張金俊,陳 浩,史 文,徐 靜,張淑香

腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)是指腹腔內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)的壓力[1]。IAP的急性持續(xù)升高可導(dǎo)致腹腔高壓(intra-abdominal hypertension,IAH),若不及時(shí)處理會(huì)發(fā)展成腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)[2]。IAH和ACS是危重病人發(fā)病和死亡的主要原因[3]。腹內(nèi)高壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查顯示,IAH的發(fā)病率為30%～60%,ACS的發(fā)病率為0.9%～12.0%,而病死率高達(dá)50%～80%[4-6]。IAP測量是評估危重病人腹內(nèi)高壓危險(xiǎn)的基礎(chǔ),由于臨床檢查無法及時(shí)準(zhǔn)確檢測升高的IAP,因此IAH和ACS的研究和管理依賴于準(zhǔn)確的IAP測量。目前,國內(nèi)外成人危重病人IAP監(jiān)測管理仍缺乏可靠的循證依據(jù)。因此,本研究旨在通過循證方法,檢索成人危重病人IAP監(jiān)測相關(guān)的研究,綜合整合最佳證據(jù),為臨床實(shí)踐決策提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 循證問題確立 使用復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心開發(fā)的PIPOST[7],P(證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群):需IAP測量的成人危重病人;I(干預(yù)方法):腹內(nèi)高壓評估、測量、護(hù)理、監(jiān)管及培訓(xùn);P(應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員):重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)醫(yī)護(hù)人員;O(結(jié)局):IAH發(fā)生率、IAP測量流程的規(guī)范程度;S(證據(jù)應(yīng)用場所):ICU;T(證據(jù)類型):與本研究主題密切相關(guān)的臨床決策、最佳臨床實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評價(jià)及原始研究等。

1.2 檢索策略 中文檢索式為“腹內(nèi)壓OR腹腔內(nèi)壓OR腹內(nèi)高壓OR腹腔高壓OR腹腔間隔室綜合征AND監(jiān)測OR測量”;英文檢索式為“Intra-abdominal pressure”O(jiān)R“intraperitoneal pressure”O(jiān)R“intra abdominal hypertension”O(jiān)R“abdominal hypertension”O(jiān)R“abdominal compartment syndrome”AND“monitor”O(jiān)R“measure”)?；凇?S”證據(jù)模型,依次檢索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)(RANO)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、Embase、Web of Science及中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)、美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南(SCCM)、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)等關(guān)于成人危重病人腹內(nèi)高壓監(jiān)測的高質(zhì)量文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2021年11月30日。

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對象為成人危重病人;②研究主題涉及IAP監(jiān)測等內(nèi)容;③文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)及專家共識(shí);④語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):①無法獲得全文;②指南解讀類文獻(xiàn);③重復(fù)發(fā)表或已有更新版本。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(AGREEⅡ)[8]進(jìn)行評價(jià),包括范圍和目的、參與人員、制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、撰寫的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域,共23個(gè)條目。根據(jù)各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比的大小將指南等級分為3級:6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%為A級;存在≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),但有<60%的領(lǐng)域數(shù)為B級;<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)為C級(不推薦)。

系統(tǒng)評價(jià)采用系統(tǒng)評價(jià)評估工具(AMSTAR)[9]。專家共識(shí)、隨機(jī)對照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)研究、隊(duì)列研究等采用2016版JBI循證衛(wèi)生保健中心[10]對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床決策因來源于UPToDate,證據(jù)質(zhì)量高,故直接采用符合本研究的證據(jù)[11]。證據(jù)總結(jié)和最佳臨床實(shí)踐的質(zhì)量評價(jià)應(yīng)依據(jù)相關(guān)證據(jù)的原始文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 指南由4名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行獨(dú)立完成評價(jià),其他類型文獻(xiàn)均由2名研究人員獨(dú)立評價(jià),如果遇到分歧,由第3名研究人員討論后決定。當(dāng)證據(jù)的來源產(chǎn)生沖突時(shí),遵循高質(zhì)量證據(jù)、循證證據(jù)、近期發(fā)表優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)匯總 依據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[12]對納入的證據(jù)分為Level 1～Level 5共5個(gè)等級。根據(jù)JBI的FAME結(jié)構(gòu)進(jìn)行循證小組內(nèi)討論,結(jié)合重癥領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姶_定每條證據(jù)的推薦強(qiáng)度,A級是強(qiáng)推薦、B級是弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2 034篇,去重和初篩及閱讀全文后,最終納入文獻(xiàn)11篇,包括1篇臨床決策[13]、1篇最佳臨床實(shí)踐[14]、3篇指南[15-17]、1篇證據(jù)總結(jié)[18]、1篇專家共識(shí)[19]、1篇系統(tǒng)評價(jià)[20]、1篇隊(duì)列研究[21]、1篇隨機(jī)對照研究[22]、1篇類實(shí)驗(yàn)研究[23]。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1 。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入指南3篇[15-17],總體質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入專家共識(shí)1篇[19]來自醫(yī)脈通指南網(wǎng)站,各條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”,準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入1篇系統(tǒng)評價(jià)來自PubMed[20],該研究除條目10“是否評估發(fā)表偏倚的可能性?”的評價(jià)結(jié)果為“否”外,其余條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征(n=11)

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.4 隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入隨機(jī)對照研究1篇[22]。該研究除條目2“對隨機(jī)方案的分配隱藏”和條目3“實(shí)施偏倚”和條目4“測量偏倚”為“不清楚”外,其余條目評價(jià)結(jié)果均為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”。

2.2.5 隊(duì)列研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入隊(duì)列研究1篇[21]。該研究在條目5“是否采取措施控制混雜因素?”條目6“是否描述在暴露和研究開始時(shí),研究對象未出現(xiàn)觀察結(jié)局”為“否”,其余條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.6 類實(shí)驗(yàn)性研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入類實(shí)驗(yàn)研究1篇[23]。該研究在條目4“是否設(shè)立了對照組?”為“否”,其余條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.7 最佳臨床實(shí)踐的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入最佳臨床實(shí)踐1篇[14]。評價(jià)證據(jù)的原始文獻(xiàn),其研究類型為1篇隊(duì)列研究[24]。該研究在條目4“是否考慮了混雜因素?”和條目5為“否”,其余條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.8 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入證據(jù)總結(jié)1篇[18]。評價(jià)原始文獻(xiàn),其研究類型為1篇類實(shí)驗(yàn)研究[25]。該研究在條目4為“否”,其他條目評價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)描述及匯總 通過對成人危重病人IAP監(jiān)測的證據(jù)進(jìn)行匯總,從評估、危險(xiǎn)因素、監(jiān)測管理(測量方法、體位、參照點(diǎn)位置、膀胱灌注量、測量頻次、IAP測量的禁忌證)、IAP控制目標(biāo)、IAH和ACS的管理、質(zhì)量控制、監(jiān)管及培訓(xùn)等7個(gè)方面進(jìn)行了證據(jù)匯總,最終形成了23條最佳證據(jù),見表3。

表3 成人危重病人IAP監(jiān)測的最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 早期評估和識(shí)別危險(xiǎn)因素 證據(jù)1～4總結(jié)了評估和危險(xiǎn)因素的相關(guān)證據(jù)。入院的危重癥病人應(yīng)接受仔細(xì)的床旁評估,是預(yù)防IAH的關(guān)鍵[26]。世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)(WSACS)[27]建議在危重病病人中存在任何已知IAH風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)測量IAP?？紤]到IAH的高患病率及其相關(guān)的疾病危害,未被識(shí)別的IAH會(huì)導(dǎo)致多器官衰竭的發(fā)展,及時(shí)有效的篩查是至關(guān)重要的[28]。在指南中提到,IAH和ACS的危險(xiǎn)因素有腹壁順應(yīng)性下降、腹腔內(nèi)容量增加、腹腔內(nèi)容物積聚、毛細(xì)血管滲漏/液體復(fù)蘇等[15]。早期識(shí)別IAH的風(fēng)險(xiǎn)因素,及時(shí)、準(zhǔn)確地測量IAP,采取有效救治措施,對改善病人臨床結(jié)局有重要意義。

3.2 監(jiān)測管理 證據(jù)5～14總結(jié)了IAP監(jiān)測管理(測量方法、體位、參照點(diǎn)位置、膀胱灌注量、測量頻次等)的證據(jù)?；诟共坑|診的IAP臨床評估是不可靠的,在沒有腹脹的情況下可能存在顯著的IAH,因此IAH和ACS的管理依賴于準(zhǔn)確的IAP測量[1,26]。經(jīng)膀胱壓法簡單、可靠、無創(chuàng)傷,是目前臨床應(yīng)用最廣泛的測壓方式。標(biāo)準(zhǔn)化的IAP測量方法對于確保重復(fù)性非常重要[18]。證據(jù)建議測量IAP時(shí)確保沒有腹部肌肉收縮并將換能器調(diào)零在髂嵴腋中線水平,在完全仰臥狀態(tài)下在呼氣結(jié)束時(shí)測量。關(guān)于體位問題,臨床依從性不佳。ICU病人通常常規(guī)抬高床頭30°,預(yù)防誤吸和降低病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[29]。已有研究顯示,床頭抬高可增加危重病人的IAP。若病人病情不允許應(yīng)保證病人處于相同體位測量IAP,保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性[16,30]。WSACS推薦的零點(diǎn)參考水平是髂嵴腋中線水平,因?yàn)檫@種骨性結(jié)構(gòu)即使在肥胖病人中也易觸摸到[17]。間歇性測定IAP的參考標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)膀胱最大灌注量為25 mL。當(dāng)膀胱灌注量>50 mL時(shí),IAP測量結(jié)果會(huì)出現(xiàn)假性增高,認(rèn)為<25 mL的灌注量足以形成液柱并去除空氣[31]。生理鹽水溫度保持在37～40 ℃,Zou等[32]研究表明在體溫溫度下用生理鹽水測量IAP更可取,但溫度>25 ℃才能獲得準(zhǔn)確的結(jié)果。WSACS提出對高危病人或篩查時(shí)測量值異常的病人進(jìn)行定期監(jiān)測,建議每4～6 h測量1次IAP。

3.3 IAH和ACS的管理 證據(jù)17～20總結(jié)了IAH和ACS管理的證據(jù)。IAH和ACS的管理措施取決于IAP值的大小。WSASC建議首先對IAH進(jìn)行保守治療[15],當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性IAP≥12 mmHg時(shí)應(yīng)開始保守治療(胃腸減壓、腹部減壓、改善腹壁順應(yīng)性、適當(dāng)?shù)妮斠汉脱h(huán)管理)。當(dāng)IAP>20 mmHg病人的內(nèi)科治療無效,并且需要考慮器官衰竭的并發(fā)癥時(shí),才應(yīng)考慮手術(shù)減壓[33]。相關(guān)證據(jù)描述通過降低腹部肌肉張力和增加腹部順應(yīng)性,神經(jīng)肌肉阻滯可降低IAH或ACS病人的IAP[3,34]。第20條證據(jù)體位對IAH病人管理的影響,首先,床頭抬高對腹腔內(nèi)壓的影響程度與病人IAP的高低有關(guān),應(yīng)根據(jù)IAH等級,綜合病人病情,做好體位管理。

3.4 監(jiān)管及培訓(xùn) 證據(jù)23總結(jié)了監(jiān)管及培訓(xùn)的證據(jù)。醫(yī)護(hù)人員對IAP監(jiān)測知識(shí)的缺乏是導(dǎo)致病人IAH持續(xù)進(jìn)展的主要原因[35]。護(hù)理人員作為IAP測量的第一執(zhí)行者,應(yīng)充分學(xué)習(xí)IAP監(jiān)測的目的,掌握正確的測量方法,學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)觀察IAP數(shù)值的變化,提高對IAH及ACS危重征象的認(rèn)識(shí)水平。建議科室對ICU 護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化的IAH理論及操作培訓(xùn),規(guī)范監(jiān)測管理流程,改善病人結(jié)局[36]。

4 小結(jié)

本研究歸納總結(jié)了成人危重病人IAP監(jiān)測的證據(jù),包括評估、危險(xiǎn)因素、監(jiān)測管理、IAP控制目標(biāo)、IAH和ACS的管理、質(zhì)量控制、監(jiān)管及培訓(xùn)等方面,為規(guī)范成人危重病人IAP監(jiān)測管理提供了循證參考。本研究納入的文獻(xiàn)為中英文文獻(xiàn),因地域、信仰和價(jià)值觀可能存差異,建議在證據(jù)實(shí)踐過程中,研究者應(yīng)結(jié)合臨床的實(shí)際情況,構(gòu)建本土化的成人危重病人IAP監(jiān)測管理方案。