周 敏,嚴(yán)康明,周群英,李曉明 （.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,安徽 六安 37000；.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 六安 37000）

全子宮切除術(shù)是將子宮的宮體、宮頸全部切除的一種手術(shù)，被廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤、子宮腺肌癥、異常子宮出血及子宮脫垂等疾病[1-2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)漸趨成熟，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)也逐漸代替常規(guī)開腹手術(shù)，成為全子宮切除的常用方法[3]。但該方法也存在一定的局限性，如術(shù)中操作復(fù)雜，費(fèi)時長，可能引起患者應(yīng)激，出現(xiàn)麻醉恢復(fù)期躁動等[4-5]。當(dāng)患者出現(xiàn)麻醉恢復(fù)期躁動、激動與定向障礙等情況時，易影響正常治療，嚴(yán)重時還會造成患者自身損傷[6-7]。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者發(fā)生麻醉恢復(fù)期躁動存在潛在危脅，輕則影響治療正常開展，重則患者出現(xiàn)危險躁動，造成損傷，不利于術(shù)后恢復(fù)，臨床需引起重視，加強(qiáng)預(yù)防。因此探索腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的影響因素具有重要的臨床意義。本研究借助列線圖模型[8]，將其影響因素進(jìn)行整合，用于預(yù)測腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的發(fā)生風(fēng)險，以制定應(yīng)急干預(yù)措施，減少麻醉恢復(fù)期躁動的發(fā)生風(fēng)險及不良后果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2022年5月于我院進(jìn)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的200例患者為研究對象，根據(jù)Riker躁動、鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，將≤4級的152例患者納入無躁動組，將≥5級的48例患者納入躁動組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備腹腔鏡下全子宮切除術(shù)指征；②意識清醒，能正常溝通；③年齡為40～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦血管疾??；②合并肝、腎等重要臟器功能障礙；③合并婦科腫瘤；④伴有凝血功能障礙；⑤無法耐受麻醉。本研究經(jīng)皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（LAEY-2020-029），患者及家屬均對手術(shù)知情同意。

1.2 Riker躁動、鎮(zhèn)靜評分[9]

1級：不能喚醒，對外界反應(yīng)接近于零；2級：可以喚醒，受外界刺激后出現(xiàn)本能反應(yīng)，無法溝通；3級：經(jīng)外界刺激可喚醒，能夠簡單交流，但停止刺激后繼續(xù)入睡；4級：可以喚醒，醒后較平靜，可溝通；5級：輕微躁動，嘗試坐起；6級：多次對氣管導(dǎo)管撕咬，勸阻無效；7級：手動拔除氣管導(dǎo)管及尿管，床上翻滾，攻擊醫(yī)務(wù)工作者。

1.3 資料收集

收集2組患者的一般資料，包括年齡、體質(zhì)量、婚姻狀態(tài)、孕次、高血壓、糖尿病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Soiety of Anestheriologists,ASA)分級、術(shù)后鎮(zhèn)痛、留置導(dǎo)尿管、低氧血癥、麻醉方式、肌松藥殘留、手術(shù)時間、麻醉時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，方差齊且符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析相關(guān)因素對腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的預(yù)測價值；Logistic多元回歸模型分析影響腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的獨(dú)立危險因素；R語言軟件4.0“rms”包構(gòu)建預(yù)測腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的列線圖模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 躁動組和無躁動組臨床資料比較

與無躁動組相比，躁動組患者年齡較大，ASA分級Ⅲ級比例、術(shù)后留置導(dǎo)尿管比例、低氧血癥比例及肌松藥殘留比例較高，采取術(shù)后鎮(zhèn)痛比例較低，手術(shù)時間及麻醉時間較長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 躁動組和無躁動組臨床資料比較

2.2 相關(guān)變量ROC曲線分析

年齡、手術(shù)時間、麻醉時間的AUC分別為0.719、0.597、0.610，最佳截斷值分別為 55歲、83 min、93 min，見表2、圖1。

圖1 相關(guān)變量ROC曲線

表2 相關(guān)變量ROC曲線分析結(jié)果

2.3 Logistic多元回歸分析

年齡>55歲、ASA分級Ⅲ級、術(shù)后未鎮(zhèn)痛、術(shù)后留置導(dǎo)尿管、低氧血癥、肌松藥殘留是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的獨(dú)立危險因素，見表3。

表3 影響腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的獨(dú)立危險因素

2.4 構(gòu)建預(yù)測腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的列線圖模型

將年齡、ASA分級、術(shù)后鎮(zhèn)痛、留置導(dǎo)尿管、低氧血癥、肌松藥殘留作為構(gòu)建列線圖模型的預(yù)測因子，見圖2。

圖2 預(yù)測腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的列線圖模型

2.5 列線圖模型校正曲線及臨床凈收益分析

列線圖模型預(yù)測腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的C-index為 0.796（95%CI：0.613～0.867），校準(zhǔn)曲線趨于理想曲線，見圖3。列線圖模型預(yù)測腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的閾值>0.19，列線圖模型提供臨床凈收益，并且列線圖模型臨床凈收益率均高于獨(dú)立預(yù)測因子，見圖4。

圖3 列線圖模型校正曲線

圖4 列線圖模型決策曲線

3 討論

相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)適應(yīng)證廣泛，可用于子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜非典型增生，甚至早期子宮內(nèi)膜癌，且創(chuàng)口小，多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)好，無明顯肉眼可見瘢痕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較小。但相關(guān)研究指出，目前國內(nèi)婦科全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動的發(fā)生率為12%~26%，嚴(yán)重威脅其生命安全[10-12]。因此，在臨床上觀察腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的狀態(tài)，辨別麻醉恢復(fù)期躁動高?；颊撸龊脩?yīng)急干預(yù)措施，降低麻醉恢復(fù)期躁動發(fā)生及其帶來的危害具有重要意義。

列線圖以回歸模型為基礎(chǔ)，對納入預(yù)測模型的因素進(jìn)行評分，并將其轉(zhuǎn)化為可視化線條，有助于識別疾病發(fā)生，診斷疾病及判斷預(yù)后，具有很強(qiáng)的實用性。本研究以腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的獨(dú)立危險因素作為預(yù)測因子構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，以期最大限度地規(guī)避風(fēng)險，降低麻醉恢復(fù)期躁動的發(fā)生率。

本研究中患者一般資料分析發(fā)現(xiàn)，年齡、ASA分級、術(shù)后鎮(zhèn)痛、留置導(dǎo)尿管、低氧血癥、肌松藥殘留、手術(shù)時間及麻醉時間是影響腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后發(fā)生麻醉恢復(fù)期躁動的相關(guān)因素，將其中的計量指標(biāo)納入ROC曲線分析得出：年齡、手術(shù)時間、麻醉時間的預(yù)測價值較好，具有臨床參考意義；接下來的Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，年齡>55歲、ASA分級Ⅲ級、術(shù)后未鎮(zhèn)痛、術(shù)后留置導(dǎo)尿管、低氧血癥、肌松藥殘留是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的獨(dú)立危險因素。其中年齡>55歲的患者腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后發(fā)生麻醉恢復(fù)期躁動的風(fēng)險較高，這可能是因為隨著年齡增加，機(jī)體功能衰退，經(jīng)手術(shù)及麻醉藥物刺激后，疼痛明顯，且忍受疼痛的能力降低，因此躁動風(fēng)險增加[13]。ASA分級是麻醉前對患者體質(zhì)及手術(shù)危險性的分類，級別越低，表明患者器官功能均正常，麻醉期間體征越穩(wěn)定，患者對手術(shù)的耐受程度更好；分級越高，則提示麻醉危險性增加，并且所需麻醉劑量也高，一定程度上會影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，增加躁動發(fā)生風(fēng)險[14]。麻醉恢復(fù)期患者逐漸從麻醉狀態(tài)下脫離，意識模糊，感知恢復(fù)，若術(shù)后不采取鎮(zhèn)痛措施，患者可能會因疼痛刺激而增加躁動風(fēng)險[15]。術(shù)前意識清醒狀態(tài)下留置導(dǎo)尿管的患者更能接受術(shù)后對導(dǎo)尿管的不適感，但術(shù)后對患者進(jìn)行導(dǎo)尿管留置，患者意識模糊，無法控制自身行為，可能伴有自主排尿意愿，排斥導(dǎo)尿管的刺激，出現(xiàn)拉扯導(dǎo)尿管等躁動現(xiàn)象[16-17]。低氧血癥是麻醉恢復(fù)期躁動的高危因素，一方面殘存的鎮(zhèn)痛藥物使得患者呼吸乏力、呼吸道阻塞，出現(xiàn)缺氧情況；另一方面，低氧血癥可使患者出現(xiàn)幻覺、躁動不安，甚至導(dǎo)致窒息[18-19]。麻醉恢復(fù)期患者意識逐漸清醒，但肌松藥殘留使得患者肌力尚未恢復(fù)，此時患者會出現(xiàn)呼吸困難、緊張、抽搐、對侵入性醫(yī)療設(shè)備不耐受等，從而出現(xiàn)焦慮及恐懼，造成麻醉恢復(fù)期躁動[20]。

本研究結(jié)果顯示，年齡>55歲、ASA分級Ⅲ級、術(shù)后未鎮(zhèn)痛、術(shù)后留置導(dǎo)尿管、低氧血癥、肌松藥殘留是麻醉恢復(fù)期躁動的獨(dú)立危險因素，并以這6個指標(biāo)作為預(yù)測因子構(gòu)建了列線圖模型，相較于傳統(tǒng)回歸方程的抽象難懂、使用不便，列線圖預(yù)測模型更易于臨床醫(yī)生對患者進(jìn)行個體化評估；此外，列線圖預(yù)測模型對6個獨(dú)立危險因素賦分，將各個獨(dú)立危險因素的分?jǐn)?shù)相加得到總分，轉(zhuǎn)化為預(yù)測概率，預(yù)測效能較高，有助于臨床醫(yī)生辨別發(fā)生麻醉恢復(fù)期躁動的高風(fēng)險患者，以便對患者病情進(jìn)行預(yù)判并做好應(yīng)急治療措施。但本研究也存在一定的局限性，首先，本研究是一項回顧性研究，可能存在選擇偏倚；其次，本研究的病例來源較為單一，未進(jìn)行外部數(shù)據(jù)集驗證；此外，臨床上影響麻醉恢復(fù)期躁動發(fā)生的因素復(fù)雜多樣，本研究納入的因素不全，可能錯過其他重要的危險變量。

綜上所述，本研究基于年齡、ASA分級、術(shù)后鎮(zhèn)痛、留置導(dǎo)尿管、低氧血癥、肌松藥殘留構(gòu)建的預(yù)測腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動的列線圖模型具有較好的臨床應(yīng)用價值，有助于識別麻醉恢復(fù)期躁動高危患者，以便積極干預(yù)并做好預(yù)防措施，減少躁動發(fā)生及躁動引起的自身損傷。