)中益氣,調(diào)和諸藥,用為使藥。全方合用,共同發(fā)揮健脾益腎、活血補(bǔ)血、補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷之效,諸藥合用脾腎同補(bǔ)氣,血同調(diào),固本培元。溫針灸將針與灸連用,可發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、溫陽(yáng)補(bǔ)氣、扶正助陽(yáng)的作用[12]。溫針灸將熱量沿針體快速傳遞至體表特定部位,施加針灸溫習(xí)效應(yīng),通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行傳遞到內(nèi)臟組織,發(fā)揮治療作用,其中子宮穴能理氣和血、調(diào)經(jīng);四神聰能升陽(yáng)舉陷;關(guān)元、氣海能補(bǔ)肝益脾益腎,調(diào)理沖任、氣血。關(guān)元能固本培元,調(diào)暢三焦[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組在聯(lián)合參芪舉陷方和溫針灸治療后,臨床療效顯著高于單純生物反饋治療的對(duì)照組。提示,參芪舉陷方聯(lián)合溫針灸能顯著提高POP的療效。本研究從POP-Q分度法評(píng)估患者治療前后脫垂程度的變化。結(jié)果顯示,觀察組POP-Q改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示,參芪舉陷方聯(lián)合溫針灸能顯著減輕POP患者脫垂程度,促使盆底功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。

肛提肌裂孔大小與盆腔臟器脫垂密切相關(guān),是POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素面積增大[14]。本文顯示,觀察組在治療后肛提肌裂孔面積明顯縮小,其縮小程度顯著優(yōu)于治療組。表明,參芪舉陷方聯(lián)合溫針灸能進(jìn)一步縮小POP患者肛提肌裂孔大小。TGF-β1參與成纖維細(xì)胞的分化及細(xì)胞外基質(zhì)的合成,其表達(dá)降低可促使MMP上調(diào),加快細(xì)胞外基質(zhì)降解,導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)支持組織發(fā)生異常[15]。RLX能維持臟器結(jié)締組織穩(wěn)態(tài),Elastin是構(gòu)成盆底支持結(jié)構(gòu)筋膜、韌帶的主要成分,可維持盆底結(jié)締組織穩(wěn)態(tài),RLX與Elastin存在負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制,二者相互作用,共同維持盆底支持組織功能及結(jié)構(gòu)[16]。本研究顯示,觀察組治療后的RLX低于對(duì)照組,TGF-β1、Elastin高于對(duì)照組。本研究從分子水平角度探討,結(jié)果提示,參芪舉陷方聯(lián)合溫針灸可能通過(guò)調(diào)節(jié)RLX、TGF-β1、Elastin的分泌發(fā)揮治療POP的作用。

綜上所述,參芪舉陷方聯(lián)合溫針灸治療POP的療效確切,能減輕減輕脫垂程度,降低肛提肌裂孔面積,其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)RLX、TGF-β1、Elastin有關(guān)。