劉利文，馬玲莉，董小敏

開封市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475000

臨床消化性疾病中較為常見的一種則為急性胰腺炎［1］，全球發(fā)病率逐年攀升。急性上腹痛則為疾病主要癥狀，可合并脂肪酶增高或血淀粉酶增高。常見病因包含胰管梗阻、高甘油三酯血癥、酒精、膽道感染、膽石癥等。臨床根據(jù)其病情將其分重癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎、輕癥急性胰腺炎，輕癥則預(yù)后良好，死亡率、并發(fā)癥均較低，但中度和重癥患者多合并持續(xù)性或過性器官衰竭，重癥急性胰腺炎死亡率大約為10%～15%［2］，所以，臨床治療的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)也偏向于重癥急性胰腺炎更多。近年治療急性胰腺炎過程中，營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)揮著無法替代的作用。目前營(yíng)養(yǎng)治療包含腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)，報(bào)告顯示［3］，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善中度重癥急性胰腺炎腸黏膜通透性，降低手術(shù)幾率、器官衰竭危險(xiǎn)性、菌群移位率等。但目前有關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的報(bào)告非常少。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要包含經(jīng)胃管、經(jīng)空腸管兩種，以往認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需經(jīng)空腸才可確保實(shí)施安全性，但經(jīng)胃管方式雖難度較小，臨床操作性強(qiáng)，但實(shí)施安全性和耐受性一直存在爭(zhēng)議［4］。且目前臨床有關(guān)兩者的安全性、耐受性方面的報(bào)告仍然少見。本研究納入2019年10月—2021年3月開封市人民醫(yī)院收治的120例中度重癥急性胰腺炎患者，重點(diǎn)論述鼻空腸管與不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式干預(yù)的耐受性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月—2021年3月開封市人民醫(yī)院收治的120例中度重癥急性胰腺炎患者資料。分析患者病歷資料后根據(jù)治療方案的不同將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組各60例。對(duì)照組接受經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式干預(yù)；觀察組接受經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式干預(yù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備急性胰腺炎典型影像學(xué)特征；患者血清脂肪酶或淀粉酶＞標(biāo)準(zhǔn)值3倍；上腹部持續(xù)、急性、劇烈性疼痛。確診條件要滿足任意兩條[5]。（2）均簽字同意治療方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）到院時(shí)發(fā)病時(shí)間＞72 h。（2）腹部CT顯示胃流出道梗阻或胃腸道梗阻。（3）胃腸道功能嚴(yán)重障礙，表現(xiàn)為無腸鳴音、無排便排氣、合并惡性嘔吐、腹脹、胃腸道麻痹或胃潴留癥狀。（4）因精神、智力無法配合此次治療。（5）中途脫離研究。對(duì)照組：女性21例，男性39例；飲酒6例，高脂血癥10例，膽源性44例；體質(zhì)量指數(shù)20.35～25.65 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.32±1.02）kg/m2；年齡48～71歲，平均年齡（52.32±1.25）歲。觀察組：女性22例，男性38例；飲酒7例，高脂血癥11例，膽源性42例；體質(zhì)量指數(shù)20.38～25.69 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.38±1.01）kg/m2；年齡47～72歲，平均年齡（52.38±1.24）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

兩組患者入院后均需監(jiān)護(hù)其體征，給予液體復(fù)蘇。入院48 h內(nèi)實(shí)施經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。觀察組患者在內(nèi)鏡輔助下置入經(jīng)鼻空腸管，X線檢查顯示鼻空腸管置入位置大約在距離Trietz韌帶40 cm部位。對(duì)照組患者接受經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)檢測(cè)胃內(nèi)容物和通氣試驗(yàn)確認(rèn)鼻胃管置入到胃內(nèi)則可。各患者置入鼻胃管或鼻空腸管后，可滴入生理鹽水刺激腸蠕動(dòng)，再以25 mL/h的速度給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，患者耐受的狀況下，可將滴速增加到75mL/h，逐步過渡到能全力（整蛋白制劑），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開通72 h內(nèi)，每日能量需在25 kcal/kg，每間隔4 h需監(jiān)測(cè)1次胃殘余量，若＞400 mL或連續(xù)3次監(jiān)測(cè)結(jié)果＞200mL，則將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫停，若＞200mL，則降低滴速。兩組患者持續(xù)治療2周。

1.3 指標(biāo)判定

記錄患者不耐受指標(biāo)，不耐受指患者發(fā)生腸瘺、胃腸道出血、腹瀉、胃潴留、嘔吐等，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)72 h，每日能量仍然無法達(dá)到20 kcal/kg。記錄并發(fā)癥，如胰腺壞死合并感染、肺炎等。記錄啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至腹脹腹痛完全消失時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間。血生化指標(biāo)：抽取其治療前、治療后（2周后）其靜脈血液（空腹）5 mL，離心處理后，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB），用血液分析儀測(cè)定血紅蛋白（Hb）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者喂養(yǎng)不耐受情況

兩組患者均發(fā)生喂養(yǎng)不耐受狀況，觀察組比對(duì)照組低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者喂養(yǎng)不耐受情況例（%）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至腹脹腹痛完全消失時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間

兩組患者啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至腹脹腹痛完全消失時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至腹脹腹痛完全消失時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間（±s）d

表3 兩組患者啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至腹脹腹痛完全消失時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間（±s）d

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至腹脹腹痛完全消失時(shí)間5.22±1.21 4.98±1.22 1.081 9 0.281 5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間2.98±1.21 3.02±1.22 0.180 3 0.857 2

2.4 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況

治療后，兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有改善，觀察組增加幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況（±s）g/L

表4 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況（±s）g/L

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）治療前治療后t值P值Hb 130.21±21.21 130.22±20.32 0.002 6 0.997 9 PA 122.25±15.35 122.36±15.32 0.039 2 0.968 7 ALB 30.21±2.32 30.25±2.31 0.094 6 0.9 24 8 Hb 112.32±12.35 96.35±12.36 7.079 8 0.000 1 PA 252.32±15.35 202.36±13.25 19.084 4 0.000 1 ALB 42.25±2.35 35.69±2.31 15.420 2 0.000 1

3 討論

亞特蘭大2012年指南中把重癥胰腺炎分重癥和重中度重癥兩種［6］，中度重癥指發(fā)生局部一線并發(fā)癥，如胰腺假性囊腫、形成壞死性包裹、急性壞死物積聚等。國(guó)外報(bào)告顯示［7］，胰腺炎患者中有20%～30%均屬中度重癥胰腺炎。我國(guó)報(bào)告顯示［8］，胰腺炎者中有32.6%的患者均為中度重癥胰腺炎，相比于國(guó)外報(bào)告結(jié)果，我國(guó)略微居高，此可能與我國(guó)消化內(nèi)科在干預(yù)器官衰竭方面的支持措施存在局限有關(guān)。大部分重癥胰腺炎患者均需進(jìn)入ICU接受診治。營(yíng)養(yǎng)治療已在重癥胰腺炎疾病治療中得到應(yīng)用和認(rèn)可，此方式在避免壞死組織感染、細(xì)菌易位、保持胃腸道黏膜完整等方面作用較大。

目前，臨床將營(yíng)養(yǎng)治療分兩種方式，即經(jīng)鼻空腸管、經(jīng)鼻胃管［9］。以往認(rèn)為經(jīng)鼻空腸管實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)胰腺分泌無刺激性，胰腺可處于休息狀態(tài)。但有學(xué)者［10］報(bào)告稱，無論哪種方式的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，均對(duì)胰腺外分泌有刺激作用，所以經(jīng)鼻胃管不會(huì)加大重癥胰腺炎病情程度。本研究表明采用的經(jīng)鼻空腸管和經(jīng)鼻胃管兩中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式在耐受性、治療時(shí)效方面基本相當(dāng)。經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式更為安全，進(jìn)而對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善更好。分析原因主要為：中度重癥胰腺炎患者機(jī)體中胰腺腺泡細(xì)胞被嚴(yán)重破壞，進(jìn)食過程中的生理性刺激對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞分泌無刺激性［11］，此外，經(jīng)鼻胃管方式可降低胃竇擴(kuò)張而造成的胰腺分泌，若每分鐘鼻飼速度＜1.5mL，對(duì)胰液分泌無加大作用。此方式具備操作簡(jiǎn)單，放置簡(jiǎn)便，有效且經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，但相比于經(jīng)鼻空腸管，其置管成功率較低，所以，患者耐受狀況下可考慮采用經(jīng)鼻胃管方式。若患者耐受性不高，且供給能量不足時(shí)，則經(jīng)鼻空腸管為最佳選擇方式［12］，且此方式治療的安全性更高，進(jìn)而更好地提升療效。

綜上所述，經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式在中度重癥急性胰腺炎患者治療療效的中的效果更好，能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，且安全性更高。