朱慧婷，劉琬婧，易鵬飛，張彥忠

1.江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.江西省藥品監(jiān)督管理局，江西 南昌 330029；3.北京陽光諾和藥物研究股份有限公司，北京 102200

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑是滿足臨床需求的重要一環(huán)，不僅是臨床工作者的智慧結(jié)晶，更在臨床端發(fā)揮著巨大的不可替代作用。尤其是在新型冠狀病毒暴發(fā)時(shí)期，在無特效藥的情況下，以各類中藥為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑發(fā)揮了巨大作用。但近年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的長期發(fā)展遇到了巨大挑戰(zhàn)，截至2021 年底，江西省共有269 種醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑生產(chǎn)，其中有15 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》。本次調(diào)查針對江西省具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放調(diào)研問卷，通過調(diào)研問卷對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的一線使用及發(fā)展情況進(jìn)行了分析研究。

1 資料與方法

1.1 資料與來源

通過查閱江西省藥品監(jiān)督管理局?jǐn)?shù)據(jù)庫，獲得截至2021 年12 月江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證持有情況。通過查閱江西省醫(yī)保局發(fā)布的2021 年江西省醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫，獲得2021 年納入江西省醫(yī)保目錄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑產(chǎn)品情況。通過定向發(fā)放問卷，獲得江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑在臨床端的使用、監(jiān)管及發(fā)展信息。

1.2 方法

采用Excel 對所收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對江西醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑品種特點(diǎn)、使用情況及發(fā)展問題進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑品種分布情況

截至2021 年底，江西省持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有15 家，主要分布在南昌市、九江市、贛州市、景德鎮(zhèn)市、豐城市。根據(jù)2021年江西省醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫，江西省95%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑產(chǎn)品已納入了省醫(yī)保目錄，擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑產(chǎn)品最多的醫(yī)院集中在省會(huì)南昌市。詳細(xì)見表1。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑產(chǎn)品分布

按給藥途徑統(tǒng)計(jì)：外用制劑164 種，占比61%；口服制劑105 種，占比39%。按劑型統(tǒng)計(jì)：口服制劑中顆粒為主流劑型；外用制劑中主流為乳膏劑、軟膏、洗劑等。詳細(xì)見圖1。

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑產(chǎn)品劑型分布：A.口服制劑；B.外用制劑

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床使用情況

2.2.1 調(diào)研對象分布 通過問卷調(diào)研的方式，向江西省19 家擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向發(fā)放調(diào)研問卷，共計(jì)發(fā)放問卷19 份，回收19 份。調(diào)研對象包括從事一線工作的藥學(xué)人員、主管藥學(xué)部門的負(fù)責(zé)人及臨床醫(yī)生等，其中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占比84%，見圖2。其中95%的調(diào)研對象了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的使用和管理要求。

圖2 調(diào)研對象分布：A.調(diào)研人員；B.調(diào)研部門

2.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑品種特點(diǎn)及分布 參與調(diào)研的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，11 家擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑數(shù)量不到10 種，5 家有11～20 種，僅3 家醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑數(shù)量在20 種以上。以西藥為主流醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的醫(yī)院數(shù)量不足一半。在服務(wù)對象方面，13 家醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑可覆蓋門診和住院患者。在劑型統(tǒng)計(jì)方面，53%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有口服制劑，74%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有外用制劑。

2.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑兒童用藥情況 在所調(diào)研的醫(yī)院中，有10 家醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑可用于兒童，占比超過一半，見表2。在關(guān)于“本醫(yī)院是否擁有兒童用醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑以及數(shù)量”的調(diào)研中，有6 家醫(yī)院表示本院產(chǎn)品有獲批兒童適應(yīng)證，其中有1 家醫(yī)院擁有6 種產(chǎn)品可用于兒童。

表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑主要服務(wù)對象分布

在關(guān)于本院院內(nèi)制劑兒童群體中使用情況及適用領(lǐng)域的調(diào)研中，有10 家醫(yī)院表示本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑有兒童使用經(jīng)驗(yàn)，其中僅3 家醫(yī)院為西藥產(chǎn)品，均為治療皮炎或濕疹的外用制劑。9 家醫(yī)院擁有兒童用中藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，內(nèi)服產(chǎn)品多用于清熱解毒、止咳消積，外用制劑多用于去腐生肌或濕疹皮炎，見表3。

表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑兒童應(yīng)用情況分布

2.2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑盈利情況 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的盈利情況統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)院的王牌產(chǎn)品月處方銷售量多數(shù)低于1 萬盒，僅1 家醫(yī)院表示超過1 萬盒。12 家醫(yī)院表示略有盈余，占比約63%；5 家醫(yī)院表示盈虧平衡，占比約26%；1 家醫(yī)院表示虧損。

其中17 家醫(yī)院表示本院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑僅在本院內(nèi)使用，有3 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑獲批可在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑使用。

2.2.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑發(fā)展現(xiàn)狀 江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑質(zhì)量監(jiān)管嚴(yán)格，有11 位受訪人表示，本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑質(zhì)量管理非常嚴(yán)格，占比達(dá)到57.9%，其他受訪人表示嚴(yán)格。

在關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑近5 年來的發(fā)展情況調(diào)研中，有60%的醫(yī)院表示近5 年來新產(chǎn)品獲批極少，主要為老產(chǎn)品在使用，臨床中核心產(chǎn)品使用超過20年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比達(dá)到53%。

盈利能力評估中，中藥產(chǎn)品略好于西藥產(chǎn)品。有2 家醫(yī)院表示本院的中藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑盈利能力強(qiáng)，醫(yī)院開發(fā)力度大；而在西藥產(chǎn)品中，僅有1 家醫(yī)院表示盈利能力強(qiáng)，愿投入資金去大力開發(fā)新產(chǎn)品。同時(shí)，在新型冠狀病毒的影響下，有5 家側(cè)重中藥產(chǎn)品的醫(yī)院表示院領(lǐng)導(dǎo)受此影響更重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的開發(fā)；而在以西藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑為主的醫(yī)院中，僅2 家醫(yī)院表示院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)更重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的開發(fā)。詳細(xì)見表4。

表4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑近5年發(fā)展現(xiàn)狀統(tǒng)計(jì)

在關(guān)于限制本醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑發(fā)展的主要因素統(tǒng)計(jì)中，63%的受訪醫(yī)院表示，處方量小是限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑發(fā)展的主要因素，因成本問題導(dǎo)致臨床上盡量少開處方的占比42%；32%的受訪人表示醫(yī)保報(bào)銷問題是限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑發(fā)展的主要因素。

2.2.6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床使用數(shù)據(jù)及產(chǎn)業(yè)化基礎(chǔ)情況 根據(jù)調(diào)研結(jié)果顯示，19 家受訪醫(yī)院均表示臨床上醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的使用不存在濫用，處方處置合理。臨床端在醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的使用上，有文獻(xiàn)資料支持的產(chǎn)品占比73.6%，其中研究數(shù)據(jù)充足的僅占比31.6%。在知識產(chǎn)權(quán)的保護(hù)方面，僅26.3%的受訪人表示本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑產(chǎn)品有知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)。在醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑產(chǎn)業(yè)化意向方面的調(diào)研中，95%的受訪人支持與社會(huì)資本的產(chǎn)業(yè)化合作，并有26.3%表示有明確的產(chǎn)業(yè)化意向。

在關(guān)于限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑產(chǎn)業(yè)化的主要因素探討中，產(chǎn)業(yè)化政策不清晰、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床研究資料不足、無知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)、無社會(huì)資本接觸均是限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的主要因素。此外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑由于為醫(yī)院帶來較豐厚的收益，醫(yī)院將其作為特色產(chǎn)品而不愿進(jìn)行產(chǎn)業(yè)化開發(fā)。詳細(xì)見表5。

表5 限制醫(yī)院與社會(huì)資本合作進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑產(chǎn)業(yè)化的主要因素

3 討論

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床價(jià)值明確，不可或缺

長期以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑因?yàn)榫o密結(jié)合臨床需求，對疾病治療有針對性、可小批量生產(chǎn)、由臨床使用量調(diào)控且價(jià)格相對低廉等優(yōu)點(diǎn)而受到臨床醫(yī)生和老百姓的歡迎［1］。尤其是在兒科，由于可供兒童使用的藥物品種較少，院內(nèi)兒科制劑是兒科臨床藥物治療中不可或缺的部分［2］。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

調(diào)研顯示，目前江西省內(nèi)有50 家以上的三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但僅19 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑產(chǎn)品上市，同時(shí)行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的推廣配套扶持政策較少，處方調(diào)劑受限，醫(yī)保覆蓋不全，導(dǎo)致多數(shù)產(chǎn)品盈利能力較差甚至虧損［3-4］，并限制了新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的開發(fā)和現(xiàn)有產(chǎn)品的處方使用。例如因成本問題導(dǎo)致42%的受訪人表示會(huì)盡量少開處方；60%的受訪人表示其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)近5 年無新產(chǎn)品獲批；僅有不到3 位受訪人表示其所在醫(yī)院愿意加大投入去開發(fā)新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑健康發(fā)展探索

2017 年為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑跨省調(diào)劑使用，貫徹落實(shí)“放管服”的改革要求，國家市場監(jiān)督管理總局起草了《國家市場監(jiān)督管理總局關(guān)于調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑管理審批事項(xiàng)的決定（征求意見稿）》，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的跨省調(diào)劑的審批權(quán)委托給調(diào)劑雙方所在地的省級藥品監(jiān)督管理部門承擔(dān)。但目前我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間調(diào)劑使用情況仍然較少。

國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心（CDE）在2020 年陸續(xù)出臺了《真實(shí)世界證據(jù)支持藥物研發(fā)與審評的指導(dǎo)原則（試行）》《真實(shí)世界研究支持兒童藥物研發(fā)與審評的技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》，為臨床優(yōu)秀醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑轉(zhuǎn)國藥準(zhǔn)字提供了法規(guī)路徑。如2021 年，新疆特豐的“水合氯醛灌腸劑”獲批豁免臨床上市，這種產(chǎn)品在我國作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑臨床使用多年［5］。

在江西省，有諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑核心產(chǎn)品臨床使用經(jīng)驗(yàn)超20 余年，臨床證據(jù)充足，且95%的受訪人支持產(chǎn)業(yè)化推進(jìn)，但又面臨文獻(xiàn)研究資料少和知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)不足的問題。

4 結(jié)論

江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的發(fā)展目前面臨諸多存續(xù)和發(fā)展問題，運(yùn)營成本高、盈利能力差、政府配套扶持政策少等等因素限制了新產(chǎn)品的開發(fā)和老產(chǎn)品的處方使用。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握了大量的真實(shí)世界使用證據(jù)，如與社會(huì)資本合作進(jìn)行產(chǎn)業(yè)化推進(jìn)，可創(chuàng)造更多利潤并最終反哺醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)新產(chǎn)品，從而更好地促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的長期健康可持續(xù)發(fā)展。