楊玉春,胡玉萍,張加永,張 瑩,孫 帆,田 振 （.南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 00；.南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 00；.南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院麻醉科，江蘇 宿遷 800）

開放性或微創(chuàng)置釘脊柱手術(shù)是骨外科的常見手術(shù)，這類手術(shù)一般操作時間較長，術(shù)中各種有創(chuàng)操作較多，創(chuàng)傷較大[1-2]。隨著年齡的增加，老年人的呼吸功能逐漸下降，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥不斷增多。氣管插管是一種有創(chuàng)操作，正常人群口咽部含有定植菌，在氣管插管過程中，有可能將定植的病原菌帶入下呼吸道，引起下呼吸道感染，且氣管插管全麻下老年脊柱手術(shù)患者的下呼吸道感染發(fā)生率較高[3-5]。如何降低氣管插管全麻下老年脊柱手術(shù)患者的下呼吸道感染率，是臨床亟需解決的重要問題。

聚維酮碘是一種廣譜高效抗菌劑，對多種病原菌均具有良好的滅活作用，且對口腔黏膜的刺激較小[6-7]。邱訓斌等[8]研究顯示，聚維酮碘口腔消毒后，會顯著減緩下呼吸道病原菌增殖的速度。但聚維酮碘氣管插管前口腔預(yù)處理預(yù)防老年脊柱手術(shù)患者全麻后下呼吸道感染的有效性還需更多研究證實。本研究使用聚維酮碘口腔預(yù)處理預(yù)防氣管插管全麻下老年脊柱手術(shù)患者下呼吸道感染，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2022年6月于南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院行脊柱手術(shù)的264例老年患者為研究對象，患者均在氣管插管全麻下行開放性或微創(chuàng)置釘脊柱手術(shù)，對患者進行編號，并按照單雙數(shù)將其分為對照組（麻醉前用0.9%生理鹽水口腔清潔預(yù)處理）和觀察組（麻醉前用0.5%聚維酮碘口腔清潔預(yù)處理），每組132例。2組患者年齡、性別、BMI及合并肺部慢性疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院倫理委員會審批（倫審KY20180003），患者或其家屬知情同意。

納入標準：①年齡≥60歲；②外傷致脊柱骨折或脫位，擇期行開放性或微創(chuàng)置釘脊柱手術(shù)；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ~Ⅲ級；④行氣管插管全身麻醉；⑤手術(shù)時間≥90 min。排除標準：①術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)感染；②慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性發(fā)作；③合并口鼻畸形；④合并困難氣道；⑤一次插管未成功；⑥有口鼻部手術(shù)史；⑦不能進行有效漱口消毒；⑧對聚維酮碘過敏。

1.2 方法

所有患者的口腔漱口指導以及氣管插管由經(jīng)統(tǒng)一培訓的具有5年及以上工作經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生進行，患者均取仰臥位，術(shù)前禁食禁飲。在全麻誘導氣管插管前30 min，用0.9%生理鹽水20 mL或0.5%聚維酮碘消毒液20 mL漱口，頭盡量后仰，使漱口水充分接觸喉部，停留30 s，接著在閉緊嘴唇后，稍用力鼓動嘴唇和兩頰30 s，使漱口液充分沖洗口腔，注意勿將漱口水咽下，進行2次。患者口腔清潔預(yù)處理后，行氣管插管，使用一次性無菌氣管導管（男性使用7.5#，女性使用7.0#），氣管插管成功后連接麻醉機行容量控制通氣，潮氣量為7～10 mL/kg，呼吸頻率為11～15次/分，吸呼比為1：2，氧濃度為33%～45%。然后在全憑靜脈麻醉下行脊柱手術(shù)。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計2組患者的手術(shù)類型、ASA分級、手術(shù)部位、氣管插管機械通氣時間及手術(shù)時間等手術(shù)和麻醉情況。

統(tǒng)計2組患者咽拭子、痰液及導管套囊黏附物的病原菌檢出情況。在手術(shù)結(jié)束拔除氣管導管前，收集咽拭子（咽拭子擦拭咽后壁取樣，放于專用細菌檢測分泌物標本采集管）、痰液（一次性無菌吸痰器吸取下呼吸道痰液，放于病原專用檢測分泌物標本采集管）及導管套囊黏附物（無菌吸引器吸除口腔分泌物后，拔出氣管導管，用無菌剪刀剪下氣管套囊，放于專用細菌檢測分泌物標本采集管）的標本。所有采樣均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的麻醉醫(yī)生進行，均為無菌操作，收集的標本均在30 min內(nèi)送檢驗科行常規(guī)培養(yǎng)。

比較2組患者住院期間下呼吸道感染發(fā)生情況。對于合并咳嗽、咳痰及發(fā)燒等癥狀，肺部聽診伴有濕啰音的患者，行胸部正側(cè)位X射線檢查提示肺部炎性病變，下呼吸道分泌物病原菌濃度>105CFU/mL，白細胞計數(shù)>10×109/L或嗜中性粒細胞百分比>70%，則判斷為下呼吸道感染。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)由雙人錄入，使用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(-x±s)表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)和麻醉情況

2組患者的手術(shù)類型、ASA分級、手術(shù)部位、氣管插管機械通氣時間及手術(shù)時間等手術(shù)和麻醉情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 患者手術(shù)和麻醉情況比較（n=132）

2.2 患者病原菌檢出情況

364例患者中共57例檢出病原菌，其中革蘭氏陰性菌38例，革蘭氏陽性菌18例，真菌1例。對照組患者咽拭子、痰液、導管套囊黏附物病原菌檢出率顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 患者病原菌檢出情況[n=132，例（%）]

2.3 患者術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生情況

對照組有13例（9.85%）患者發(fā)生術(shù)后下呼吸道感染，觀察組有3例（2.27%），2組下呼吸道感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.653，P=0.010）。

3 討論

健康成年人在正常生理狀態(tài)下，口咽部的病原菌相互制約處于平衡狀態(tài)，通過保護性咳嗽反射和下呼吸道纖毛清除系統(tǒng)等發(fā)揮呼吸道防御作用，使下呼吸道處于相對無菌狀態(tài)。全麻后，患者的咳嗽反射和呼吸道纖毛清除系統(tǒng)的保護功能減弱甚至消失，除了氣管插管操作本身可能會將上呼吸道病原菌帶入下呼吸道引起感染外，氣管插管后氣管導管連接麻醉機進行一定時間的機械通氣，也容易導致口咽部病原菌移位和定植于下呼吸道，進而引起下呼吸道感染[9-10]。

本研究所選病例均為外傷致脊柱骨折或脫位，需在氣管插管全麻下行開放性或微創(chuàng)脊柱手術(shù)。在全麻手術(shù)過程中，氣管插管是為患者提供呼吸功能支持的重要管路，但其易引起下呼吸道感染[11-12]。氣管插管全麻下手術(shù)的老年患者，其下呼吸道感染一旦發(fā)生，會增加治療難度，引起患者負面情緒，影響康復(fù)，從而增加患者住院時間和經(jīng)濟成本[13-14]。

明確導致術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生的病原菌，可以為選用更加敏感的抗菌藥物，降低患者術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率提供一定的依據(jù)。何漢良等[5]的研究顯示，骨科氣管插管住院患者下呼吸道感染以革蘭氏陰性菌占比最高。本研究檢出的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，其次是革蘭氏陽性菌，真菌最少，這些病原菌可能是引起患者下呼吸道感染的原因。邱訓斌等[8]的研究提示，行氣管插管機械通氣的患者，手術(shù)1 h后氣管導管表面即有細菌滋生，從而導致患者術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染。本研究中對照組患者的咽拭子、痰液及導管套囊黏附物病原菌檢出率高于觀察組，提示聚維酮碘口腔清潔預(yù)處理可發(fā)揮較好的抗菌及抑菌作用。聚維酮碘是碘和聚乙烯吡咯烷酮的絡(luò)合物，其對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及真菌等多種病原菌均具有較好的滅活效果，且能夠持續(xù)釋放出游離碘發(fā)揮殺菌作用，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[6]。聚維酮碘口腔清潔能夠有效減少口腔內(nèi)病原菌數(shù)量，使病原菌倍數(shù)遞增時間明顯延后[8]；此外，國外相關(guān)研究表明，聚維酮碘不僅能夠顯著降低早發(fā)型呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，還能夠使遲發(fā)型呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的時間明顯后移[12]。本研究中對照組患者術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率（9.85%）高于觀察組（2.27%），提示使用聚維酮碘口腔清潔預(yù)處理可顯著降低氣管插管全麻下老年脊柱手術(shù)患者下呼吸道感染的發(fā)生率。

綜上所述，麻醉前用0.5%聚維酮碘消毒液口腔清潔預(yù)處理，能降低氣管插管全麻下老年脊柱手術(shù)患者因氣管插管所致的口咽部病原菌檢出率，減少下呼吸道感染的發(fā)生。但出于對患者的保護，不是所有患者都行胸部正側(cè)位X射線檢查，對于合并咳嗽、咳痰及發(fā)燒等癥狀，肺部聽診伴有濕啰音的患者，才行胸部正側(cè)位X射線檢查，因此有可能遺漏了部分下呼吸道感染患者；同時，本研究為單中心研究且樣本量較小，結(jié)論仍需進行大樣本、多中心研究證實。