張紅榮,鐘 寶,苗立帥,張 勇 （.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 深圳 58000；.龍崗中心醫(yī)院骨科,廣東 深圳 586；.安康市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 安康 75000）

股骨頸骨折好發(fā)于骨強(qiáng)度下降、髖周肌群退變的老年人，對(duì)于65歲以上且能耐受手術(shù)與麻醉的患者，臨床常給予人工股骨頭置換術(shù)，以重建關(guān)節(jié)功能，避免術(shù)后長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的一系列并發(fā)癥[1-2]。但根據(jù)相關(guān)報(bào)道，人工股骨頭置換術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生率較高（1%～30%），嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致假體磨損松動(dòng)、跛行、髖關(guān)節(jié)失穩(wěn)等，易影響患者滿意度，甚至引起醫(yī)療糾紛[3]。因此，研究術(shù)中均衡雙下肢長(zhǎng)度的有效方法是骨科醫(yī)師普遍關(guān)注的問(wèn)題。既往臨床實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)時(shí)，常參考術(shù)前髂前上棘到內(nèi)踝尖的距離均衡下肢長(zhǎng)度，但效果不佳，故有必要研究新的均衡下肢長(zhǎng)度的方法[4-5]。近年來(lái)，術(shù)中以健側(cè)頭頸此為對(duì)照均衡下肢長(zhǎng)度受到臨床關(guān)注，但目前研究較少，其有效性還需更多研究證實(shí)。因此，本研究在術(shù)中以健側(cè)頭頸比為對(duì)照均衡下肢長(zhǎng)度，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為前瞻性研究，選取2015年1月至2022年1月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院行單側(cè)人工股骨頭置換術(shù)的86例患者，根據(jù)術(shù)中采用的下肢長(zhǎng)度均衡策略分為對(duì)照組和改良組，每組43例。對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法均衡下肢長(zhǎng)度，改良組以健側(cè)頭頸比為對(duì)照均衡下肢長(zhǎng)度。2組患者身高、年齡、體質(zhì)量、性別比例、骨折側(cè)別、Garden分型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均衡可比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；單側(cè)股骨頸骨折；行單側(cè)人工股骨頭置換術(shù)；骨折前無(wú)骨盆前傾、股骨小轉(zhuǎn)子撕脫、脊柱畸形等。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)傷；病理性骨折；伴有累及髖關(guān)節(jié)的風(fēng)濕免疫等疾??；骨折前伴肢體功能障礙；無(wú)法耐受手術(shù)。本研究經(jīng)深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)[(2015）倫審第（14）號(hào)]，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，從股骨大轉(zhuǎn)子后緣順著股骨干向下5 cm左右，作至髂后上棘方向的弧形切口，長(zhǎng)12 cm左右，切除轉(zhuǎn)子間滑囊，仔細(xì)操作，充分保護(hù)坐骨神經(jīng)與相關(guān)血管，牽開臀大肌。取下肢伸直內(nèi)旋位，顯露外旋肌群，應(yīng)盡可能完整保留梨狀肌，經(jīng)外旋肌止點(diǎn)位置切斷股方肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌，縫線縫扎標(biāo)記。暴露關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方10 mm位置進(jìn)行截骨，方向保持與股骨頸垂直。對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法均衡下肢長(zhǎng)度，即參考術(shù)前髂前上棘到內(nèi)踝尖的距離均衡下肢長(zhǎng)度，術(shù)中保持人工股骨頭中心點(diǎn)平行于股骨大轉(zhuǎn)子上緣高度。改良組術(shù)前、術(shù)中測(cè)量健側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨頭最大直徑（H線）與其中心點(diǎn)至小轉(zhuǎn)子上緣的距離（N線），獲取健側(cè)頭頸比，即H線與N線的比值（圖1）。以健側(cè)頭頸比為對(duì)照，計(jì)算出骨折側(cè)人工股骨頭中心點(diǎn)至小轉(zhuǎn)子上緣的距離，調(diào)節(jié)人工股骨頭，使患側(cè)頭頸比與健側(cè)一致，以均衡下肢長(zhǎng)度。完成安裝后，將2組患者髖關(guān)節(jié)復(fù)位，明確人工股骨頭位置、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及鄰近軟組織張力合理后，依次關(guān)閉切口。2組人工股骨頭材料參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

圖1 健側(cè)頭頸比測(cè)量示意圖

表1 2組人工股骨頭材料參數(shù)比較（n=43，例）

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)一般情況、手術(shù)前后雙下肢長(zhǎng)度差異、Harris評(píng)分[6]、滿意率、步態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)前后雙下肢長(zhǎng)度測(cè)量方法：術(shù)前、術(shù)后即刻行X射線檢查，在標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位上，即雙足內(nèi)旋10°～15°，體位擺正，大腿置于中立位，從兩側(cè)小轉(zhuǎn)子最高位置作垂直于兩側(cè)淚滴下緣連線的垂線，測(cè)量2條垂線的長(zhǎng)度（圖2），并測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度，對(duì)骨折側(cè)是否有縮短及縮短程度進(jìn)行評(píng)估，所有X射線片拍攝時(shí)需統(tǒng)一放大倍數(shù)，由具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。使用口頭詢問(wèn)的方法評(píng)估患者對(duì)手術(shù)效果的滿意狀況，包括滿意、不滿意兩個(gè)選項(xiàng)，滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。步態(tài)包括步頻、單腿支撐時(shí)間、步長(zhǎng)、步速，參考文獻(xiàn)[7]，使用三維步態(tài)分析系統(tǒng)（英國(guó)VICON612），先建立空間測(cè)試原點(diǎn)，患者適應(yīng)性行走，再按照日常行走方式、速度行走于專門的步行道，該步行道長(zhǎng)6 m，中央有2塊測(cè)力臺(tái)，患者左右兩腳獨(dú)立接觸2塊測(cè)力臺(tái)1次記錄1次步態(tài)參數(shù)，每個(gè)患者測(cè)量8次，取平均值作為最終結(jié)果。

圖2 雙下肢長(zhǎng)度的測(cè)量示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況比較

改良組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及住院時(shí)間等手術(shù)一般情況與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)一般情況比較（，n=43）

表2 2組手術(shù)一般情況比較（，n=43）

組別改良組對(duì)照組t P手術(shù)時(shí)間（min）55.03±7.25 53.98±8.14 0.632 0.529術(shù)中出血量（mL）215.35±39.88 227.82±43.51 1.385 0.170住院費(fèi)用（萬(wàn)元）3.24±0.36 3.35±0.47 1.218 0.227住院時(shí)間（d）10.34±2.15 11.20±1.98 1.929 0.057

2.2 雙下肢長(zhǎng)度比較

術(shù)前改良組雙下肢長(zhǎng)度差異與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2組雙下肢長(zhǎng)度差異均較術(shù)前縮?。≒<0.05），且改良組術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異小于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3、4，圖3、4。

圖3 對(duì)照組典型病例手術(shù)前后雙下肢長(zhǎng)度比較

圖4 改良組典型病例手術(shù)前后雙下肢長(zhǎng)度比較

表3 2組手術(shù)前后雙下肢長(zhǎng)度差異定量比較（，n=43,mm）

表3 2組手術(shù)前后雙下肢長(zhǎng)度差異定量比較（，n=43,mm）

組別改良組對(duì)照組t P術(shù)前9.22±2.38 9.15±2.17 0.143 0.887術(shù)后4.41±1.33 6.02±2.00 4.396 0.000 11.569 6.955 0.000 0.000 t P

表4 2組手術(shù)前后雙下肢長(zhǎng)度差異定性比較[n=43,例（%）]

2.3 Harris評(píng)分、滿意率比較

改良組術(shù)前Harris評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組術(shù)后Harris評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05），且改良組高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。改良組42例（97.67%）患者對(duì)手術(shù)效果滿意，對(duì)照組35例（81.40%）患者對(duì)手術(shù)效果滿意，改良組滿意率高于對(duì)照組（χ2=4.468，P=0.035）。

表5 2組Harris評(píng)分比較（，n=43，分）

表5 2組Harris評(píng)分比較（，n=43，分）

組別改良組對(duì)照組t P術(shù)前40.72±4.66 41.05±5.18 0.311 0.757術(shù)后94.23±1.90 91.87±2.14 5.408 0.000 69.725 59.460 0.000 0.000 t P

2.4 步態(tài)比較

改良組術(shù)后步頻、單腿支撐時(shí)間、步速均高/長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）；改良組術(shù)后步長(zhǎng)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表6。

表6 2組術(shù)后步態(tài)比較（，n=43）

表6 2組術(shù)后步態(tài)比較（，n=43）

組別改良組對(duì)照組t P步頻（步/分）70.15±4.69 67.94±4.20 2.302 0.024單腿支撐時(shí)間（s）6.15±2.36 4.83±1.00 3.377 0.001步長(zhǎng)（cm）59.22±5.07 58.76±5.22 0.415 0.680步速（cm/s）69.24±4.25 66.54±4.71 2.791 0.007

2.5 并發(fā)癥比較

2組手術(shù)均成功完成，術(shù)后均無(wú)假體松動(dòng)的情況發(fā)生；改良組出現(xiàn)1例假體脫位，對(duì)照組出現(xiàn)1例尿路感染，2例假體脫位。改良組并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，與對(duì)照組的6.98%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.262，P=0.609）。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)是當(dāng)前治療老年股骨頸骨折常用的兩種方法，兩者均能重建髖關(guān)節(jié)功能，且在長(zhǎng)期隨訪中，兩種術(shù)式在緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量等方面效果相當(dāng)，但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后翻修率較高，而人工股骨頭置換術(shù)可克服以上問(wèn)題，已成為65歲以上股骨頸骨折患者的一種重要療法[8]。

均衡雙下肢長(zhǎng)度對(duì)人工股骨頭置換術(shù)至關(guān)重要，一般認(rèn)為當(dāng)雙下肢長(zhǎng)度差異不超過(guò)10 mm時(shí)，患者在行走時(shí)會(huì)產(chǎn)生異樣的感覺(jué)；當(dāng)雙下肢長(zhǎng)度差異為10～20 mm時(shí)，可產(chǎn)生不等長(zhǎng)感覺(jué)；當(dāng)雙下肢長(zhǎng)度差異超過(guò)20 mm時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)跛行、腰痛及假體磨損等[9]。Zhang等[10]報(bào)道，人工股骨頭置換術(shù)保持術(shù)側(cè)下肢與健側(cè)下肢長(zhǎng)度差異不超過(guò)10 mm較為理想。本研究結(jié)果顯示，改良組術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異1～5 mm 11例，6～10 mm 5例，患側(cè)與健側(cè)絕對(duì)等長(zhǎng)27例，均在上述理想范圍內(nèi)；對(duì)照組術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異在非理想范圍內(nèi)11例，改良組術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異較對(duì)照組改善更明顯，說(shuō)明人工股骨頭置換術(shù)中以健側(cè)頭頸比為對(duì)照均衡下肢長(zhǎng)度是有效可行的。宋凱凱等[11]報(bào)道，與常規(guī)方法比較，使用頭頸比均衡下肢長(zhǎng)度可顯著改善雙下肢長(zhǎng)度差異，本研究結(jié)論與之一致。

關(guān)于控制人工股骨頭置換術(shù)中肢體長(zhǎng)度的方法現(xiàn)階段臨床尚未統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)外曾嘗試了多種方法，如將定位針固定在骨頭上、比較雙側(cè)足跟/髕骨法、參考大轉(zhuǎn)子和股骨頭中心相對(duì)位置等[12-14]，其中將定位針固定在骨頭上需額外作切口或在骨頭上鉆孔，可能會(huì)導(dǎo)致局部骨折；比較雙側(cè)足跟/髕骨法易受到體位影響，可重復(fù)性差；參考大轉(zhuǎn)子和股骨頭中心相對(duì)位置雖常用，但可靠性報(bào)道不一。本研究對(duì)照組參考術(shù)前髂前上棘到內(nèi)踝尖的距離均衡下肢長(zhǎng)度，術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異為（6.02±2.00）mm，雖然與改良組僅相差1.61 mm，但改良組以健側(cè)頭頸比為對(duì)照可使25.58%的患者雙下肢長(zhǎng)度差異控制在1～5 mm，11.63%的患者雙下肢長(zhǎng)度差異控制在6～10 mm，62.79%的患者雙下肢絕對(duì)等長(zhǎng)，而對(duì)照組25.58%的患者雙下肢長(zhǎng)度差異大于10 mm。Weber等[15]使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助，將術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異控制在（4.40±4.10）mm。Li等[16]的研究使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助亦被證實(shí)在預(yù)防人工股骨頭置換術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)方面呈現(xiàn)出較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究改良組使用以健側(cè)頭頸比為對(duì)照的方法，術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差異為（4.41±1.33）mm，與上述使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助的效果相似，但本研究所采用的方法無(wú)需復(fù)雜、昂貴的設(shè)備，在有X射線設(shè)備的醫(yī)療單位即可實(shí)施，亦無(wú)局部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，可重復(fù)性高。

本研究改良組使用以健側(cè)頭頸比為對(duì)照均衡下肢長(zhǎng)度的理論依據(jù)是：人工股骨頭置換術(shù)后，如果人工股骨頭頂至截骨面的距離與正常股骨頭頂至截骨面的距離基本相近，則肢體等長(zhǎng)。因測(cè)量的是離體股骨頭，試模后，人工假體至截骨面的距離容易控制，但該方法存在以下不足：①術(shù)前拍片位置的差異可能會(huì)影響頭頸比測(cè)量的準(zhǔn)確性；②因術(shù)前X射線系平面直線距離，術(shù)中受假體直徑、軟骨不顯影等的影響術(shù)前、術(shù)中測(cè)量可能會(huì)產(chǎn)生誤差。無(wú)論是術(shù)前、術(shù)中測(cè)量，均建議由同一人進(jìn)行多次測(cè)量，取平均值。值得注意的是，以健側(cè)頭頸比為對(duì)照均衡下肢長(zhǎng)度的方法不適合用于雙側(cè)髖臼解剖學(xué)不對(duì)稱、小轉(zhuǎn)子位置變異的患者，這是該方法的一個(gè)局限，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。

目前關(guān)于雙下肢長(zhǎng)度差異對(duì)行人工股骨頭置換術(shù)患者步態(tài)影響的研究鮮見(jiàn)。本研究創(chuàng)新性地對(duì)此進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，改良組術(shù)后步頻、單腿支撐時(shí)間、步速均高/長(zhǎng)于對(duì)照組，提示使用頭頸比均衡雙下肢長(zhǎng)度可改善患者術(shù)后步態(tài)。輕度雙下肢不等長(zhǎng)經(jīng)脊柱、骨盆代償后，通過(guò)肉眼一般難以發(fā)現(xiàn)，但中重度雙下肢不等長(zhǎng)患者可能會(huì)影響步態(tài)[17]。研究發(fā)現(xiàn)，雙下肢長(zhǎng)度差異超過(guò)20 mm時(shí)可使患者步速、步頻降低[18]。因此，術(shù)前、術(shù)中均應(yīng)結(jié)合每位患者的影像學(xué)結(jié)果，嚴(yán)格認(rèn)真測(cè)量、操作，重建髖關(guān)節(jié)良好功能是人工股骨頭置換術(shù)的目標(biāo)。本研究顯示，改良組手術(shù)一般情況與對(duì)照組相似，改良組術(shù)后Harris評(píng)分、手術(shù)效果滿意率均高于對(duì)照組，提示人工股骨頭置換術(shù)中以健側(cè)頭頸比為對(duì)照均衡下肢長(zhǎng)度可提升髖關(guān)節(jié)功能重建效果，提高患者滿意率，且不增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及住院時(shí)間。分析其原因，以健側(cè)頭頸比為對(duì)照精確控制了肢體長(zhǎng)度，降低了人工股骨頭對(duì)髖臼軟骨的靜態(tài)壓力，減少了髖臼軟骨磨損與術(shù)后腹股溝疼痛，所以在促進(jìn)功能重建方面更具優(yōu)勢(shì)，有利于提高患者滿意率。

綜上，人工股骨頭置換術(shù)中以健側(cè)頭頸比為對(duì)照可有效均衡下肢長(zhǎng)度，減少雙下肢長(zhǎng)度差異，提升髖關(guān)節(jié)功能重建效果，提高患者滿意率，改善患者步態(tài)，且安全可靠。但本研究為單中心報(bào)道，樣本量小，且該方法僅適用于行人工股骨頭置換術(shù)人群，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否適用仍有待后續(xù)進(jìn)一步驗(yàn)證。