陳雪 張曉潔 饒麗華 劉純純

腹腔鏡下子宮切除術(shù)是臨床上較為常見(jiàn)的術(shù)式,具有切口小、病人痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),然而,術(shù)中為了保證操作空間和手術(shù)的視野,需在病人腹腔內(nèi)注入大量的二氣化碳(CO2),而干燥低溫的CO2容易帶走手術(shù)病人的核心能量,導(dǎo)致病人體溫降低[1]。研究表明,相較于其他麻醉方式,全身麻醉病人的術(shù)中熱量更容易丟失,更容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫(指術(shù)中出現(xiàn)體溫<36 ℃)[2],此外,相對(duì)于年輕病人,老年病人全麻術(shù)中低體溫的發(fā)生率更高[3]。

BMI在一定程度上能夠反映人體的肥瘦程度和脂肪分布情況,其中BMI<18.5表明體型消瘦,18.5～23.9表明體型正常,≥24.0表明體型超重或肥胖。研究發(fā)現(xiàn),較高BMI病人行舌頜頸聯(lián)合根治手術(shù),其術(shù)中體溫更容易保持穩(wěn)定[4]。本研究選取260例行全身麻醉下腹腔鏡下子宮切除術(shù)的老年病人為研究對(duì)象,旨在探討不同BMI對(duì)全麻腹腔鏡下子宮切除老年病人術(shù)中低體溫發(fā)生情況、術(shù)中出血量、術(shù)后感染及蘇醒期并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2022年3月于南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院行全身麻醉下腹腔鏡下子宮切除術(shù)的260例老年病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的病人;(2)年齡≥60歲;(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～Ⅲ級(jí);(4)相關(guān)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病人手術(shù)時(shí)間不足1 h或超過(guò)2 h;(2)對(duì)消毒液或術(shù)中使用的藥物過(guò)敏者;(3)存在全身麻醉禁忌證的病人;(4)術(shù)中出血量超過(guò)500 mL或需術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的病人;(5)合并免疫缺陷或服用免疫抑制藥物的病人;(6)服用精神或β受體阻滯劑等藥物的病人。

1.2 麻醉方法 病人入手術(shù)間后,連接監(jiān)護(hù)儀,依次靜脈推注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):YT191021)0.3 mg/kg、丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限公司,批號(hào):192411)1.0 mg/kg、羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,批號(hào):EB1908)0.8 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):11A010321)0.4μg/kg,達(dá)到插管的肌松要求后,使用7.0#氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管,插管深度為21 cm;氣管導(dǎo)管固定后,使用麻醉機(jī)進(jìn)行容量控制通氣,設(shè)置潮氣量:6～8 mL/kg,呼吸頻率:12～14次/min,吸呼比:1∶2。使用丙泊酚5.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè),批號(hào):10A07131)0.01 mg/(kg·h)、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/(kg·h)、七氟醚(恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號(hào):19010352)1%進(jìn)行靜脈泵注麻醉維持,根據(jù)病人術(shù)中的生命體征及麻醉深度等調(diào)整藥物的用量。

1.3 手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)流程 手術(shù)過(guò)程中,手術(shù)間的層流系統(tǒng)均能正常工作,維持手術(shù)間的溫度為24～26 ℃,空氣濕度為40%～60%。采用監(jiān)護(hù)儀自帶的鼻咽溫度探頭監(jiān)測(cè)病人的體溫情況,鼻咽探頭置入深度為鼻翼至同側(cè)的下頜角,常規(guī)消毒后進(jìn)行腹腔鏡下子宮切除手術(shù)。參考《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)(2014)》[5]中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行術(shù)中補(bǔ)液(主要補(bǔ)充晶體液),補(bǔ)液液體溫度為24～26 ℃,沖洗液溫度為加溫至37 ℃的液體。待手術(shù)結(jié)束后,在呼吸囊輔助呼吸下,送麻醉術(shù)后恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇,當(dāng)病人完全清醒,Steward評(píng)分≥4分的時(shí)候,將病人送返病房。

1.4 觀察指標(biāo) (1)收集病人的年齡、ASA分級(jí)、術(shù)前體溫是否小于36.5 ℃等一般資料。(2)記錄病人在T1(進(jìn)入手術(shù)室)、T2(手術(shù)30 min)、T3(手術(shù)1 h)及T4(手術(shù)結(jié)束時(shí))時(shí)點(diǎn)的體溫。(3)記錄病人的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中輸液量>1500 mL、術(shù)中沖洗液量>1000 mL、術(shù)中出血量>200 mL、術(shù)中發(fā)生低體溫的人數(shù)。(4)統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后感染發(fā)生情況,以及蘇醒期躁動(dòng)、拔管后呼吸遺忘、蘇醒延遲、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 根據(jù)病人的BMI進(jìn)行分組,其中,BMI<18.5的病人69例(A組),18.5～23.9的病人108例(B組),≥24.0的病人83例(C組)。3組年齡、ASA分級(jí)、術(shù)前體溫<36.5 ℃人數(shù)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較(n,%)

2.2 3組病人不同時(shí)間點(diǎn)的體溫比較 3組病人在T1、T2時(shí)點(diǎn)的體溫差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在T3、T4時(shí)點(diǎn)的體溫差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中B、C組在T3、T4時(shí)點(diǎn)的體溫均高于A組(P<0.05),3組病人在T3、T4時(shí)點(diǎn)的體溫均低于T1時(shí)點(diǎn)(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組病人不同時(shí)間點(diǎn)的體溫比較

2.3 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 共有100例病人術(shù)中發(fā)生了低體溫,發(fā)生率為38.46%。3組手術(shù)時(shí)間,術(shù)中輸液量>1500 mL、術(shù)中沖洗液量>1000 mL人數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但3組術(shù)中出血量>200 mL人數(shù)及術(shù)中低體溫發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中A組術(shù)中出血量>200 mL及術(shù)中低體溫病人比例均高于B、C組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(n,%)

2.4 3組病人術(shù)后感染及蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況 3組蘇醒期躁動(dòng)及拔管后呼吸遺忘的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后感染、蘇醒延遲及寒戰(zhàn)的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中A組術(shù)后感染、蘇醒延遲及寒戰(zhàn)的發(fā)生率均高于B、C組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組病人術(shù)后感染及蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

手術(shù)病人的體溫監(jiān)測(cè)和保護(hù)常不被重視。歐洲的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),只有43%的手術(shù)病人在手術(shù)中采取了體溫監(jiān)測(cè)和體溫保護(hù)[6],而術(shù)中低體溫的發(fā)生率卻高達(dá)26%～90%[7]。馬國(guó)嶺[8]對(duì)腹腔鏡下子宮切除病人的研究顯示,病人術(shù)中低體溫的發(fā)生率為12.76%,顯著低于本研究的38.46%,這可能與本研究選取的研究對(duì)象均為老年人有關(guān)。

本研究中,3組病人在T1、T2時(shí)點(diǎn)的體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在T3、T4時(shí)點(diǎn)的體溫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。伴隨手術(shù)時(shí)間的增加,手術(shù)病人的熱量進(jìn)一步丟失,當(dāng)手術(shù)時(shí)間達(dá)到1 h時(shí),BMI較低病人的體溫進(jìn)一步降低,明顯低于BMI較高的病人。目前關(guān)于BMI對(duì)手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生率的影響,不同的研究結(jié)果存在著一定差異。有研究認(rèn)為,對(duì)于BMI較高的病人,其脂肪組織較多,而脂肪組織能夠發(fā)揮保溫與防止熱量散失的重要作用,進(jìn)而能降低病人在手術(shù)過(guò)程中低體溫的發(fā)生率[9];但也有研究發(fā)現(xiàn),BMI>25的病人也更容易發(fā)生低體溫,這可能是因?yàn)椴煌芯窟x取的研究對(duì)象的手術(shù)時(shí)間或手術(shù)類別存在差異[10]。

術(shù)中低體溫可以導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生,甚至?xí){病人的生命安全[11]。本研究中,A組病人的術(shù)中出血量>200 mL、術(shù)后感染、蘇醒延遲及寒戰(zhàn)等的發(fā)生率顯著高于B組及C組(P<0.05)。手術(shù)病人術(shù)中較低的體溫,會(huì)對(duì)病人的凝血酶及血小板功能造成不良影響,進(jìn)而影響病人的凝血功能,導(dǎo)致手術(shù)病人出血量增加,術(shù)中熱量丟失越多,低體溫的發(fā)生率也就越高,而人體通過(guò)寒戰(zhàn)反應(yīng)產(chǎn)熱來(lái)彌補(bǔ)術(shù)中熱量的丟失,寒戰(zhàn)發(fā)生率也明顯增加。術(shù)中較低的體溫,會(huì)對(duì)組織的血供和氧合造成不良影響,加重炎癥反應(yīng)[3],影響術(shù)后切口的愈合,增加術(shù)后感染的發(fā)生。而且,手術(shù)中低體溫能夠?qū)е滦g(shù)中使用的全身麻醉藥物代謝顯著減慢,作用時(shí)間明顯增加,病人蘇醒延遲發(fā)生率更高,這與其他的研究[4]結(jié)果類似。

綜上所述,BMI<18.5的全麻腹腔鏡下老年子宮切除病人,從手術(shù)1 h開(kāi)始,體溫下降更多,術(shù)中低體溫、術(shù)中出血量>200 mL、術(shù)后感染及蘇醒期并發(fā)癥等的發(fā)生率更高,應(yīng)引起我們關(guān)注。受限于樣本量及研究條件,本研究未對(duì)BMI≥24.0的老年病人進(jìn)一步進(jìn)行分組研究,為明確不同BMI對(duì)術(shù)中低體溫發(fā)生率的影響,仍需進(jìn)行多中心、大樣本及更加深入的研究。