包瑩瑩 莊詠梅 車(chē)培 計(jì)櫻瑩 陳蘭 肖悅 魯俊 趙若欣 許光旭

呼吸功能障礙是腦卒中病人常見(jiàn)的合并癥之一,急性腦卒中病人中約70%存在呼吸道損傷癥狀,約50%存在膈肌功能障礙[1-2]。我國(guó)腦卒中康復(fù)治療體系吸納了豐富的中醫(yī)學(xué)理念,對(duì)于改善病人肢體運(yùn)動(dòng)功能[3]、認(rèn)知功能[4]及吞咽功能[5]等療效顯著。但對(duì)于腦卒中肺康復(fù)這一問(wèn)題,中醫(yī)康復(fù)技術(shù)領(lǐng)域的研究尚不足[6]。五禽戲同太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、少林內(nèi)功及六字訣等共同組成了具有我國(guó)傳統(tǒng)文化特色的中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法[7-8]。它的特點(diǎn)是模仿“虎、鹿、熊、猿、鳥(niǎo)”的姿勢(shì)和體態(tài),注重身、氣、形三者合一[7]。研究表明,進(jìn)行五禽戲訓(xùn)練可延緩慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病的進(jìn)展,并改善病人的呼吸系統(tǒng)癥狀和生活質(zhì)量[9-12]。盡管五禽戲?qū)Χ鄻踊巳悍喂δ芫哂休^好的調(diào)節(jié)作用,但對(duì)于腦卒中病人呼吸功能的研究尚未見(jiàn)報(bào)道[13]。因此,本課題組在國(guó)家體育局頒布的“健身氣功五禽戲”[7]基礎(chǔ)上進(jìn)行改編,改良出適用于老年腦卒中病人訓(xùn)練的五禽戲方案,旨在明確改良五禽戲?qū)夏昴X卒中病人呼吸功能的作用,為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年6月無(wú)錫市同仁康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科收治的40例老年腦卒中病人,年齡60～79歲,平均(67.47±6.12)歲。采用隨機(jī)數(shù)表法將病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組(20例)和對(duì)照組(20例)。首先將入組病人按照進(jìn)入試驗(yàn)順序進(jìn)行編號(hào),從隨機(jī)數(shù)表的任一行任一列開(kāi)始讀取兩位數(shù)作為第一個(gè)隨機(jī)數(shù)后按照從左至右、從上至下順序依次讀取,遇到相同隨機(jī)數(shù)則去除跳過(guò),并對(duì)讀取的隨機(jī)數(shù)按升序編秩,前20 位納入試驗(yàn)組,后20位納入對(duì)照組?；谠囼?yàn)性質(zhì),研究過(guò)程中對(duì)受試者無(wú)法設(shè)盲,但對(duì)所有評(píng)估人員及數(shù)據(jù)管理人員設(shè)盲,以減少誤差。2組病人的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、左右利手、腦卒中類(lèi)型、損傷部位、偏癱側(cè)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》,經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)[14];(2)年齡60～80歲;(3)首次發(fā)生缺血性或出血性腦卒中,單側(cè)偏癱;(4)腦卒中發(fā)病后2周至6個(gè)月,病情穩(wěn)定;(5)MMSE評(píng)分:文盲或半文盲>17分,小學(xué)文化>20分,初中及以上文化>24分,可理解且配合治療師完成指令;(6)簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近3個(gè)月內(nèi)有過(guò)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練(如五禽戲、八段錦、太極拳、易筋經(jīng)、少林內(nèi)功以及六字訣等);(2)生命體征不穩(wěn)定;(3)氣管插管;(4)合并呼吸系統(tǒng)疾病或?qū)е潞粑p傷的疾病(如肺部感染、肺纖維化、重癥肌無(wú)力等);(5)近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或急性心力衰竭;(6)影像學(xué)檢查提示存在顱內(nèi)壓增高表現(xiàn);(7)嚴(yán)重的神經(jīng)退行性、神經(jīng)炎性疾病或精神障礙(如帕金森病、多發(fā)性硬化癥、精神分裂癥)。

本研究經(jīng)江蘇省無(wú)錫市同仁康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)(No.WXMHCIRB2021LLky104)以及南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)(No.2021-SR-489)審批通過(guò),并且已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心進(jìn)行注冊(cè)(No.ChiCTR2100052755)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:對(duì)照組只接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,參照2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)制定的成年人腦卒中康復(fù)指南[15],康復(fù)措施主要包括肌力訓(xùn)練、平衡能力訓(xùn)練、步行能力訓(xùn)練、物理因子治療等,1周訓(xùn)練5 d,共4周。

1.2.2 改良五禽戲訓(xùn)練:本課題組經(jīng)廣泛瀏覽國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料,同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐,在國(guó)家體育總局頒布的“健身氣功五禽戲”[7]基礎(chǔ)上改編五禽戲方案,并采取德?tīng)柗品▽?zhuān)家咨詢(xún)的方式對(duì)改良五禽戲方案進(jìn)行修訂。依據(jù)本研究主題選擇中醫(yī)康復(fù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療以及康復(fù)護(hù)理等多領(lǐng)域工作及科研經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家,通過(guò)3輪線(xiàn)上視頻會(huì)議以及線(xiàn)下討論交流后給予建議,最后由研究者進(jìn)行歸納,探索出適合老年腦卒中病人的改良五禽戲最終方案,使其在保留傳統(tǒng)五禽戲精髓的前提下降低動(dòng)作難度,并增加安全性和適用范圍。

改良五禽戲訓(xùn)練方案:(1)準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)起勢(shì)調(diào)息:坐位,目視前方,調(diào)勻呼吸,雙手置于雙腿上,雙足與肩同寬;(2)虎戲:雙手交叉握緊向兩側(cè)上舉下拉并旋轉(zhuǎn)軀干(虎舉);身體前屈,雙上肢做撲食動(dòng)作(虎撲);(3)鹿戲:雙手舉過(guò)頭頂,軀干完成左、右及全范圍側(cè)屈(鹿抵);雙手置于胸前,身體前屈時(shí)肘關(guān)節(jié)由屈到伸(鹿奔);(4)熊戲:雙手環(huán)抱于胸前,以腰腹為軸帶動(dòng)四肢完成左右環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)作(熊韻);身體重心緩慢向前轉(zhuǎn)移,雙下肢交替向前踏步(熊步);(5)猿戲:雙手成猿手置于胸前,屈肘聳肩向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)頭部(猿啼);健手托住患手腕關(guān)節(jié),向健側(cè)旋轉(zhuǎn)身體,輔助患手搭在健側(cè)肩保持3 s后雙手置于雙腿,再向患側(cè)旋轉(zhuǎn)身體,健手向患側(cè)前方做摘取動(dòng)作(猿摘);(6)鳥(niǎo)戲:雙手背后交叉,肩胛骨內(nèi)收,頭后仰時(shí)深吸氣,前屈時(shí)深呼氣(鳥(niǎo)伸);健手輔助患手外展并抬同側(cè)下肢(鳥(niǎo)展);(7)收勢(shì)運(yùn)動(dòng)同起勢(shì),緩慢調(diào)勻呼吸。動(dòng)作注釋:采取坐位下與腹式呼吸相結(jié)合的方式進(jìn)行訓(xùn)練,開(kāi)始動(dòng)作均從健側(cè)開(kāi)始,兩側(cè)交替進(jìn)行,每個(gè)動(dòng)作完成后保持3 s再收回,重復(fù)7次。由相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士錄制學(xué)習(xí)視頻,試驗(yàn)前由專(zhuān)業(yè)治療師對(duì)受試者進(jìn)行培訓(xùn)后再正式進(jìn)入試驗(yàn)。試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良五禽戲訓(xùn)練,每次訓(xùn)練時(shí)間約45 min,1周訓(xùn)練5 d,共4周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 肺通氣功能及吸氣肌功能:采用便攜式肺功能儀(型號(hào)X1,賽客廈門(mén)醫(yī)療器械有限公司,中國(guó)廈門(mén)),按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ATS/ERS)制定的肺功能測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)[16],在相對(duì)安靜無(wú)干擾的狀態(tài)下,并確保受試者掌握正確的測(cè)量方法后再正式測(cè)試。重復(fù)測(cè)量3次,每次測(cè)試之間確保至少休息2 min,以結(jié)果相差不超過(guò)5%為合格,取最大值。分別記錄FEV1、FVC、呼氣峰值流速(peak expiratory flow, PEF)以及反映吸氣肌功能的指標(biāo)包括最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure, MIP)和吸氣峰值流速(peak inspiratory flow, PIF)。

1.3.2 膈肌功能:采用GE Vivid彩色多普勒超聲診斷儀(Vivid E9,GE vingmed超聲波公司,挪威),參考Matamis等[17]膈肌超聲評(píng)估相關(guān)方法,由同一位工作、科研經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師操作,病人取平臥位。膈肌活動(dòng)度(diaphragm excursion,DE):選用4～6 MHz凸陣探頭在M模式下置于受累側(cè)鎖骨中線(xiàn)至腋前線(xiàn)與肋弓下緣交界處測(cè)量DE,間隔2 min重復(fù)測(cè)量3次,取均值。膈肌增厚分?jǐn)?shù)(diaphragmatic thickening fraction,DTF):選用9～11 MHz線(xiàn)陣探頭放置在病人受累側(cè)腋中線(xiàn)第8～10肋間觀察,采集病人呼吸過(guò)程中吸氣末及呼氣末膈肌厚度,觀察5個(gè)呼吸周期后,測(cè)量吸氣末膈肌厚度(end-inspiration diaphragm thickness, IDT)和呼氣末膈肌厚度(end-expiration diaphragm thickness, EDT),DTF=(IDT-EDT)/ EDT×100%。

2 結(jié)果

2.1 肺通氣功能比較 干預(yù)前,2組病人FEV1、FVC、PEF比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗(yàn)組病人FEV1、FVC、PEF均較干預(yù)前顯著提高,且顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組病人干預(yù)前后肺通氣功能比較

2.2 吸氣肌功能比較 干預(yù)前,2組病人PIF、MIP比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗(yàn)組病人PIF、MIP均較干預(yù)前顯著提高,且顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組病人干預(yù)前后吸氣肌功能比較

2.3 膈肌功能比較 干預(yù)前,2組病人DE和DTF比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗(yàn)組病人DE和DTF均顯著高于干預(yù)前,并且DE顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組病人干預(yù)前后膈肌功能比較

3 討論

改良五禽戲是一種基于老年腦卒中病人臨床特點(diǎn)而提出的創(chuàng)新性康復(fù)訓(xùn)練方法,本研究以接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的老年腦卒中病人為對(duì)照組,探索改良五禽戲?qū)夏昴X卒中病人呼吸功能的影響,結(jié)果表明接受改良五禽戲訓(xùn)練的老年腦卒中病人肺功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組,主要表現(xiàn)在肺通氣功能、吸氣肌功能和膈肌活動(dòng)度三個(gè)方面。

3.1 對(duì)肺通氣功能的影響 改良五禽戲同傳統(tǒng)五禽戲一樣,均與腹式呼吸相結(jié)合,在一呼一吸之間與胸腹部肌肉互相協(xié)調(diào)運(yùn)作[18]。訓(xùn)練動(dòng)作中的虎舉虎撲、鹿抵鹿奔、熊運(yùn)熊晃、猿啼猿摘以及鳥(niǎo)伸鳥(niǎo)展動(dòng)作有利于病人打開(kāi)胸廓,增加吸氣容量,改善氣體的吸入與排出[7]。本研究發(fā)現(xiàn),接受改良五禽戲訓(xùn)練的老年腦卒中病人肺通氣功能的改善表現(xiàn)在FEV1、FVC和PEF均較干預(yù)前顯著提高,且改善程度優(yōu)于接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組病人,這與其他學(xué)者以慢性阻塞性肺疾病病人作為研究對(duì)象的結(jié)果相似[19-21]。

3.2 對(duì)吸氣肌功能的影響 改良五禽戲中的提拉按撲、上下展合等動(dòng)作可有效鍛煉腦卒中病人的吸氣肌,促進(jìn)胸廓充分?jǐn)U張,增加胸腔容積,有利于肺的擴(kuò)張和肺泡攝取氧氣[7,18]。Xiao等[12]在臨床研究中發(fā)現(xiàn),改良坐位五禽戲訓(xùn)練可減少I(mǎi)CU病人的機(jī)械通氣時(shí)間,改善病人呼吸肌疲勞感,從而加快腦卒中病人的呼吸康復(fù)進(jìn)程。本研究發(fā)現(xiàn),接受改良五禽戲訓(xùn)練的老年腦卒中病人吸氣肌功能的改善表現(xiàn)在MIP和PIF的變化上。MIP和PIF分別表示吸氣肌所能提拉的最大重量和吸氣肌快速收縮、克服阻力的能力,是反映吸氣肌功能的重要指標(biāo)[22-23]。本研究表明,接受改良五禽戲訓(xùn)練的老年腦卒中病人MIP和PIF均較干預(yù)前顯著提高,且改善程度優(yōu)于接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組病人。

3.3 對(duì)膈肌功能的影響 改良五禽戲訓(xùn)練具有剛?cè)岵?jì)、動(dòng)靜兼修的特點(diǎn),通過(guò)模仿“虎、鹿、熊、猿、鳥(niǎo)”五種動(dòng)物的形態(tài)和姿勢(shì),可以促進(jìn)膈肌的上抬和下移,提高膈肌的耐力性運(yùn)動(dòng)能力[7, 18]。膈肌是人體吸氣功能的重要承重肌肉(占60%～80%),當(dāng)膈肌功能受損時(shí),病人的自主呼吸將無(wú)法維持足夠的潮氣量甚至導(dǎo)致呼吸衰竭,膈肌運(yùn)動(dòng)能力的提高對(duì)病人肺功能的改善具有不可或缺的作用[24]。本研究發(fā)現(xiàn),接受改良五禽戲訓(xùn)練的老年腦卒中病人膈肌功能得到改善,且改善程度優(yōu)于接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組病人。有研究表明,除膈肌外,五禽戲還能增強(qiáng)腹肌及胸背肌耐力,降低腰腹部肌肉張力,值得在臨床推廣應(yīng)用[25-26]。但本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后試驗(yàn)組病人DTF雖顯著高于干預(yù)前,但較對(duì)照組差異不顯著(P>0.05),這可能與常規(guī)呼吸訓(xùn)練時(shí)間大多維持在6周以上,而本研究試驗(yàn)周期較短、樣本量不足且未能進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)有關(guān)。

綜上所述,改良五禽戲訓(xùn)練有利于促進(jìn)老年腦卒中病人的呼吸康復(fù),具有一定的臨床研究及推廣價(jià)值。在今后的研究中需進(jìn)行長(zhǎng)周期、大樣本的臨床試驗(yàn)以獲取更加客觀、合理的結(jié)果與結(jié)論。