劉利文，馬玲莉，董小敏

開封市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 開封 475000

臨床消化性疾病中較為常見的一種則為急性胰腺炎［1］，全球發(fā)病率逐年攀升。急性上腹痛則為疾病主要癥狀，可合并脂肪酶增高或血淀粉酶增高。常見病因包含胰管梗阻、高甘油三酯血癥、酒精、膽道感染、膽石癥等。臨床根據其病情將其分重癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎、輕癥急性胰腺炎，輕癥則預后良好，死亡率、并發(fā)癥均較低，但中度和重癥患者多合并持續(xù)性或過性器官衰竭，重癥急性胰腺炎死亡率大約為10%～15%［2］，所以，臨床治療的熱點和焦點也偏向于重癥急性胰腺炎更多。近年治療急性胰腺炎過程中，營養(yǎng)支持發(fā)揮著無法替代的作用。目前營養(yǎng)治療包含腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)，報告顯示［3］，早期腸內營養(yǎng)干預可改善中度重癥急性胰腺炎腸黏膜通透性，降低手術幾率、器官衰竭危險性、菌群移位率等。但目前有關腸內營養(yǎng)干預的報告非常少。腸內營養(yǎng)主要包含經胃管、經空腸管兩種，以往認為腸內營養(yǎng)需經空腸才可確保實施安全性，但經胃管方式雖難度較小，臨床操作性強，但實施安全性和耐受性一直存在爭議［4］。且目前臨床有關兩者的安全性、耐受性方面的報告仍然少見。本研究納入2019年10月—2021年3月開封市人民醫(yī)院收治的120例中度重癥急性胰腺炎患者，重點論述鼻空腸管與不同腸內營養(yǎng)方式干預的耐受性和安全性，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月—2021年3月開封市人民醫(yī)院收治的120例中度重癥急性胰腺炎患者資料。分析患者病歷資料后根據治療方案的不同將患者分為對照組與觀察組，每組各60例。對照組接受經鼻胃管腸內營養(yǎng)方式干預；觀察組接受經鼻空腸管腸內營養(yǎng)方式干預。入選標準：（1）具備急性胰腺炎典型影像學特征；患者血清脂肪酶或淀粉酶＞標準值3倍；上腹部持續(xù)、急性、劇烈性疼痛。確診條件要滿足任意兩條[5]。（2）均簽字同意治療方式。排除標準：（1）到院時發(fā)病時間＞72 h。（2）腹部CT顯示胃流出道梗阻或胃腸道梗阻。（3）胃腸道功能嚴重障礙，表現(xiàn)為無腸鳴音、無排便排氣、合并惡性嘔吐、腹脹、胃腸道麻痹或胃潴留癥狀。（4）因精神、智力無法配合此次治療。（5）中途脫離研究。對照組：女性21例，男性39例；飲酒6例，高脂血癥10例，膽源性44例；體質量指數(shù)20.35～25.65 kg/m2，平均體質量指數(shù)（22.32±1.02）kg/m2；年齡48～71歲，平均年齡（52.32±1.25）歲。觀察組：女性22例，男性38例；飲酒7例，高脂血癥11例，膽源性42例；體質量指數(shù)20.38～25.69 kg/m2，平均體質量指數(shù)（22.38±1.01）kg/m2；年齡47～72歲，平均年齡（52.38±1.24）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組患者入院后均需監(jiān)護其體征，給予液體復蘇。入院48 h內實施經鼻空腸管腸內營養(yǎng)或經鼻胃管腸內營養(yǎng)。觀察組患者在內鏡輔助下置入經鼻空腸管，X線檢查顯示鼻空腸管置入位置大約在距離Trietz韌帶40 cm部位。對照組患者接受經鼻胃管營養(yǎng)，經檢測胃內容物和通氣試驗確認鼻胃管置入到胃內則可。各患者置入鼻胃管或鼻空腸管后，可滴入生理鹽水刺激腸蠕動，再以25 mL/h的速度給予短肽型腸內營養(yǎng)制劑，患者耐受的狀況下，可將滴速增加到75mL/h，逐步過渡到能全力（整蛋白制劑），腸內營養(yǎng)開通72 h內，每日能量需在25 kcal/kg，每間隔4 h需監(jiān)測1次胃殘余量，若＞400 mL或連續(xù)3次監(jiān)測結果＞200mL，則將腸內營養(yǎng)暫停，若＞200mL，則降低滴速。兩組患者持續(xù)治療2周。

1.3 指標判定

記錄患者不耐受指標，不耐受指患者發(fā)生腸瘺、胃腸道出血、腹瀉、胃潴留、嘔吐等，腸內營養(yǎng)72 h，每日能量仍然無法達到20 kcal/kg。記錄并發(fā)癥，如胰腺壞死合并感染、肺炎等。記錄啟動腸內營養(yǎng)至腹脹腹痛完全消失時間、腸內營養(yǎng)達標時間。血生化指標：抽取其治療前、治療后（2周后）其靜脈血液（空腹）5 mL，離心處理后，用全自動生化分析儀測定前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB），用血液分析儀測定血紅蛋白（Hb）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者喂養(yǎng)不耐受情況

兩組患者均發(fā)生喂養(yǎng)不耐受狀況，觀察組比對照組低，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者喂養(yǎng)不耐受情況例（%）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者啟動腸內營養(yǎng)至腹脹腹痛完全消失時間、腸內營養(yǎng)達標時間

兩組患者啟動腸內營養(yǎng)至腹脹腹痛完全消失時間、腸內營養(yǎng)達標時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者啟動腸內營養(yǎng)至腹脹腹痛完全消失時間、腸內營養(yǎng)達標時間（±s）d

表3 兩組患者啟動腸內營養(yǎng)至腹脹腹痛完全消失時間、腸內營養(yǎng)達標時間（±s）d

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值啟動腸內營養(yǎng)至腹脹腹痛完全消失時間5.22±1.21 4.98±1.22 1.081 9 0.281 5腸內營養(yǎng)達標時間2.98±1.21 3.02±1.22 0.180 3 0.857 2

2.4 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標情況

治療后，兩組患者營養(yǎng)指標均有改善，觀察組增加幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標情況（±s）g/L

表4 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標情況（±s）g/L

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）治療前治療后t值P值Hb 130.21±21.21 130.22±20.32 0.002 6 0.997 9 PA 122.25±15.35 122.36±15.32 0.039 2 0.968 7 ALB 30.21±2.32 30.25±2.31 0.094 6 0.9 24 8 Hb 112.32±12.35 96.35±12.36 7.079 8 0.000 1 PA 252.32±15.35 202.36±13.25 19.084 4 0.000 1 ALB 42.25±2.35 35.69±2.31 15.420 2 0.000 1

3 討論

亞特蘭大2012年指南中把重癥胰腺炎分重癥和重中度重癥兩種［6］，中度重癥指發(fā)生局部一線并發(fā)癥，如胰腺假性囊腫、形成壞死性包裹、急性壞死物積聚等。國外報告顯示［7］，胰腺炎患者中有20%～30%均屬中度重癥胰腺炎。我國報告顯示［8］，胰腺炎者中有32.6%的患者均為中度重癥胰腺炎，相比于國外報告結果，我國略微居高，此可能與我國消化內科在干預器官衰竭方面的支持措施存在局限有關。大部分重癥胰腺炎患者均需進入ICU接受診治。營養(yǎng)治療已在重癥胰腺炎疾病治療中得到應用和認可，此方式在避免壞死組織感染、細菌易位、保持胃腸道黏膜完整等方面作用較大。

目前，臨床將營養(yǎng)治療分兩種方式，即經鼻空腸管、經鼻胃管［9］。以往認為經鼻空腸管實施營養(yǎng)治療，對胰腺分泌無刺激性，胰腺可處于休息狀態(tài)。但有學者［10］報告稱，無論哪種方式的腸內營養(yǎng)治療，均對胰腺外分泌有刺激作用，所以經鼻胃管不會加大重癥胰腺炎病情程度。本研究表明采用的經鼻空腸管和經鼻胃管兩中腸內營養(yǎng)方式在耐受性、治療時效方面基本相當。經鼻空腸管腸內營養(yǎng)方式更為安全，進而對患者營養(yǎng)指標的改善更好。分析原因主要為：中度重癥胰腺炎患者機體中胰腺腺泡細胞被嚴重破壞，進食過程中的生理性刺激對胰腺腺泡細胞分泌無刺激性［11］，此外，經鼻胃管方式可降低胃竇擴張而造成的胰腺分泌，若每分鐘鼻飼速度＜1.5mL，對胰液分泌無加大作用。此方式具備操作簡單，放置簡便，有效且經濟等優(yōu)勢，但相比于經鼻空腸管，其置管成功率較低，所以，患者耐受狀況下可考慮采用經鼻胃管方式。若患者耐受性不高，且供給能量不足時，則經鼻空腸管為最佳選擇方式［12］，且此方式治療的安全性更高，進而更好地提升療效。

綜上所述，經鼻空腸管腸內營養(yǎng)方式在中度重癥急性胰腺炎患者治療療效的中的效果更好，能有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，且安全性更高。