張紅玲

安陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，除本身解剖結(jié) 構(gòu)較為復(fù)雜外，膝關(guān)節(jié)所具備的生理功能也較多。膝關(guān)節(jié)炎為一種關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變、且伴骨質(zhì)增生的疾病，目前認(rèn)為其發(fā)病與患者年齡、膝關(guān)節(jié)炎性病變、外界創(chuàng)傷等多種因素密切相關(guān)，關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)系統(tǒng)功能減退、關(guān)節(jié)機(jī)械性應(yīng)力增加為其主要發(fā)病機(jī)制［1］。此病可見于任何年齡段群體，但在60 歲老年群體中更為常見。發(fā)病后絕大部分患者可存在不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)［2-3］。早期患者經(jīng)藥物、運(yùn)動(dòng)、物理等保守治療后癥狀多可改善，但對(duì)于病情已進(jìn)展至中后期的患者來(lái)說(shuō)，臨床更多會(huì)予以外科手術(shù)進(jìn)行治療［4］。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年隨人工關(guān)節(jié)假體材料成功應(yīng)用于臨床后的新型膝關(guān)節(jié)病治療技術(shù)，對(duì)改善目前各類關(guān)節(jié)病患者的疼痛癥狀、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并提升患者生活質(zhì)量均有重要意義［5］。為確保手術(shù)順利實(shí)施，臨床需采用積極、科學(xué)的麻醉方案輔助。既往常用的麻醉誘導(dǎo)藥物主要為阿片類鎮(zhèn)痛藥，包括舒芬太尼、依托咪酯、阿曲庫(kù)銨［6-7］。但有研究［8］指出，考慮到此類患者大多年紀(jì)較大、血管彈性較低，其對(duì)應(yīng)的自主神經(jīng)反射力較差，應(yīng)用傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的效果并不理想，可能導(dǎo)致患者誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)血壓波動(dòng)、肌陣攣以及嗆咳等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)紊亂。另有研究［9］指出，在術(shù)中維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)降低術(shù)后譫妄、術(shù)后應(yīng)激或術(shù)后躁動(dòng)等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。艾司氯胺酮為一種N-甲基-D-天［門］冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑，具有見效快、代謝快、副作用小等多種優(yōu)勢(shì)，將此藥用于輔助各類外科手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)或可起到更加理想的鎮(zhèn)痛效果［10］。目前臨床在其具體用藥劑量方面尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為優(yōu)化全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉方案、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，本研究主要探討低劑量艾司氯胺酮在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年1 月期間安陽(yáng)市人民醫(yī)院全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的150 例患者為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)抽簽法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組75 例。觀察組中男40 例、女35 例，年齡范圍40～70 歲，年齡（55.14±0.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)范圍23.50～27.50 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)（25.53±0.16）kg/m2；ASA 麻醉分級(jí)：Ⅱ級(jí)45 例、Ⅲ級(jí)30 例；疾病類型：退行性關(guān)節(jié)病變39 例、炎性關(guān)節(jié)病變36 例。對(duì)照組中男42 例、女33 例，年齡范圍42～68 歲，年齡（55.23±0.31）歲；體質(zhì)量指數(shù)范圍24.00～27.00 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)（25.49±0.32）kg/m2；ASA 麻醉分級(jí)：Ⅱ級(jí)48 例、Ⅲ級(jí)27 例；疾病類型：退行性關(guān)節(jié)病變40 例、炎性關(guān)節(jié)病變35 例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)核實(shí)，本研究已獲得安陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（00121）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征［11］，為自愿接受手術(shù)治療；②存在不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙；③已知悉此次研究目的及內(nèi)容；④已簽署相關(guān)知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在感染性疾病或免疫功能障礙者；②伴糖尿病、高血壓、冠心病等手術(shù)相對(duì)禁忌證者；③存在麻醉禁忌證者；④惡性腫瘤者；⑤伴精神、認(rèn)知障礙無(wú)法配合研究者；⑥依從性較差不愿配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前需囑患者完成基礎(chǔ)體征的全面評(píng)估，需進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)、凝血功能檢測(cè)、血清炎癥因子檢測(cè)等，在確認(rèn)患者無(wú)血液疾病、凝血功能障礙或感染性疾病后，統(tǒng)一進(jìn)行健康宣教，為其講解手術(shù)流程、麻醉方案、術(shù)后注意事項(xiàng)等，同時(shí)囑患者術(shù)前8 h 禁食，術(shù)前2 h 禁水。

1.3.2 麻醉誘導(dǎo) 對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)具體用藥包括枸櫞酸舒芬太尼注射液、依托咪酯注射液、注射用苯磺酸阿曲庫(kù)銨，用藥劑量分別為2.5 μg/kg、0.3 mg/kg、0.03 mg/kg。觀察組在實(shí)施麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈注射0.2 mg/kg 鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）輔助，其余麻醉誘導(dǎo)方案同對(duì)照組。

1.3.3 維持麻醉 統(tǒng)一經(jīng)靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液+吸入七氟烷維持麻醉，丙泊酚給藥劑量為1.5 mg/kg，七氟烷吸入初始濃度設(shè)定為7%，實(shí)施吸入操作1 min后將濃度調(diào)節(jié)為3%～5%持麻醉至術(shù)畢，術(shù)中根據(jù)患者體征變化酌情追加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。

1.3.4 術(shù)后處理 密切關(guān)注患者蘇醒情況及體征變化情況，待其蘇醒且恢復(fù)意識(shí)后實(shí)施早期抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、生活管理、用藥管理及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄并對(duì)比兩組患者術(shù)中心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SaO2）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。（2）于術(shù)后1、3、5、7 h 時(shí)采用視覺模擬疼痛（VAS）［12］評(píng)分對(duì)兩組疼痛情況進(jìn)行對(duì)比，VAS 分值1～10 分，評(píng)分越高表示疼痛越明顯。（3）于術(shù)后采集兩組患者的外周靜脈血2 mL 為樣本，統(tǒng)一做抗凝、離心處理后將上層血清樣本送入貝登醫(yī)療提供的BS-280 型全自動(dòng)生化分析儀中檢測(cè)甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ）以及超氧化物歧化酶（SOD）等應(yīng)激指標(biāo)。（4）統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后不良事件發(fā)生情況。術(shù)中不良事件主要有嗆咳、血壓波動(dòng)、肌陣攣、心動(dòng)過速等四種，術(shù)后不良事件主要有惡心嘔吐、呼吸抑制、術(shù)后躁動(dòng)、過度鎮(zhèn)靜等四種。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均納入 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)

觀察組術(shù)中HR、MAP 低于對(duì)照組，SaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較（）

2.2 術(shù)后疼痛情況

觀察組術(shù)后1、3、5、7 h 等不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（） 分

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（） 分

2.3 術(shù)后應(yīng)激水平

觀察組術(shù)后NE、Cor、AT-Ⅱ低于對(duì)照組，SOD 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激水平比較（）

表3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激水平比較（）

2.4 術(shù)中不良事件

觀察組術(shù)中不良事件發(fā)生率4.00%（3/75）低于對(duì)照組14.67%（11/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)中不良事件發(fā)生率［例（%）］

2.5 術(shù)后不良事件

觀察組術(shù)后不良事件發(fā)生率2.67%（2/75）低于對(duì)照組13.33%（10/75），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率［例（%）］

3 討論

目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在各類中年、老年膝關(guān)節(jié)病患者中的應(yīng)用效果及安全性均已得到相關(guān)研究證實(shí)，但仍有部分患者因術(shù)前麻醉應(yīng)用不合理，導(dǎo)致其術(shù)中、術(shù)后均面臨較高的血流動(dòng)力學(xué)紊亂風(fēng)險(xiǎn)，有研究［13］指出，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是此類患者術(shù)后發(fā)生一系列不良事件的危險(xiǎn)因素，如何維持其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)并降低術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為目前臨床研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)。艾司氯胺酮為一種NMDA 受體拮抗劑，可輕微興奮中樞神經(jīng)，具有顯著麻醉效果。與此前臨床常見的氯胺酮相比，此藥對(duì)NMDA 受體的親和力更高，說(shuō)明此藥可在更少用藥量下產(chǎn)生與氯胺酮同等的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果［14］。既往臨床對(duì)于艾司氯胺酮在各類手術(shù)麻醉中的推薦劑量為0.5 mg/kg，但有相關(guān)研究［15］指出，在常規(guī)用藥劑量下，部分患者用藥后可存在血壓波動(dòng)、心率異常等表現(xiàn)，尤其對(duì)于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者而言，其本身合并較多基礎(chǔ)病，若按常規(guī)劑量給予艾司氯胺酮輔助麻醉或可增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故現(xiàn)階段臨床關(guān)于艾司氯胺酮的標(biāo)準(zhǔn)用藥方案尚未形成統(tǒng)一定論。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)不同麻醉方式輔助手術(shù)治療后，觀察組術(shù)中HR、MAP 低于對(duì)照組，SaO2高于對(duì)照組（P＜0.05），與對(duì)照組相比，觀察組應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮后血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的波動(dòng)更小，提示通過此藥輔助麻醉對(duì)維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定具有重要意義。艾司氯胺酮為一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，既往常被用于女性剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)中，此藥為一種右旋氯胺酮，除對(duì)NMDA 受體具有較高親和力外，還可與阿片μ 受體相結(jié)合，從而產(chǎn)生更加顯著的鎮(zhèn)痛效果［16］。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、3、5、7 h 等不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。周萍等［17］在其相關(guān)研究中指出，亞麻醉劑量下的艾司氯胺酮對(duì)減輕人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛有積極意義，該研究結(jié)果顯示，經(jīng)此藥輔助髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉后，患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），與本研究結(jié)果近似。應(yīng)激反應(yīng)是人體在遭受外界侵入性操作或損失自動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)體防御機(jī)制，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，但艾司氯胺酮可通過在患者術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果而避免患者體征波動(dòng)，或發(fā)生其他不良事件，由此可一定程度上降低患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。NE 可對(duì)α 受體產(chǎn)生選擇性激動(dòng)作用，對(duì)調(diào)劑患者心率及心肌收縮力有積極意義，其水平變化與機(jī)體心率、血壓等體征改變密切相關(guān)［18］；Cor 與AT-Ⅱ均有利于維持機(jī)體血壓，其中Cor還是一種可保留水鈉功能的重要指標(biāo)，可有效反應(yīng)機(jī)體水電解質(zhì)平衡及體征穩(wěn)定；以上指標(biāo)與患者體征及血流動(dòng)力學(xué)變化密切相關(guān)，可用于評(píng)估機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)［19］。本研究中，觀察組術(shù)后NE、Cor、AT-Ⅱ低于對(duì)照組，SOD 高于對(duì)照組（P＜0.05）。查敦鑫等［20］指出，低劑量艾司氯胺酮可在保證理想麻醉效果同時(shí)，極大程度降低患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮后，觀察組內(nèi)患者獲得了更加滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且與常規(guī)麻醉的對(duì)照組相比，該組所用艾司氯胺酮?jiǎng)┝可?，術(shù)中可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且其藥物清除速度較快，不易導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后不良事件，因此觀察組術(shù)中、術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。王中玉等［21］在其相關(guān)研究中表示，低劑量艾司氯胺酮可緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)降低患者術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)也有積極意義，該研究結(jié)果顯示，通過在患者術(shù)前應(yīng)用亞麻醉劑量艾司氯胺酮輔助麻醉后，患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，NE 等應(yīng)激指標(biāo)水平低于對(duì)照組，術(shù)中、術(shù)后不良事件發(fā)生率也均低于對(duì)照組（P＜0.05），與本研究相關(guān)數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)均具有一致性。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有較高應(yīng)用價(jià)值，對(duì)維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、緩解術(shù)后疼痛及應(yīng)激、降低術(shù)中、術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有積極意義。