張雅坤,王明強(qiáng)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所,江蘇 南京 210023)

古代醫(yī)籍中有大量臟腑圖像,是我們認(rèn)識和了解中國古代醫(yī)學(xué)的重要橋梁。但是經(jīng)考察,古代臟腑圖的繪制并不完全依照解剖實際,常存在一定的形變,有的是與中醫(yī)理論相應(yīng),如肺葉被描繪為遮蔽身體上部的傘狀形象以應(yīng)“肺為華蓋”,心臟圖的下方常用墨線與其他臟腑相連以示“五臟總系于心”。肝臟圖則以繪為兩片、“左三葉右四葉凡七葉”為常,此種繪圖則是集解剖觀察、中醫(yī)理論、象數(shù)文化等于一體,具有豐富的內(nèi)涵和意蘊(yùn)。

1 肝臟圖像形態(tài)的歷史考察

對于肝之具體形狀,《難經(jīng)》最早予以記載,《四十一難》曰:“肝獨有兩葉”;《四十二難》載:“肝重四斤四兩,左三葉,右四葉,凡七葉,主藏魂”[1]。二難所論并非矛盾,兩葉者從其大者而言,七葉者從其細(xì)分小者而言,正如清代醫(yī)家徐大椿《難經(jīng)經(jīng)釋》所云:“肝有七葉,蓋于兩葉中細(xì)分之:左則三歧,右則四歧也?！盵2]后世醫(yī)家所論、所繪肝之形狀多據(jù)于此。唐代以前臟腑圖多已亡佚,五代時期煙蘿子所作《內(nèi)境圖》(圖1)被認(rèn)為是現(xiàn)存最早的人體解剖圖[3-4],收錄于《道藏》,其內(nèi)景圖共4幅,依次題為“內(nèi)境左側(cè)之圖”“內(nèi)境右側(cè)之圖”“內(nèi)境正面之圖”“內(nèi)境背面之圖”。在此圖中,位于身體左側(cè)或右側(cè)、尖端下垂的葉片狀臟腑即為肝臟。背面之圖中肝臟分為兩葉,上圓下尖;正面之圖中肝以同樣的形態(tài)繪為三葉,膽附著于其兩葉之間;左側(cè)、右側(cè)之圖中肝則呈七葉向外展開。不同角度所觀察到的肝臟形態(tài)不同,正面或背面難以細(xì)致盡繪肝臟全貌,故有二葉、三葉之別,但左側(cè)、右側(cè)全貌則為七葉,據(jù)此推測煙蘿子應(yīng)認(rèn)為肝有七葉。但也不能排除時人據(jù)解剖觀察認(rèn)為肝非全為七葉者,作為為《煙蘿圖》解說的宋人《朱提點內(nèi)境論》即云:“肝有獨葉者,有二葉者,有三葉者。”[3]

圖1 《道藏》所載煙蘿子內(nèi)景圖

北宋著名醫(yī)家楊介《存真圖》是根據(jù)實際人體解剖所作的醫(yī)學(xué)著述,原本已散佚。據(jù)馬繼興先生考證,現(xiàn)存?zhèn)鞅尽度A佗玄門脈訣內(nèi)照圖》在1273年孫煥氏重刻時,“將此書中的臟腑圖全部按照《存真圖》再次加以改正”[5]。相比《煙蘿圖》,《存真圖》調(diào)整了肝脾左右位置,仍將肝臟繪為上圓下尖形象,但未能詳細(xì)區(qū)分肝膽邊界,無法判斷肝臟葉數(shù)。據(jù)黃龍祥[6]考證,日本古醫(yī)籍《萬安方》所傳《存真圖》肝臟形態(tài)為一葉或兩葉,《頓醫(yī)抄》則不作形態(tài)描繪,僅用曲線簡單勾出肝臟的位置。臟腑全圖更注重各個臟腑的位置分布與關(guān)系,肝臟的形態(tài)被簡化亦在情理之中。明代醫(yī)籍中臟腑圖開始大量出現(xiàn),五臟六腑有了詳細(xì)獨立的圖像,此時期所繪肝臟形象大體相同(圖2):樹葉狀散開,上端有一根管道與其他部位相連,主體分為兩片,兩片共有七個小葉,左有三葉,右有四葉。部分醫(yī)籍在七葉之上額外繪有脈絡(luò),與葉脈相似。醫(yī)家對臟腑的認(rèn)識主要承自《難經(jīng)》,對肝臟的描繪非常近似,茲選其要者表列如下(見表1)。

圖2 《類經(jīng)圖翼》中的肝臟圖

表1 明代醫(yī)籍肝臟圖像概況

此種對肝臟的認(rèn)識和圖像形制一直延續(xù)至清后期,直至清代王清任所著《醫(yī)林改錯》(1830)方有所改變?！夺t(yī)林改錯》所錄古人所繪臟腑圖(圖3)仍沿襲了明代醫(yī)籍中的肝臟圖[12],可見對肝臟二片七葉的認(rèn)識在當(dāng)時仍是主流。王清任經(jīng)觀察研究臟腑之形,重新繪制的臟腑圖則將肝臟繪為四葉形象,上有聯(lián)系其他臟腑的管道,尖端下垂,并對肝的形質(zhì)注云:“肝四葉,膽附于肝右邊第二葉”“肝體堅實”。王清任所作肝臟圖與肝臟實際解剖形象雖尚有出入,但于肝臟分葉已非常接近現(xiàn)代解剖中肝臟臟面分為左葉、右葉、方葉與尾狀葉4個部分。然而王清任并未能扭轉(zhuǎn)醫(yī)家對肝臟的認(rèn)識,稍后刊出的李奇勛《松菊堂醫(yī)學(xué)溯源》(1834)所繪肝臟(圖4)仍承繼《難經(jīng)》,其云:“肝有二大葉,一小葉,……一云:左三右四,凡七葉。言兩葉者舉其大,言七葉者盡其詳?！盵13]趙術(shù)堂《醫(yī)學(xué)指歸》(1848)則將肝臟直接繪為傳統(tǒng)七葉形象。

圖3 《醫(yī)林改錯》所錄古人肝臟圖(左)與王清任所繪肝臟圖(右)

圖4 《松菊堂醫(yī)學(xué)溯源》所繪肝臟圖

晚清時期,部分醫(yī)家受西方醫(yī)學(xué)影響,對臟腑的認(rèn)識已經(jīng)比較接近現(xiàn)代解剖實際。陳定泰《醫(yī)談傳真》(1844)即錄有《西洋肝膽圖》。朱沛文《華洋臟象約纂》(1892)所繪《肝膽脾胃甜肉圖》(圖5)描繪了肝膽胰脾胃的位置關(guān)系與形狀特點[14]103,肝臟形象已與現(xiàn)代解剖中肝臟的臟面非常接近,圖中肝葉注明“此肝是反展向上”,力求展示肝臟的立體形態(tài)。朱沛文于《肝臟體用說》一文中援引歷代醫(yī)家所論肝臟之形質(zhì),即包括洋醫(yī)所云:“肝左右兩葉,其色赤,其質(zhì)不堅不軟,比各臟最大,重四十八兩,左小右大,向上圓滿,下銳披離,外凸內(nèi)窩?！盵14]24

圖5 《華洋臟象約纂》肝膽脾胃甜肉圖

由上述可知,晚清時期的肝臟圖像參考西醫(yī)臟腑圖,對肝臟的描繪趨于寫實。但晚清以前醫(yī)家所繪肝臟圖像則整體呈垂葉狀,臟腑全圖中常繪為二葉,間或三葉,局部肝臟圖中則以左三葉,右四葉,凡七葉者居多,部分圖像繪有樹葉狀脈絡(luò)。

2 古代肝臟圖像“左三葉,右四葉,凡七葉”形成原因探析

2.1 與解剖實際相關(guān)

據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)考證,我國古代醫(yī)學(xué)對臟腑的認(rèn)識和繪制基于實際的解剖觀察應(yīng)是毫無疑義的。《靈樞·經(jīng)水》即言:“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而視之,其臟之堅脆,腑之大小……皆有大數(shù)?！盵15]233《難經(jīng)》中更是有對人體結(jié)構(gòu)和臟腑的詳細(xì)描述。據(jù)學(xué)者對《靈樞》《難經(jīng)》中臟腑記載的考證,“我國古代醫(yī)學(xué)家對人肢體外觀長度和內(nèi)臟器官重量和容積的解剖記載基本上是符合人體比例的,也是比較真實的”[16]。古代醫(yī)籍中繪制的肝臟圖像絕非人為的想象,離不開解剖的實際觀察,其稱“存真圖”即意在強(qiáng)調(diào)圖像的客觀性。

《難經(jīng)·四十一難》指出“肝獨有兩葉”,后世醫(yī)家也多有“兩葉”的描述,臟腑全圖中肝臟亦常繪為二葉,這與現(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)是基本相符的。在現(xiàn)代解剖中,肝呈不規(guī)則的楔形,分為膈面與臟面兩個面。肝臟膈面以鐮狀韌帶劃分為左右兩葉,且其中肝右葉厚而大,肝左葉小而薄,左右肝葉體積差異與古代醫(yī)籍肝葉“左三葉,右四葉”的數(shù)量關(guān)系亦相一致。就肝臟圖像繪為七葉而言,與現(xiàn)代國際常用的Couinaud肝段劃分法亦不謀而合。Couinaud肝段劃分法根據(jù)肝內(nèi)管道的走向與分支將肝臟分為8個肝段,然而“肝臟前上面觀,該面不能顯示I段”“肝臟后下面觀,該面不能顯示Ⅷ段”[17],所觀察到的正好是七段。此外,肝內(nèi)管道系統(tǒng)形如葉脈,如肝靜脈系統(tǒng)上連下腔靜脈,在肝內(nèi)層層分支,與肝臟圖中葉脈的形象也較為類似。古人究竟是否以肝內(nèi)管道為基準(zhǔn)進(jìn)行過詳細(xì)的肝臟解剖分區(qū)已不得而知,但肝臟圖中呈現(xiàn)的七葉圖像特點來源于直觀的解剖觀察則不無可能。

2.2 受中醫(yī)理論和象數(shù)思維影響

盡管古人早期實施過解剖行為,但就目前文獻(xiàn)來看,古人對肝臟形態(tài)的描繪并非完全忠實于肉眼觀察,而是在解剖基礎(chǔ)上產(chǎn)生了一定程度的形變。其二片七葉且左三右四的繪制和中國古代醫(yī)學(xué)理論以及古人的象數(shù)思維不無關(guān)系?！跋蟆迸c“數(shù)”的結(jié)合最早見于《周易》,“數(shù)”不但用于計數(shù),還作為符號表達(dá)特殊的文化概念。李零[18]指出,“象”指表象、表征,有形于外;“數(shù)”指數(shù)理關(guān)系和邏輯關(guān)系,此兩者“屬于同一體系,都是溝通天人的技術(shù)手段”。象數(shù)思維是影響中醫(yī)理論構(gòu)建的重要思維方式,中醫(yī)基礎(chǔ)理論常常使用數(shù)字來構(gòu)建對人體的認(rèn)識,如五行、六淫、七情、十二經(jīng)脈等。

古代醫(yī)家認(rèn)為人身與自然同源互感,人體是置于時空宇宙中的身體,而非孤立的機(jī)器。張景岳《類經(jīng)附翼》云:“質(zhì)諸人身,天地形體也,乾坤情性也,陰陽氣血也,左右逢源,纖毫無間,詳求其道,無往不然?！醮?而藏府之陰陽,內(nèi)景之高下,象在其中矣?！盵11]394人身與乾坤陰陽的生成邏輯與運(yùn)化規(guī)律相似,了解自然天地即可理解人體功能。在中醫(yī)理論中肝配屬五行之中的木,應(yīng)春氣,喜條達(dá)惡抑郁,其生理特點與春天木氣舒暢條達(dá)的特性類似。《素問·六節(jié)藏象論》云:“肝者,罷極之本,魂之居也?！藶殛栔兄訇?通于春氣。”[15]26《難經(jīng)·四十一難》在回答五臟之中“肝獨有兩葉”的疑問時,即云:“肝者,東方木也。木者,春也。萬物始生,其尚幼小,意無所親,去太陰尚近,離太陽不遠(yuǎn),猶有兩心,故有兩葉,亦應(yīng)木葉也?！盵1]認(rèn)為肝有兩葉與其位置和功能特性相關(guān),還與春季萬物萌發(fā)種殼開裂為兩片相應(yīng)。元代滑壽《難經(jīng)本義》云:“愚謂肝有兩葉,應(yīng)東方之木,木者春也,萬物始生,草木甲坼,兩葉之義也?！盵19]丹波元胤在《難經(jīng)疏證》中將肝臟兩葉與草木甲坼作對照,認(rèn)為“凡木之甲坼,皆兩葉。此乃木之本體,故肝與之相應(yīng)”[20]。甲坼指草木發(fā)芽時種子外皮裂開,《周易》“雷雨作而百果草木皆甲坼”[21],描繪了春季受雷雨影響,草木花卉開始發(fā)芽生長的畫面。歷代醫(yī)家對肝臟藏象的描述均離不開春木的形象與特點,其二葉的圖像繪制正是春天木甲坼皆兩葉的符號表征,以示肝臟的生理機(jī)能和特性。另外,肝臟圖像之所以繪制為左三葉,右四葉,丹波元胤解釋云:“左三葉奇數(shù),從陽之義;右四葉偶數(shù),從陰之義?！盵20]自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始,醫(yī)家普遍認(rèn)為肝為“陰中之陽”“體陰而用陽”。葉天士《臨證指南醫(yī)案》載:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動主升。”[22]肝臟位于腹部膈下屬陰,又陰血內(nèi)藏,故云其“體陰”;肝主疏泄,內(nèi)寄相火,為風(fēng)木之臟,易動風(fēng)化火,故云其“用陽”。在中國文化中,奇數(shù)為陽,偶數(shù)為陰,肝臟圖的繪制應(yīng)是吸收了這一理念,左三為陽,右四為陰,體現(xiàn)了肝體陰用陽的特點。

3 小結(jié)

通過對古代肝臟圖像的分析,可以看出自《難經(jīng)》對肝臟進(jìn)行描述后,歷代醫(yī)家少有質(zhì)疑,圖像繪制多以此為據(jù)。自《煙蘿圖》始,到臟腑圖像大量出現(xiàn)的明清時期,歷代所繪肝臟圖像總體變化較小,均以垂葉狀作為肝臟的主要形態(tài),并將其分為七葉。醫(yī)家所繪肝臟圖像與實際解剖相較稍有形變,但其圖像特點與實體肝臟特點有所相通。中醫(yī)理論和象數(shù)符號在參與肝臟圖像塑造方面亦有重要作用,肝臟圖二葉之形、小葉之?dāng)?shù)分別對應(yīng)肝應(yīng)春氣、體陰用陽等生理機(jī)能和特性。中國古代臟腑圖像的繪制對中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究具有重要意義,如簡單認(rèn)為其與現(xiàn)代解剖不符,則易忽視圖像背后隱藏的中醫(yī)文化內(nèi)涵。