岳彥宇 冉峰

肢體的急性、亞急性缺血是肢體壞死的高風(fēng)險(xiǎn)因素,會(huì)導(dǎo)致危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,是周圍組織缺血和肢體截肢的主要原因[1]。老年病人動(dòng)脈彈性減弱、動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā),故老年人的急性下肢缺血(acute limb ischemia,ALI)更加嚴(yán)重。缺血、再灌注等均可引起下肢肌肉的壞死和毒素產(chǎn)生,導(dǎo)致老年病人心、腎等內(nèi)臟器官功能不全,表現(xiàn)為嚴(yán)重的電解質(zhì)失衡、內(nèi)環(huán)境紊亂,如高血鉀、低血鈣、高肌酐等。臨床在積極保肢的同時(shí),還需要預(yù)防、治療毒素的吸收,必要時(shí)應(yīng)該采取血透[2]。因此,臨床上迫切需要開(kāi)發(fā)新的治療方案來(lái)更好地管理老年ALI。既往對(duì)于老年急性下肢動(dòng)脈血栓形成和老年急性下肢動(dòng)脈栓塞多使用導(dǎo)管溶栓、Fogarty導(dǎo)管取栓等治療,而經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)具有快速去除血栓、創(chuàng)傷小、不必使用大劑量溶栓藥物、出血并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[3]。現(xiàn)就Rotarex機(jī)械血栓切除裝置治療老年急性肢體動(dòng)脈閉塞癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 Rotarex系統(tǒng)簡(jiǎn)介

Rotarex系統(tǒng)主要由三大部分組成,包括旋切導(dǎo)管、動(dòng)力部件、控制部件[4]。導(dǎo)管遠(yuǎn)端由2個(gè)覆蓋的金屬圓柱體組成,具有2個(gè)側(cè)開(kāi)口,內(nèi)筒與導(dǎo)管軸相連,外筒與旋轉(zhuǎn)螺旋線相連。螺旋線和導(dǎo)管遠(yuǎn)端以約為40 000～60 000 r/min的速度旋轉(zhuǎn),通過(guò)導(dǎo)管外殼中的齒輪箱和導(dǎo)管手柄內(nèi)的電機(jī)驅(qū)動(dòng)工作。外筒在其最前端安裝有旋切平面,工作時(shí)用于研磨其前方的斑塊和亞急性血栓。旋轉(zhuǎn)時(shí),螺旋刀頭旋轉(zhuǎn),并沿著導(dǎo)絲向閉塞性病變推進(jìn)。當(dāng)遇到血栓性閉塞時(shí),旋轉(zhuǎn)中的頭部前方的小而鈍的面會(huì)分解材料。同時(shí),導(dǎo)管尖端旋轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)在循環(huán)中產(chǎn)生漩渦效應(yīng),有助于進(jìn)一步旋切血管腔中的閉塞物質(zhì)[5]。分離的物質(zhì)通過(guò)導(dǎo)管頭的側(cè)窗移除,在持續(xù)抽吸的情況下,這些物質(zhì)被進(jìn)一步分解并從體內(nèi)移除,進(jìn)入連接的收集袋。導(dǎo)管或螺旋尖端無(wú)需與血管壁接觸即可正常工作,如果無(wú)意中與壁接觸,也不會(huì)損傷血管壁[6]。Rotarex導(dǎo)管尺寸有6F、8F和10F三種規(guī)格。同時(shí),根據(jù)不同部位血管病變可使用三種不同長(zhǎng)度的導(dǎo)管:85 cm、110 cm和135 cm[6-7]。為減少血管發(fā)生夾層和破裂,必須將導(dǎo)絲穿過(guò)病變部位以防止損傷血管壁,并且確保導(dǎo)絲在真腔內(nèi)穿行;同時(shí)要緩慢通過(guò)閉塞血管,尤其是對(duì)于亞急性閉塞性病變,以防止遠(yuǎn)端栓塞造成新發(fā)血栓形成和栓子脫落,有效并安全地切削斑塊和血栓,實(shí)現(xiàn)血管再通[8]。

2 Rotarex機(jī)械血栓切除裝置具有較高的原發(fā)性血運(yùn)重建率

Heidelberg大學(xué)醫(yī)院對(duì)202例病人進(jìn)行了12個(gè)月的隨訪研究,旨在比較PMT、局部溶栓治療以及兩者聯(lián)合治療的安全性和有效性。研究表明,在原發(fā)性通暢性方面,Rotarex治療組明顯優(yōu)于溶栓組(P<0.0001),靶病變血管重建、再閉塞的Kaplan-Meier曲線顯示,Rotarex治療組的一期血運(yùn)重建率顯著高于溶栓組;溶栓與聯(lián)合治療相比,聯(lián)合治療組的再閉塞率較低;同時(shí),Rotarex治療組病人的出血概率明顯低于溶栓病人;此外,接受局部溶栓治療的非危重病人的住院時(shí)間也顯著延長(zhǎng),也承擔(dān)了更多的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用[9]。Freitas等[10]報(bào)道,6F Rotarex裝置用于治療急性腸系膜缺血或急性肢體缺血也取得了滿意療效,技術(shù)成功率為100%,未見(jiàn)明顯、嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。該技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是能安全、快速、有效地清除大量血栓[11]。

3 Rotarex機(jī)械血栓切除裝置在支架內(nèi)閉塞(in-stent restenosis,ISR)中的應(yīng)用

Rotarex系統(tǒng)為外周動(dòng)脈ISR提供了快速有效的治療方法。北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的7例ISR下肢動(dòng)脈缺血病人運(yùn)用Rotarex系統(tǒng)后,其下肢動(dòng)脈全部成功再通,術(shù)后平均踝肱指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)由術(shù)前0.31±0.08提高為術(shù)后0.86±0.08(P<0.001)[12]。研究顯示,該系統(tǒng)是治療支架內(nèi)急性和亞急性動(dòng)脈血栓栓塞或閉塞甚至慢性外周血栓栓塞的安全工具,Rotarex裝置單獨(dú)使用或與經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)和藥物涂層球囊(DCB)血管成形術(shù)聯(lián)合使用,對(duì)于ISR病人是安全、快速和有效的,即使由經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生進(jìn)行操作也是安全的[13]。Liu等[14]對(duì)59例病人進(jìn)行ISR血栓切除術(shù),結(jié)果顯示12個(gè)月后,病人ABI較術(shù)前大幅度增長(zhǎng)。Liao等[15]對(duì)29例ISR病人實(shí)施PMT,并進(jìn)行為期1年的隨訪,結(jié)果顯示病人的ABI由0.45±0.14增長(zhǎng)至0.84±0.12(P<0.05),ABI的增長(zhǎng)和步行障礙問(wèn)卷分?jǐn)?shù)的增加也顯示出Rotarex機(jī)械血栓切除裝置在治療ISR方面療效顯著。

4 Rotarex機(jī)械血栓切除裝置在股腘動(dòng)脈病變中的應(yīng)用

機(jī)械血栓切除裝置可作為治療老年急性或亞急性腹股溝下動(dòng)脈閉塞和慢性髂動(dòng)脈和股腘動(dòng)脈閉塞的安全有效的替代方法[16]。在趙輝等[17]的研究中,22例病人進(jìn)行了PMT以清除股腘動(dòng)脈血管栓塞,結(jié)果顯示技術(shù)有效率為100%,術(shù)后3 d的ABI為0.87±0.11,相比術(shù)前ABI(0.41±0.16)明顯增加。同樣在Scheer等[18]的單中心、回顧性研究中,29例病人均有股淺動(dòng)脈或腘動(dòng)脈急性、亞急性閉塞,進(jìn)行PMT后6個(gè)月的ABI由術(shù)前的0.52±0.17顯著增長(zhǎng)至0.91±0.25。在面對(duì)股腘支架內(nèi)再狹窄的問(wèn)題時(shí),由于旋切導(dǎo)管的直徑越小,減容效果就越差,球囊擴(kuò)張后的彈性回縮導(dǎo)致的管腔狹窄就越嚴(yán)重,故對(duì)于股腘動(dòng)脈再狹窄的病變應(yīng)盡可能采用8F系統(tǒng)。而對(duì)于髂動(dòng)脈病變,Rotarex對(duì)于以新鮮血栓為主的閉塞血管減容效果良好,而陳舊性的血栓腔內(nèi)治療仍需再次植入支架以防止短期內(nèi)彈性回縮導(dǎo)致的急性閉塞[19]。

5 Rotarex機(jī)械血栓切除裝置的優(yōu)點(diǎn)以及應(yīng)用的局限性

5.1 Rotarex機(jī)械血栓切除裝置的優(yōu)點(diǎn) 與常規(guī)手術(shù)相比,Rotarex系統(tǒng)可以簡(jiǎn)單、直接地清除血凝塊,快速恢復(fù)血液流動(dòng),即使在病人存在抗凝禁忌證的情況下,Rotarex系統(tǒng)也可以用于血栓切除,使血流快速恢復(fù)[20]。Rotarex機(jī)械血栓切除術(shù)通過(guò)機(jī)械手段分解血栓,并通過(guò)抽吸迅速清除血栓,縮短手術(shù)時(shí)間,微創(chuàng)且術(shù)后并發(fā)癥少、死亡率低[21]。對(duì)于髂動(dòng)脈和腹股溝下動(dòng)脈支架內(nèi)閉塞或再狹窄的病人,Rotarex機(jī)械血栓切除術(shù)也是安全、快速和有效的[22]。Rotarex系統(tǒng)對(duì)新鮮血栓具有旋切作用,也能夠切除部分陳舊性血栓及輕度動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(包括不適合用傳統(tǒng)手段治療的急慢性動(dòng)脈血栓形成、導(dǎo)管接觸溶栓可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥的情況)[23]。對(duì)于支架內(nèi)急性和亞急性動(dòng)脈血栓栓塞閉塞,甚至慢性周圍血栓栓塞,只要梗阻沒(méi)有強(qiáng)烈鈣化,且導(dǎo)絲已安全通過(guò)閉塞血管段,就可以同樣成功地用于短或長(zhǎng)段閉塞[24]。使用 Rotarex系統(tǒng)機(jī)械取栓,栓塞處的血管再通之后,動(dòng)脈狹窄位置能夠被準(zhǔn)確識(shí)別,且能減輕對(duì)血管側(cè)壁的氣壓傷及進(jìn)一步損傷,避免長(zhǎng)段血管使用支架覆蓋,有效降低支架使用率[8]。

5.2 Rotarex機(jī)械血栓切除裝置的局限性 Rotarex導(dǎo)管的主要缺點(diǎn)是導(dǎo)管不能通過(guò)狹窄的病變或較小的管腔,特別是有嚴(yán)重鈣化斑塊的血管[25]。Rotarex的使用可能會(huì)對(duì)踝動(dòng)脈血流供應(yīng)有限的病人血栓再通后再次造成栓塞風(fēng)險(xiǎn),致使發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞。同時(shí),Rotarex旋切導(dǎo)管對(duì)于內(nèi)膜增生及陳舊性血栓的減容效果并不理想[16],故Rotarex不適合慢性全堵性病變[26]。臨床中發(fā)現(xiàn),Rotarex抽吸有時(shí)會(huì)發(fā)生使支架內(nèi)陷的現(xiàn)象,故在操作中要盡量順血流方向慢速抽吸,且嚴(yán)禁無(wú)導(dǎo)絲操作。Rotarex系統(tǒng)并發(fā)癥包括遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、急性動(dòng)脈閉塞、工作導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)致血管壁損傷引起的動(dòng)脈夾層、穿孔出血等。有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)、血栓伴有瘤栓或嚴(yán)重全身疾病不能耐受手術(shù)的病人,接受Rotarex系統(tǒng)手術(shù)操作也應(yīng)該慎重[2]。

6 小結(jié)

Rotarex可以極大程度地改善老年病人肢體缺血癥狀,同時(shí)接受 Rotarex治療的老年病人出血率明顯減低。在急性肢體動(dòng)脈閉塞癥的治療中,應(yīng)用Rotarex機(jī)械切除裝置是安全的,能減少支架的重復(fù)植入。與此同時(shí),醫(yī)師熟練掌握不同取栓器具的應(yīng)用特點(diǎn)和操作流程才能更安全、有效地處理好老年急性肢體缺血性病變。目前,對(duì)于危重癥病人使用 Rotarex機(jī)械切除裝置的效果仍不明朗,由于樣本量少,時(shí)間短,更多的研究結(jié)果需要多中心、大樣本量的長(zhǎng)期隨訪證實(shí)。