陳年才 方明杰

準(zhǔn)確而及時(shí)地對(duì)高血壓腦出血血腫進(jìn)行手術(shù)引流，能夠顯著緩解占位效應(yīng)，減輕腦水腫癥狀，有利于患者盡快康復(fù)[1-2]。目前，利用導(dǎo)航和立體定向技術(shù)實(shí)現(xiàn)的微創(chuàng)手術(shù)能夠在精確引流血腫的同時(shí)，盡可能地減輕傳統(tǒng)外科手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷[3]。然而，基層腦外科由于經(jīng)費(fèi)預(yù)算不足，難以實(shí)現(xiàn)導(dǎo)航和立體定向手術(shù)設(shè)備的普及。通過(guò)使用3D Slicer軟件進(jìn)行導(dǎo)板3D打印以輔助高血壓腦出血血腫引流，能夠兼顧血腫引流準(zhǔn)確性和醫(yī)療成本，在基層腦外科中體現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2022年1月-12月收治的16例接受3D Slicer軟件打印導(dǎo)板輔助高血壓腦出血血腫引流治療方法的患者作為回顧對(duì)象，其中，男性6例，女性10例，平均年齡（64.4±10.72）歲?；颊哂衅c和高血壓史，入院時(shí)血壓超過(guò)180/100 mmHg者8例，在應(yīng)用烏拉迪爾靜脈泵入后血壓均能控制在140/90 mmHg以下?；颊甙l(fā)病至開(kāi)展引流手術(shù)的時(shí)間間隔在12~72 h。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）在4~14分。術(shù)前，對(duì)所有患者均進(jìn)行頭顱CT掃描檢查，掃描結(jié)果顯示左基底節(jié)出血5例，右基底節(jié)出血11例。結(jié)合CT掃描的原始DICOM數(shù)據(jù)并利用3D Slicer軟件對(duì)所有患者的血腫病灶進(jìn)行三維建模和血腫量的精確計(jì)算，平均血腫量（30.5±11.10）mL。

1.2 方法 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)頭顱CT檢查（層厚1.25 mm），取CT掃描原始DICOM格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D Slicer 軟件完成腦內(nèi)血腫的三維重建并精確計(jì)算其體積，再利用面部自然特征如鼻、鼻根、眉弓等固定形態(tài)建模制作手術(shù)用輔助導(dǎo)板，用3D打印機(jī)打好后低溫等離子消毒備用。穿刺在手術(shù)室進(jìn)行，入組病例均選擇額部為穿刺點(diǎn)。術(shù)前以穿刺點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)一平行額紋的3 cm左右直切口，一般采用氣管插管全麻。使用自停電動(dòng)開(kāi)顱鉆，尖刀十字切開(kāi)硬膜后利用手術(shù)導(dǎo)板將內(nèi)徑2 mm硅膠管根據(jù)術(shù)前測(cè)量的深度置入血腫腔，置管成功后用5 mL注射器緩慢抽吸，抽吸不宜過(guò)多過(guò)快，達(dá)到減壓目的即可。術(shù)后根據(jù)復(fù)查腦CT（見(jiàn)圖1）決定是否打尿激酶及拔管時(shí)機(jī)，一般血腫腔尿激酶3~5萬(wàn)單位，1~2次/天，引流時(shí)間3~5天。

圖1 患者腦部術(shù)前（a）和術(shù)后（b）CT掃描圖像

2 結(jié) 果

16例患者均一次穿刺成功，術(shù)后顱腦CT提示血腫腔置管均在預(yù)定位置。術(shù)后5天殘留血腫量5~8 mL，無(wú)術(shù)后再出血，無(wú)顱內(nèi)感染，血腫腔引流管拔除時(shí)間3~7天，住院時(shí)間8~16天。術(shù)后死亡1例，為原發(fā)性醛固酮增多癥而致無(wú)法控制的惡性高血壓，余者恢復(fù)情況均較滿意，或出院回家，或轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)。

3 討 論

高血壓腦出血是基層腦外科醫(yī)生接診的多發(fā)病和常見(jiàn)病，其較高的病死率和致殘率。理論上，清除血腫能夠降低顱內(nèi)壓，防止血腫占位效應(yīng)引起的繼發(fā)性損害。對(duì)于50 mL以下中小量腦出血，穿刺引流手術(shù)對(duì)腦組織損傷小，對(duì)神經(jīng)功能影響輕微，有利于患者恢復(fù)，整體效果較好[4-5]。立體定向和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)因精準(zhǔn)定位均能取得很好的臨床效果。然而，這些方法有賴于對(duì)于大多數(shù)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)難以普及的昂貴儀器設(shè)備[6-7]。3D Slicer軟件是一款免費(fèi)開(kāi)源的醫(yī)學(xué)影像后處理程序，它能利用CT、MRI等的原始DICOM格式數(shù)據(jù)對(duì)人體的組織器官進(jìn)行三維重建，并精確計(jì)算血腫體積、測(cè)量穿刺角度和距離。利用3D Slicer軟件結(jié)合3D打印技術(shù)進(jìn)行腦血腫清除手術(shù)引流導(dǎo)板制作，為術(shù)者精確定位穿刺血腫及術(shù)后評(píng)估提供了有力保障[8-9]。

在基層醫(yī)院就診的高血壓腦出血患者中，很多患者家屬因不了解腦血腫清除手術(shù)而不接受，且經(jīng)濟(jì)困難者不在少數(shù)。因此，治療方案易于理解和經(jīng)濟(jì)實(shí)惠是很多患者及其家屬的主要考量因素。利用3D Slicer軟件對(duì)血腫部位進(jìn)行三維重建后，圖像直觀、可視化好，便于與患者家屬溝通交流；加之軟件本身免費(fèi)開(kāi)源且引流導(dǎo)板的設(shè)計(jì)制作費(fèi)用低廉，患者家庭承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)壓力較小[10]。

開(kāi)顱清除腦血腫往往創(chuàng)傷大、高齡患者術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多且易誘發(fā)和加重基礎(chǔ)病，而利用3D Slicer軟件制作導(dǎo)板輔助微創(chuàng)穿刺引流治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較好的優(yōu)點(diǎn)，故對(duì)高齡、基礎(chǔ)病多、懼怕開(kāi)顱手術(shù)的這一類患者是一種比較好選擇。但是，對(duì)于病情發(fā)展迅速的患者來(lái)說(shuō)，該方法因?qū)О宕蛴⌒枰^長(zhǎng)時(shí)間（2 h左右）而難以滿足實(shí)際臨床需要。

綜上所述，應(yīng)用3D Slicer軟件打印導(dǎo)板輔助高血壓腦出血血腫引流，因其三維可視化效果好、定位穿刺血腫精確、治療創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較好，且費(fèi)用低廉，適宜在基層醫(yī)院推廣。