劉恒利 渠強(qiáng) 孫勁禹 孫偉 熊亞晴

隨著人口老齡化及生活方式的改變,高血壓已成為日益突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)高血壓患病率呈上升趨勢(shì),且隨年齡的增加而明顯升高,造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及健康負(fù)擔(dān)[2-3]。肥胖是一種與高血壓密切相關(guān)的代謝狀態(tài),是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前,全球成人中有39%超重、13%肥胖,其患病率均呈上升趨勢(shì),且老年人群中超重與肥胖情況更為顯著[4-5]。BMI是目前監(jiān)測(cè)肥胖程度和評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)最常用的指標(biāo),但其僅反映全身肥胖的程度,不能反映脂肪的分布情況。值得注意的是,有研究表明在調(diào)整混雜因素和腰圍后,BMI與心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān),這一現(xiàn)象被稱為“肥胖悖論”[6-7]。BMI在判斷脂肪分布中的局限性可能是肥胖悖論的重要原因。腰圍是與腹部脂肪絕對(duì)分布密切相關(guān)的測(cè)量指標(biāo)[8]。專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)了腰圍在評(píng)估腹部脂肪分布相關(guān)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)中的價(jià)值,突出腰圍測(cè)量的重要臨床意義[9]。重要的是,只有在調(diào)整BMI后才能充分揭示腰圍對(duì)心血管疾病的影響[10]?；谝话闳巳旱臋M斷面研究提示,腰圍和高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[11]。然而,在調(diào)整BMI后,腰圍增加與老年人群高血壓的發(fā)生之間是否存在相關(guān)性尚不明確。

本研究基于2011～2015年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)的隨訪數(shù)據(jù),探討老年人群中腰圍與新發(fā)高血壓之間的相關(guān)性,以期為中國(guó)老年人群高血壓的一級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源和研究對(duì)象 本研究所使用的數(shù)據(jù)來(lái)源于CHARLS。CHARLS是一項(xiàng)正在進(jìn)行的全國(guó)調(diào)查研究項(xiàng)目,采用多階段的概率比例規(guī)模抽樣(PPS)方法,從全國(guó)150個(gè)縣級(jí)單位及450個(gè)村級(jí)單位中收集中國(guó)45歲及以上人群的全國(guó)代表性樣本,用以分析我國(guó)人口老齡化問(wèn)題,推動(dòng)老齡化問(wèn)題的跨學(xué)科研究。CHARLS研究收集了社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)基本信息、健康狀況和功能、體檢和血液學(xué)檢查結(jié)果,并提供了詳細(xì)的研究設(shè)計(jì)。全國(guó)基線調(diào)查于 2011 年5～9月進(jìn)行,之后每?jī)赡陮?duì)研究的人群進(jìn)行隨訪,所收集的信息與基線一致。該調(diào)查的詳情請(qǐng)見(jiàn)文獻(xiàn)[12]及 CHARLS 官方網(wǎng)站。本研究納入2011～2015年有隨訪記錄的老年人群。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲且基線無(wú)高血壓的人群。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)缺失血壓測(cè)量數(shù)據(jù);(2)缺失BMI或腰圍數(shù)據(jù);(3)惡性腫瘤病人;(4)入組隨訪數(shù)據(jù)缺失。北京大學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)了CHARLS研究(IRB00001052-11015),并在開展前獲得了所有參與者的書面知情同意。

1.2 腰圍的測(cè)量 參與者保持站立姿勢(shì),由專業(yè)的檢查人員先定位其臍部,再用腰圍尺在參與者肚臍的位置水平繞腰部1圈。隨后,參與者將被要求進(jìn)行1次平靜的呼吸,并在呼氣末屏住呼吸,在該時(shí)測(cè)量腰圍。

1.3 高血壓定義 保持坐姿休息30 min后,將袖帶下緣置于肘部上方約15 cm處。由專業(yè)的檢查人員使用自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)儀(Omron HEM-7200監(jiān)測(cè)儀)測(cè)量收縮壓和舒張壓3次,并計(jì)算其平均血壓。本研究的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如下,滿足其中一項(xiàng):(1)平均收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg;(2)自主匯報(bào)存在既往的高血壓診斷;(3)正在服用降壓藥[13]。

1.4 研究指標(biāo) 記錄人口統(tǒng)計(jì)信息(年齡和性別)、代謝生物標(biāo)志物、病史(自我報(bào)告的糖尿病、心臟病和腦卒中)和健康行為因素(吸煙和飲酒情況)。經(jīng)家庭訪談后,由專業(yè)的工作人員采集8 mL空腹靜脈血,并將樣品送至位于北京的中國(guó)疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室,置于-80 ℃中保存[12]。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方案獲取代謝生物標(biāo)志物,包括TG、LDL、TC、肌酐、FPG和HbA1c。根據(jù)慢性腎病流行病學(xué)協(xié)作組(CKD-EPI)方程獲得估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)[14]。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m)2。糖尿病定義為FPG≥7.0 mmol/L,HbA1c≥6.5%或自述有糖尿病史。協(xié)變量的選擇參考既往文獻(xiàn)[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)出版委員會(huì)[15]的建議,協(xié)變量缺失項(xiàng)采用多重插補(bǔ)進(jìn)行填補(bǔ),以提高統(tǒng)計(jì)效能并控制選擇偏倚[16]。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)評(píng)估變量的正態(tài)性,并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(正態(tài)分布)或中位數(shù)及四分位間距[M(Q1,Q3)](偏態(tài)分布)描述計(jì)量資料,以頻數(shù)和百分比(n,%)描述計(jì)數(shù)資料。采用單因素方差分析(正態(tài)分布)、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)(偏態(tài)分布)或卡方檢驗(yàn)(分類變量)比較新發(fā)高血壓組及無(wú)新發(fā)高血壓組個(gè)體的基線特征,并通過(guò)廣義加性模型和Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)估腰圍與收縮壓、舒張壓的相關(guān)性。在調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、LDL、相關(guān)疾病(糖尿病、心臟病和腦卒中)后,采用Cox回歸分析腰圍對(duì)新發(fā)高血壓的影響,關(guān)聯(lián)強(qiáng)度以HR及其95%CI表示。采用第5、35、65和95百分位節(jié)的限制性立方樣條(restricted cubic spline, RCS)檢驗(yàn)腰圍與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是否存在非線性關(guān)聯(lián)[17]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用R軟件(4.1.1版)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 研究人群的基線臨床資料 本研究共納入2038例基線無(wú)高血壓的老年人群,其中909(44.60%)例為女性。753例僅完成了2年的隨訪,1285人完成了4年的隨訪,平均隨訪時(shí)間為(3.26±0.97)年,期間共有717例(35.2%)發(fā)生高血壓。新發(fā)高血壓組的基線年齡、腰圍、BMI、收縮壓、舒張壓、TG均明顯高于非高血壓組,2組間性別、LDL、肌酐、FPG、HbA1c、吸煙、飲酒以及合并糖尿病、心血管病病史比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。廣義加性模型顯示,腰圍與收縮壓和舒張壓均呈正相關(guān)(圖1) 。同時(shí),Spearman秩相關(guān)分析也顯示,腰圍與收縮壓(r=0.14,P<0.001)及舒張壓(r=0.17,P<0.001)均呈正相關(guān)。

表1 新發(fā)高血壓組和非高血壓組人口學(xué)資料比較[M(Q1,Q3)]

圖1 腰圍與收縮壓和舒張壓關(guān)系的廣義加性模型

2.2 腰圍與高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián) Cox回歸模型顯示,在調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、LDL、相關(guān)疾病(糖尿病、心臟病和腦卒中)等混雜因素后,腰圍每增加10 cm,高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加19%(HR=1.19,95%CI:1.06～1.34);按腰圍四分位數(shù)分組,與腰圍低四分位數(shù)(Q1)組老年人相比,高四分位數(shù)(Q4)組的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高,HR(95%CI)為1.33(1.01～1.75)。見(jiàn)表2。RCS結(jié)果進(jìn)一步顯示,隨著腰圍的增加,高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高(圖2)。

表2 腰圍與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的Cox回歸模型分析

圖2 腰圍與老年人群高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的RCS分析

3 討論

肥胖是一種異質(zhì)性的情況,內(nèi)臟的脂肪聚積預(yù)示更高水平的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[18]。但BMI通常只能評(píng)估整體的胖瘦程度,難以判斷脂肪分布情況[19]。值得注意的是,BMI水平與多種心血管不良事件存在J型關(guān)系,這一現(xiàn)象被稱為“肥胖悖論”[6-7]。一項(xiàng)納入250 152例冠狀動(dòng)脈疾病病人的薈萃分析發(fā)現(xiàn),相較于其他BMI水平組,BMI輕度升高組(25.0～29.9)表現(xiàn)出明顯降低的全因死亡率和心血管死亡率[20]。若將BMI和腰圍同時(shí)納入回歸模型分析,高腰圍是心血管疾病的危險(xiǎn)因素,而BMI則表現(xiàn)出保護(hù)或中性因素[10, 21-23]。據(jù)此,專家共識(shí)指出,BMI在評(píng)估脂肪分布中的局限性可能是肥胖悖論的重要原因[24]。

多項(xiàng)研究表明,腰圍在評(píng)估與腹部脂肪分布相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)中具有獨(dú)特的優(yōu)越性[25-26]。最近一項(xiàng)基于美國(guó)代表性人群的橫斷面研究表明,高腰圍是高血壓患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在調(diào)整BMI后,腰圍的不良影響仍持續(xù)存在,在評(píng)估與脂肪分布相關(guān)的高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)時(shí),結(jié)果僅支持腰圍的測(cè)量[11]。此外,肌肉減少性肥胖(低BMI但高腰圍)是一種患病率不斷增加的高危老年性疾病,其中涉及的機(jī)制較為復(fù)雜,仍需進(jìn)一步的臨床研究[27]。

然而,目前的研究多數(shù)是基于西方人群的橫斷面研究。橫斷面研究設(shè)計(jì)的固有的局限性導(dǎo)致難以判斷高腰圍與高血壓患病間的因果關(guān)系。同時(shí),不同人群在遺傳、疾病譜、生活方式等危險(xiǎn)因素上存在差異,尚不明確基于西方人群的結(jié)論是否同樣適用于中國(guó)人群[1]。在既往研究的基礎(chǔ)上,本研究從CHARLS隊(duì)列中納入了2038例無(wú)高血壓的老年參與者。平均隨訪3.26年,期間共有717例老年人發(fā)生高血壓。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示,在調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、LDL、相關(guān)疾病(糖尿病、心臟病和腦卒中)后,高腰圍是老年人新發(fā)高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=1.19,95%CI:1.06～1.34)。

盡管本研究在具有全國(guó)代表性的樣本、嚴(yán)格的研究方案和標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)分析等方面具有優(yōu)勢(shì),但也存在一定的局限性。首先,盡管調(diào)整了多個(gè)混雜因素,但潛在的殘留協(xié)變量可能仍然存在(如高血壓家族史、體育活動(dòng)、飲食習(xí)慣等),可能會(huì)干擾腰圍與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性分析。其次,本研究未區(qū)分原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓,腰圍對(duì)不同高血壓亞型的潛在影響有待進(jìn)一步研究。第三,本研究未關(guān)注隨訪期間腰圍的變化,可能會(huì)導(dǎo)致一定的信息偏倚。第四,本研究結(jié)果是基于≥60歲的中國(guó)人群,目前還不確定這種關(guān)聯(lián)是否能適用于其他年齡人群。此外,隨訪4年可能不足以分析高血壓事件,后續(xù)研究應(yīng)考慮更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

綜上所述,本研究結(jié)果提示,高腰圍是老年人群新發(fā)高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,應(yīng)考慮常規(guī)對(duì)老年人群的腰圍進(jìn)行管理。未來(lái)仍需大樣本前瞻性臨床研究,揭示高腰圍與新發(fā)高血壓之間的關(guān)系和生物學(xué)機(jī)制,為降低老年人的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

致謝感謝北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院和北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心提供CHARALS數(shù)據(jù)。