朱倩寅,沐婷玉,陳靈杉,董 蝶,徐佳怡,戴佳寧,沈翠珍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江杭州 310053

正常高值血壓指收縮壓120～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓80～89 mmHg[1],是高血壓發(fā)展的關(guān)鍵階段,在中國成人中,其總體發(fā)生率約為39.1%[2]。正常高值血壓可增加冠心病、心肌梗死和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),有效控制血壓可預(yù)防10%以上的心血管疾病[3]。因此,加大對(duì)正常高值血壓人群的血壓管理非常必要。在健康中國戰(zhàn)略和體育強(qiáng)國政策的推動(dòng)下,我國強(qiáng)調(diào)健康關(guān)口前移,推進(jìn)“治已病”向“治未病”的轉(zhuǎn)變,鼓勵(lì)開展全民健身活動(dòng),預(yù)防高血壓等慢性病的發(fā)生和發(fā)展[4]。運(yùn)動(dòng)鍛煉可減少心血管事件、降低病死率,在維持正常高值血壓人群健康方面起著至關(guān)重要的作用[5]。目前,高血壓患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)已有系統(tǒng)化的指導(dǎo),但由于高血壓患者處于疾病狀態(tài),且大多數(shù)患有合并疾病,加之降壓藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響,其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間及方式不適用于尚處于亞健康狀態(tài)的正常高值血壓人群。我國目前尚缺乏正常高值血壓人群運(yùn)動(dòng)干預(yù)統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),因此,本文旨在總結(jié)足夠的證據(jù),為制定正常高值血壓人群運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案提供循證參考。

1 資料與方法

此證據(jù)總結(jié)已在復(fù)旦循證護(hù)理中心“國家證據(jù)總結(jié)注冊(cè)平臺(tái)”注冊(cè)并通過審核,編號(hào)為ES20220006。

1.1 問題確立

本研究的循證問題采用JBI循證護(hù)理工具PIPOST構(gòu)建[6]。P(population)為目標(biāo)人群:正常高值血壓人群;I(intervention)為干預(yù)措施:為目標(biāo)人群制定最佳運(yùn)動(dòng)方案;P(professional)為證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者:指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)管理的醫(yī)護(hù)人員或目標(biāo)人群本身;O(outcome)為結(jié)局:血壓、心率、體重指數(shù)、焦慮、抑郁或運(yùn)動(dòng)的依從性;S(setting)為證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、健康管理機(jī)構(gòu)或居家;T(type of evidence)為證據(jù)的類型:證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、臨床決策、臨床指南、Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 檢索策略

依照“6S”證據(jù)資源模型[7],自上而下地檢索有關(guān)正常高值血壓人群運(yùn)動(dòng)干預(yù)相關(guān)文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、JBI Library、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)(簡(jiǎn)稱醫(yī)脈通)、PubMed、Web of Science、EBCOS、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,又增補(bǔ)檢索國家心血管病中心、中國高血壓聯(lián)盟、國際高血壓學(xué)會(huì)、美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)、歐洲高血壓學(xué)會(huì)。在檢索原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫時(shí),為擴(kuò)大檢索范圍、避免遺漏,對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)內(nèi)容不進(jìn)行限定。中文檢索詞包括“正常高值血壓/高血壓前期/高血壓高危人群/高血壓易患人群/血壓升高”“臨床決策/最佳實(shí)踐/指南/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/專家共識(shí)/Meta分析/干預(yù)/療效/影響”,英文檢索詞包括“prehypertension/prehypertensive/high normal blood pressure/evaluated blood pressure/early hypertension risk”“systematic review/meta-analysis/guideline/evidence summary/consensus/randomized controlled trial/RCT”。其中,在PubMed中采用MeSH詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行高級(jí)檢索。在檢索指南、臨床決策、最佳實(shí)踐以及相關(guān)的學(xué)會(huì)網(wǎng)站時(shí),中文以“高血壓/正常高值血壓/高血壓前期/血壓升高”、英文以“hypertension/hypertensive/prehypertension/prehypertensive/high normal blood pressure/evaluated blood pressure”為關(guān)鍵詞。檢索時(shí)限為2017年1月1日至2021年11月30日。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為正常高值血壓的成年人;干預(yù)措施為運(yùn)動(dòng)干預(yù);研究類型包括證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實(shí)踐、臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):尚處于研究方案階段的系統(tǒng)評(píng)價(jià);有更新版的舊版系統(tǒng)評(píng)價(jià)或指南;研究對(duì)象界定不清或數(shù)據(jù)無法單獨(dú)分析;解讀或翻譯版指南;研究質(zhì)量低或無法獲得全文。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

UpToDate等權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的臨床決策質(zhì)量較高,可直接納入并提取證據(jù)。臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Reasearch and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)用于評(píng)估納入指南的質(zhì)量[8],各領(lǐng)域總得分由標(biāo)準(zhǔn)化公式計(jì)算獲得:(實(shí)際獲得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)。選取JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[9-10]。Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具用于評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[11]。由4名循證護(hù)理學(xué)研究者擔(dān)任評(píng)價(jià)工作,獨(dú)立完成評(píng)價(jià)過程,最終匯總并核對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果。評(píng)價(jià)結(jié)果有任何異議都將組織循證方法學(xué)專家會(huì)議,討論以達(dá)成一致。所有納入的證據(jù)等級(jí)遵循JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)[12]進(jìn)行劃分,由研究團(tuán)隊(duì)共同對(duì)提取的證據(jù)進(jìn)行討論、確定,證據(jù)等級(jí)基于不同的研究類型而劃分為1～5級(jí)(1a級(jí)別最高,5c級(jí)別最低)。證據(jù)匯總時(shí),在等同條件下優(yōu)先選取最新發(fā)表、高等級(jí)和國內(nèi)指南證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及一般特征

最初檢索總數(shù)為3 150篇文獻(xiàn),將相關(guān)文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress中去重處理后余下2 825篇,閱讀題名及摘要后初步選出77篇可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),進(jìn)一步閱讀全文后剔除59篇,最終確定與納入標(biāo)準(zhǔn)相符的文獻(xiàn)共18篇[1,13-29]。其中9篇[1,13-20]指南,2篇[21-22]臨床決策,3篇[23-25]系統(tǒng)評(píng)價(jià),1篇[26]專家共識(shí),3篇[27-29]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

表1(續(xù))

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入9篇[1,13-20]指南,質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=9)

2.2.2臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入2篇[21-22]臨床決策,均來源于UpToDate,質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入并直接提取證據(jù)。

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià),其中Fu等[23]和Lee等[25]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”;Wu等[24]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)除了條目10“是否對(duì)報(bào)道數(shù)據(jù)支持的政策和或?qū)嵺`提出推薦意見?”為“否”外,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量均較高,全部納入。

2.2.4專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入1篇[26]專家共識(shí),文獻(xiàn)質(zhì)量高,所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,準(zhǔn)予納入。

2.2.5隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入3篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),其中Park等[27]的研究除條目5“結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性”為高風(fēng)險(xiǎn)外,Prasertsri等[28]的研究除條目2“分配隱藏”為風(fēng)險(xiǎn)不明外,Ogbutor等[29]的研究除條目3“對(duì)研究者和受試者施盲”為風(fēng)險(xiǎn)不明外,其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)。由此可知3篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.3 證據(jù)總結(jié)

通過對(duì)正常高值血壓人群運(yùn)動(dòng)方案的證據(jù)進(jìn)行匯總,本研究從適宜人群、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)類型、減輕壓力的運(yùn)動(dòng)類型及注意事項(xiàng)6個(gè)方面總結(jié)出24條證據(jù),見表3。

表3(續(xù))

3 證據(jù)分析

3.1 適宜人群

證據(jù)1、2提示所有能運(yùn)動(dòng)的正常高值血壓成年人,都建議通過有結(jié)構(gòu)化的鍛煉計(jì)劃來增加體育活動(dòng)。但受多種因素影響,目前不存在普適性的運(yùn)動(dòng)處方,應(yīng)根據(jù)正常高值血壓人群的個(gè)人運(yùn)動(dòng)能力提供詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)方案,注意方案的個(gè)體化和實(shí)用性。

3.2 運(yùn)動(dòng)前評(píng)估

證據(jù)3、4指出運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估需體現(xiàn)個(gè)體化原則,對(duì)不同健康狀態(tài)的人群采取不同的評(píng)估方法,證據(jù)詳細(xì)介紹了如何對(duì)一般情況良好的正常高值血壓人群以及存在并發(fā)癥的特殊正常高值血壓人群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前評(píng)估。運(yùn)動(dòng)前評(píng)估可顯示不同個(gè)體的體質(zhì)水平,是制定運(yùn)動(dòng)健身計(jì)劃的重要依據(jù)[18]。為避免誘發(fā)心血管事件,建議正常高值血壓人群在開始運(yùn)動(dòng)前接受專業(yè)醫(yī)療保健人員進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)前醫(yī)學(xué)檢查或臨床運(yùn)動(dòng)測(cè)試。

3.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

證據(jù)5建議正常高值血壓人群進(jìn)行中等強(qiáng)度或較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)以降低血壓,證據(jù)等級(jí)較高,值得推廣應(yīng)用。證據(jù)6、7給出了判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方式,指導(dǎo)正常高值血壓人群學(xué)會(huì)如何判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否達(dá)標(biāo),有利于該類人群獲得更優(yōu)的運(yùn)動(dòng)益處。部分正常高值血壓人群的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度即使不能達(dá)到證據(jù)中的推薦目標(biāo),也應(yīng)鼓勵(lì)其適量增加身體活動(dòng),可根據(jù)個(gè)體之前的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣制定能耐受的運(yùn)動(dòng)頻率或強(qiáng)度[21]。

3.4 運(yùn)動(dòng)類型

證據(jù)8～16介紹了適合正常高值血壓人群的運(yùn)動(dòng)類型,在持續(xù)時(shí)間、頻率、具體方式等方面進(jìn)行了詳細(xì)描述。其中,證據(jù)8、9特別指出不同健康狀態(tài)的正常高值血壓人群首選運(yùn)動(dòng)不同,一般情況良好的正常高值血壓人群首選運(yùn)動(dòng)類型為動(dòng)態(tài)抗阻力運(yùn)動(dòng)[26],這類運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血管功能適應(yīng)性,改善血管傳導(dǎo)和內(nèi)皮舒張功能,從而產(chǎn)生降壓作用[30]。而合并心血管危險(xiǎn)因素的正常高值血壓人群應(yīng)優(yōu)先考慮聯(lián)合的有氧和動(dòng)態(tài)抗阻力運(yùn)動(dòng)[26]。除以上運(yùn)動(dòng)外,證據(jù)11、14介紹的等長(zhǎng)抗阻運(yùn)動(dòng)和擺臂運(yùn)動(dòng)證據(jù)等級(jí)較高,同樣推薦正常高值血壓人群選擇。證據(jù)13中的柔韌性鍛煉雖被指南推薦用于正常高值血壓人群的運(yùn)動(dòng)干預(yù)中[18],但證據(jù)等級(jí)偏低,在證據(jù)應(yīng)用過程中還需研究者繼續(xù)深入探究。證據(jù)15、16所提及的太極拳和氣功等中醫(yī)運(yùn)動(dòng)類型已被證實(shí)具有降壓效果[23-24,27],但由于開展該類運(yùn)動(dòng)時(shí)需要專業(yè)的太極拳或氣功老師進(jìn)行指導(dǎo),實(shí)用性不足,建議進(jìn)一步調(diào)研這兩類運(yùn)動(dòng)更優(yōu)的開展方式,以充分發(fā)揮中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)的作用。

3.5 減輕壓力的運(yùn)動(dòng)類型

證據(jù)17～20對(duì)減輕壓力的運(yùn)動(dòng)類型、頻率及方法進(jìn)行了說明。精神或社會(huì)壓力會(huì)增加高血壓的發(fā)生率,運(yùn)動(dòng)是一種最為經(jīng)濟(jì)、方便且適用范圍廣的減壓措施。但目前可供選擇的減壓運(yùn)動(dòng)類型較少,在今后的研究中,應(yīng)進(jìn)一步探討更多的運(yùn)動(dòng)類型對(duì)正常高值血壓人群心理壓力作用效果,獲得這些信息將為正常高值血壓人群提供更為豐富的減壓運(yùn)動(dòng)選擇,以更好地緩解其負(fù)性情緒、降低血壓。

3.6 注意事項(xiàng)

證據(jù)21～24從運(yùn)動(dòng)前注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn)的原則、運(yùn)動(dòng)終止指征和運(yùn)動(dòng)后調(diào)整與恢復(fù)的方法4個(gè)方面詳細(xì)介紹了運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)。告知正常高值血壓人群運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng)可避免不良事件的發(fā)生,有利于實(shí)現(xiàn)最佳的干預(yù)安全性和運(yùn)動(dòng)依從性。

4 小結(jié)

本研究依據(jù)循證方法學(xué),按照嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn),獲取國內(nèi)外近五年的高質(zhì)量證據(jù),總結(jié)正常高值血壓人群運(yùn)動(dòng)的最佳證據(jù),為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及健康管理機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員提供循證依據(jù)。但醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情境,充分考慮不同特點(diǎn)個(gè)體的需求與偏好,進(jìn)行專業(yè)判斷,個(gè)性化地選擇合適的運(yùn)動(dòng)方案。