高曉琴

吉安市青原區(qū)人民醫(yī)院，江西 吉安 343009

崩漏為中醫(yī)病名，是指月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均嚴重失常，經(jīng)血非時暴下不止或淋漓日久不盡而量少的月經(jīng)失調(diào)疾病，前者稱崩，后者稱漏。崩與漏雖出血情況不同，但在發(fā)病過程中兩者?；ハ噢D(zhuǎn)化，如崩血量漸少，可能轉(zhuǎn)化為漏，漏勢發(fā)展又可能變?yōu)楸溃逝R床多以崩漏并稱［1］。該病具有病程長、病情重、失血多、易反復(fù)的特點，可于女性各年齡階段發(fā)病，常繼發(fā)貧血、感染、不孕乃至休克等并發(fā)癥［2］。西醫(yī)稱之為功能失調(diào)性子宮出血，簡稱功血，多用激素、抗纖維蛋白溶解藥和前列腺素合成酶抑制劑等藥物治療，復(fù)發(fā)率高且長期服用副作用大，影響患者用藥依從性。而中醫(yī)治療更具特色和靈活性，具有整體觀念的優(yōu)勢［3］。本研究收集治療崩漏的古今中藥方劑，分析其核心用藥和配伍規(guī)律，以期為臨床遣方用藥提供依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

摘錄《婦科良方大全》《國醫(yī)大師驗案良方·婦兒篇》《古今名醫(yī)臨證金鑒·婦科卷》中治療崩漏的古今中藥方劑，收集方劑的名稱、組成等重要信息。

1.2 納入與排除標準

納入處方完整、組成明確的中藥復(fù)方，劑量不同但組成中藥相同的復(fù)方僅錄入一次。將未被《中國藥典》及《中藥學(xué)》［4］收錄的草藥剔除后，僅剩一味中藥的復(fù)方予以排除。

1.3 數(shù)據(jù)處理

參照2020 年版《中國藥典》及《中藥學(xué)》規(guī)范涉及的中藥，如制首烏統(tǒng)一為何首烏、仙靈脾統(tǒng)一為淫羊藿、旱蓮草統(tǒng)一為“墨旱蓮”等。中藥的功效因炮制方法不同而有差異，故分別統(tǒng)計藥物的炮制品，如生地黃和熟地黃。性味歸經(jīng)統(tǒng)計時，若某味中藥涉及多種性味歸經(jīng)，則全部統(tǒng)計在內(nèi)；同時中藥性味如出現(xiàn)“微寒”“微苦”等則統(tǒng)一為“寒”“苦”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

（1）應(yīng)用Microsoft Office Excel 2019 統(tǒng)計治療崩漏的中藥方劑，以及所涉中藥的性味、歸經(jīng)、頻次、功效等，并利用VOS viewer1.6.15 軟件展示中藥分布情況。（2）借助IBM SPSS Modeler 18.0 軟件的Apriori 算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥80%，支持度≥5%，提升度≥1，最大前項數(shù)為5，同時利用Origin 2021 軟件展示中藥間的關(guān)聯(lián)規(guī)則。（3）利用Origin 2021 軟件對中藥進行系統(tǒng)聚類分析，聚類方法為最長距離法，距離類型為相關(guān)性，找聚類中心點的依據(jù)為距離總和。

2 結(jié)果

2.1 中藥頻次、功效及性味歸經(jīng)分析

經(jīng)統(tǒng)計，共收集到中藥方劑338 首，涉及中藥215 味，累計使用3 033 次。按功效可將中藥分為12 大類，利用Origin 2021 軟件繪制柱狀圖，如圖1，可見治療崩漏以補虛藥為主，其次為清熱藥、止血藥等。性味歸經(jīng)統(tǒng)計顯示藥性頻次累計為3 263 次，其中溫（1 271 次，39%），寒（1 023 次，31%）使用最多，其次為平（863 次，26%），涼（78 次，2%），熱（28 次，0.9%）。藥味頻次累計為5 351 次，其中味甘（2 008 次，38%），苦（1 540 次，29%）較多。歸經(jīng)以歸肝（2 190 次，25%），脾（148 次，17%），腎經(jīng)（1 402 次，16%）為主。可見治療崩漏中藥以性溫、寒，味甘、苦為主，歸經(jīng)多屬肝、脾、腎經(jīng)，其性味、歸經(jīng)雷達圖分別見圖2、圖3。

圖1 治療崩漏中藥功效類別展示圖

圖2 治療崩漏中藥性味雷達圖

圖3 治療崩漏中藥歸經(jīng)雷達圖

2.2 高頻中藥分析

將標準化處理后的中藥導(dǎo)入VOS viewer1.6.15軟件，得到112 味中藥組成的節(jié)點圖，見圖4。節(jié)點越大說明頻次越高?？梢姲咨郑?67 次，5.5%），當歸（154 次，5.0%），白術(shù)（123 次，4.1%），甘草（120 次，4.0%），生地黃（114 次，3.8%），黃芪（112 次，3.7%）等中藥使用頻次較高，見表1。

表1 治療崩漏高頻使用中藥

圖4 治療崩漏配伍中藥展示圖

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

使用SPSS Modeler 18.0 軟件對高頻中藥進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，總結(jié)中藥間的關(guān)聯(lián)性，其支持度越高說明中藥同時出現(xiàn)的概率越高。表2 展示了支持度較高的前20 個關(guān)聯(lián)組合，可見白術(shù)-黃芪-甘草的支持度最高，其次為當歸-川芎、白術(shù)-熟地黃-黃芪等。關(guān)聯(lián)規(guī)則展示見圖5，其顏色對應(yīng)置信度，氣泡大小代表支持度高低，可見白術(shù)、黃芪、甘草、川芎、當歸、熟地黃、黨參、續(xù)斷等中藥間具有密切關(guān)聯(lián)。

表2 治療崩漏高頻中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖5 治療崩漏高頻中藥關(guān)聯(lián)氣泡圖

2.4 聚類分析

利用Origin 2021 軟件對治療崩漏的高頻中藥進行系統(tǒng)聚類分析，得到圖6 的聚類分析圖。同時將聚類方進行歸納整理，得到5 個聚類方，見表3。

表3 治療崩漏高頻中藥聚類方

圖6 治療崩漏高頻中藥聚類分析展示圖

3 討論

中醫(yī)認為崩漏是由于腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸異常，沖任受損，胞宮藏泄失常，經(jīng)血失約外溢于脈，多虛中夾實，以虛為本、實為標［5］?！端貑枴り庩杽e論篇》言“陰虛陽搏謂之崩”，可見陰血虧損，虛火搏擊為崩漏發(fā)生之關(guān)鍵病機［6］?！凹眲t治其標，緩則治其本”是中醫(yī)治療崩漏的原則，“塞流、澄源、復(fù)舊”是其三大治法。即在其暴崩之際，理應(yīng)益氣固脫時權(quán)衡補澀，中病即止；崩漏交替之時，辨證止血兼顧澄源，權(quán)衡通清補；當以漏下為主時，應(yīng)以攻為補，通因通用以塞流，達到標本兼顧、復(fù)舊固本的目的［7］。

研究顯示215 味崩漏治療中藥以補虛、清熱、止血等功效為主；多屬性溫、寒，味甘、苦類中藥。研究表明溫性中藥味多辛、苦，具有祛寒補虛、助陽、健脾胃等作用［8］。寒性中藥多味苦，“能泄、能燥、能堅”，具有清熱瀉火、涼血解毒等作用。寒藥清熱或養(yǎng)陰，溫藥散寒或助陽，相互佐制使陰陽互調(diào)，屬“和法”范疇［9］。甘味藥能補虛緩急、健脾和胃。采用寒溫并用、甘苦互施法，以調(diào)理上下之陰陽、和解其邪。歸經(jīng)上，治療崩漏所用中藥多入肝、脾、腎經(jīng)，氣血的生成與正常運行與肝脾腎三臟的關(guān)系最為密切。柳寶詒認為崩漏多由肝氣郁久化火傷陰擾動沖任而發(fā)，并指出“崩漏之后，肝血必虛”［10］?！陡登嘀髋啤吩疲骸案沃约薄眲t血不能藏，故崩不免也”，血屬陰，肝之陰血不足則無力滋養(yǎng)肝木，肝木為風陽之性，易化火生風，則又易擾動營血加重崩漏［11］?！陡登嘀髋啤芬嗾J為“經(jīng)水出諸腎”，腎主封藏功能受損，固攝經(jīng)血之力減弱，則致崩漏［12］。而脾乃后天之本，氣血生化之源，脾氣健運則經(jīng)血能循道而行。由此可見，使用歸肝、脾、腎經(jīng)中藥能直擊病位。

中藥頻次分析顯示，治療崩漏較為重要的中藥為白芍、當歸、白術(shù)、甘草、生地黃、黃芪等。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果亦表明，它們之間具有密切關(guān)聯(lián)。白芍養(yǎng)血斂陽、柔肝止痛，用于治療月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行腹痛、崩漏等癥。當歸具有活血化瘀、補血止痛等作用；有研究［13］表明，當歸能夠不同程度地提高與造血功能有關(guān)的細胞因子，達到補血目的。關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果表明，白術(shù)-黃芪-甘草是關(guān)聯(lián)度最高的組合，其中白術(shù)具有健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎等功效［14］，其所含的成分對于功血患者的子宮平滑肌有一定作用［15］。黃芪補氣升陽、益氣固表，素有“補氣諸藥之最”之稱，主治心脾兩虛和脾不統(tǒng)血所致心悸怔忡、失眠健忘、崩漏便血等［16］。當歸-川芎為“佛手散”的主要成分，為血分之主藥，其性溫而味甘、辛，以溫能和血、甘能補血、辛能行血，補中有行，行中有補，補而不滯。二者配伍，活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉，具有補血而不留滯為瘀、活血而不耗傷氣血的特點，有養(yǎng)血活血的功效［17］。白術(shù)-熟地黃-黃芪為“固本止崩湯”的主要配伍，該方可補氣生血，氣血同治。各關(guān)聯(lián)組合及高頻中藥分析均體現(xiàn)補虛益氣、補血活血為崩漏的主要治療原則，這與功效分析結(jié)果一致。

聚類分析得出5 個聚類方。聚類方C1（熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子）為“左歸丸”的主要成分，方中熟地黃、山茱萸滋腎陰養(yǎng)血，枸杞子、菟絲子平補腎氣，山藥補脾腎以固本［18］。全方共奏滋腎補陰、益精填髓之效，主要用于真陰不足、精髓內(nèi)虧等癥［19］，以推動氣血運行,使胞宮施瀉得以順暢，達到澄源、復(fù)舊的目的。聚類方C2（仙鶴草、茜草、海螵蛸、地榆、續(xù)斷、牡蠣）為“育陰湯加減方”，該方出自《百靈婦科》，方中仙鶴草、海螵蛸收斂止血；茜草止血而不留淤，與海螵蛸聯(lián)用調(diào)節(jié)沖任氣血，增加止血效果；地榆涼血止血，續(xù)斷補肝腎、止崩漏，牡蠣滋陰補血、養(yǎng)心安神，該方為止血藥和補虛藥的組合，意在固沖止血的同時又滋腎益陰。聚類方C3（當歸、川芎、蒲黃、香附、益母草）為“益母湯加減方”，益母草和血行瘀利濕、縮宮以達止血之目的，當歸、川芎、益母草益氣而補沖任使氣旺血行以祛瘀［20］；香附疏肝理氣，兼能止血；蒲黃化瘀止血，全方共奏滋陰養(yǎng)血、涼血止崩之功。聚類方C4（白術(shù)、黃芪、黨參、甘草、柴胡、茯苓）為“歸脾丸”的主要成分。聚類方C5 由白芍、生地黃、牡丹皮、墨旱蓮、女貞子、阿膠組成，生地黃生津、滋陰養(yǎng)血，牡丹皮涼血消淤，墨旱蓮、女貞子為“二至丸”的成分，功在補肝益腎、滋陰養(yǎng)血［21］；阿膠滋陰潤燥、補血止血，六藥合用共奏養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、補血滋陰之效。由此可見，治療崩漏以止血化瘀、滋陰補血為主要治法治則。

綜上，本研究對治療崩漏的古今中藥方劑的用藥規(guī)律進行了全面的分析、總結(jié)，揭示了崩漏治療的用藥特色和組方規(guī)律，體現(xiàn)了崩漏治療在選藥時重在寒溫并用、甘苦互施，組方規(guī)律以止血化瘀為標，滋陰補血為本，標本兼治，以達復(fù)舊固本的目的。