王建寧,吳麗萍

北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院,北京 100144

盆底功能障礙是指與盆底肌肉組織功能異常相關(guān)的一系列癥狀和解剖變化,盆底肌功能障礙會導致一系列的問題,如盆腔器官脫垂、尿失禁、性交痛等,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,增加患者身體、心理疾病的風險[1-3]。因此,如何優(yōu)化盆底肌康復護理服務(wù),提高盆底功能障礙患者的生活質(zhì)量,是護理人員及相關(guān)研究者關(guān)注的問題。近年來有關(guān)盆底肌康復的研究日益增多,已有研究總結(jié)了截至2014年國外盆底肌訓練的研究情況[4],但較少采用可視化方法。因此,本文旨在通過可視化分析的方法,分析近十年國內(nèi)盆底肌康復護理研究的熱點,為盆底肌康復護理的未來發(fā)展方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索方式

本研究所納入的文獻來源于中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(簡稱萬方)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(簡稱維普)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫,以“盆底肌”和“康復/護理/鍛煉/訓練/運動/物理治療/凱格爾/生物反饋/電刺激”為主題詞,檢索時限為2013年1月至2022年11月。共檢索到17 311篇文獻,其中包括中國知網(wǎng)2 849篇、萬方7 394篇、維普2 414篇、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫4 654篇。導入NoteExpress查重后剩余8 517篇,閱讀文獻題目和摘要,刪除會議通知、編者按等類型文獻以及內(nèi)容不相關(guān)文獻,共獲得有效文獻6 912篇。

1.2 分析方法

本研究采用CiteSpace 6.1.R3軟件進行關(guān)鍵詞聚類和突現(xiàn)分析,以揭示近十年國內(nèi)盆底肌康復護理領(lǐng)域的研究熱點和發(fā)展趨勢。對“盆底肌功能鍛煉”和“盆底功能鍛煉”等同義詞進行合并,進行數(shù)據(jù)清洗。數(shù)據(jù)時間段設(shè)為2013年1月至2022年11月,時間切片為1年,閾值為Top 50,剪枝方式采用Pathfinder、Pruning sliced networks、Pruning the merged network法,根據(jù)節(jié)點情況調(diào)整其他參數(shù),以期獲得較好的可視化結(jié)果。聚類分析采用對數(shù)似然率(log-likelihood rate,LLR)算法,顯示包含關(guān)鍵詞數(shù)量前十的聚類名稱。關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析閾值設(shè)為1,最短持續(xù)時長為3年,顯示突現(xiàn)強度前十的關(guān)鍵詞。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量情況

本研究以2013年1月為起點,2022年11月為終點,發(fā)文量變化趨勢見圖1。由于本研究檢索截止時間為2022年11月15日,對2022年的文獻統(tǒng)計情況尚不完全,目前2022年相關(guān)文獻量為684篇,近十年以來2013年發(fā)文量最低,2021年發(fā)文量最高。近十年國內(nèi)有關(guān)盆底肌康復護理的發(fā)文量總體呈現(xiàn)增長趨勢,其中2016年起增長速率大幅提高,2019-2020年增長速度最快。

圖1 2013-2022年國內(nèi)期刊盆底肌康復護理

2.2 研究熱點知識圖譜分析

2.2.1聚類分析

中心性反映關(guān)鍵詞與各個主題的關(guān)聯(lián)性,中心性大的關(guān)鍵詞代表其是聯(lián)系各個主題的重要關(guān)聯(lián)詞匯[5]。選取頻次分布前10位的關(guān)鍵詞見表1,包括產(chǎn)后、電刺激、生物反饋、盆底功能、盆底肌力、尿失禁、療效、盆底肌、生活質(zhì)量、盆底康復。知識聚類圖譜圖中每個節(jié)點代表一個關(guān)鍵詞,連線代表關(guān)鍵詞共現(xiàn),序號越小的聚類所包含的關(guān)鍵詞越多。國內(nèi)盆底肌康復護理關(guān)鍵詞知識聚類圖譜見圖2,各聚類包含的前5個特征詞見表2。聚類視圖模塊性指數(shù)Q值為0.8975,輪廓性指數(shù)S值為0.976,說明聚類結(jié)構(gòu)較為顯著,聚類結(jié)果合理[6]。我國近十年盆底肌康復護理研究形成的前10位聚類包括:陰道分娩、針刺、生活質(zhì)量、療效評價、產(chǎn)后、生物反饋、盆底肌、健康教育、女性、產(chǎn)后康復。

圖2 2013-2022年國內(nèi)盆底肌康復護理關(guān)鍵詞知識聚類圖譜

表1 2013-2022年國內(nèi)盆底肌康復護理文獻前10位高頻關(guān)鍵詞

表2 2013-2022年國內(nèi)盆底肌康復護理關(guān)鍵詞聚類分析

2.2.2突現(xiàn)分析

利用CiteSpace的關(guān)鍵詞突現(xiàn)功能檢測頻次增長速度較快的關(guān)鍵詞,每個詞后的黑色條格代表突現(xiàn)年份、條格長度代表突現(xiàn)持續(xù)時間,突現(xiàn)詞代表了目前該研究領(lǐng)域的前沿或發(fā)展趨勢。近十年國內(nèi)盆底肌康復護理突現(xiàn)強度前10位的前沿熱點突現(xiàn)詞圖譜見圖3,強度由高到低排序:功能鍛煉、產(chǎn)褥期、肌電刺激、療效觀察、健康教育、分娩結(jié)局、治療、圍絕經(jīng)期、時間選擇、骨盆底。

圖3 2013-2022年國內(nèi)盆底肌康復護理前沿熱點突現(xiàn)詞圖譜

3 討論

3.1 發(fā)文情況分析

從數(shù)據(jù)結(jié)果來看,2013-2022年國內(nèi)關(guān)于盆底肌康復護理的研究數(shù)量呈逐年上升趨勢,且自2016年起增長速度大幅提高,這可能與我國2011年實行“雙獨二孩政策”、2013年實行“單獨二孩政策”、2016年實行“全面二孩政策”等有關(guān)。隨著二孩政策等的施行,我國多次分娩的產(chǎn)婦數(shù)量增加,且多產(chǎn)次是造成盆底肌損傷的重要危險因素之一[7]。隨著物質(zhì)生活水平的提高,人們更加注重生活質(zhì)量,更重視盆底功能障礙性疾病的預防和治療,近年來許多醫(yī)院也建立了盆底康復中心[8]。因此,我國需要進行盆底肌康復的人群顯著增加,盆底康復護理的總體發(fā)展較快,相關(guān)研究也日益增多。由于本研究截止時間為2022年11月15日,未能完全收錄2022年內(nèi)所有文章,暫不能說明2021-2022年的發(fā)文趨勢。

3.2 研究熱點及趨勢

將聚類結(jié)果進行分類歸納并閱讀相關(guān)施引文獻和被引文獻,結(jié)合高頻關(guān)鍵詞、突現(xiàn)詞和各聚類中的特征詞,總結(jié)國內(nèi)近十年盆底肌康復護理的研究熱點和趨勢,包括三大主題:盆底肌康復的主要形式及效果評價、盆底肌康復護理的時機選擇、我國傳統(tǒng)醫(yī)學在盆底肌康復中的應用。

3.2.1盆底肌康復的主要形式及效果評價

本研究結(jié)果顯示盆底肌康復的主要形式包括:功能鍛煉、生物反饋和電刺激。2021年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指出輕、中度盆底功能障礙患者可優(yōu)先考慮非手術(shù)治療,同時非手術(shù)治療也可以作為手術(shù)治療前后的輔助治療,具有并發(fā)癥少、風險小的優(yōu)點[9]。其中盆底肌功能鍛煉簡單易行、療效肯定,已被編入我國壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂診治指南[10-11]。生物反饋技術(shù)作為輔助手段可以幫助患者更好地掌握動作要領(lǐng),提高訓練效果[12]。電刺激可以激發(fā)盆底肌肉的活性,改善盆底肌力[13]。療效和生活質(zhì)量這兩個關(guān)鍵詞提示我國盆底肌康復效果評價不僅關(guān)注患者的癥狀和盆底肌力是否改善,還強調(diào)患者的生活質(zhì)量是否有所提升[14]。針對性護理、健康教育、依從性等關(guān)鍵詞,提示我國盆底康復護理人員的工作重點為采用針對性護理、健康教育等方式提高患者的依從性,確?；颊哌M行有效的盆底肌康復。這也側(cè)面反映了盆底肌鍛煉作為一線療法療效肯定,但其具體效果取決于患者盆底肌鍛練的依從性[15]。汪海燕[16]對入院治療的盆底功能障礙患者進行針對性的健康教育、心理護理和康復護理,顯著改善了患者的盆底肌力和生活質(zhì)量。高燕等[17]對2009-2019年國內(nèi)外針對壓力性尿失禁患者健康教育的相關(guān)文獻進行了系統(tǒng)評價,指出個性化的健康教育可有效提高患者的康復依從性,同時應進一步完善基于移動醫(yī)療的遠程健康教育等新興康復模式的應用。目前的主要形式為基于應用程序、網(wǎng)絡(luò)平臺和微信公眾平臺等移動醫(yī)療進行延續(xù)性護理和患者自我管理,但尚缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗,且移動程序開發(fā)過程不夠規(guī)范、缺乏相關(guān)循證實踐指導[18],未來的研究仍需進一步探索。

3.2.2盆底肌康復護理的時機選擇

國內(nèi)近十年盆底肌康復護理聚類結(jié)果和高頻關(guān)鍵詞、突現(xiàn)詞中出現(xiàn)了產(chǎn)后、產(chǎn)褥期、陰道分娩、分娩結(jié)局、圍絕經(jīng)期、時間選擇等研究熱點,提示盆底肌康復的人群主要為孕婦、產(chǎn)婦及圍絕經(jīng)期婦女,在具體的康復時間選擇上尚不統(tǒng)一。盆底功能障礙是產(chǎn)后和中老年婦女的常見疾病,我國盆底功能障礙性疾病患病率在18.1%～57.5%不等,絕經(jīng)后的女性高達50%[10]。隨著人們更加關(guān)注婦女的生活質(zhì)量,孕婦、產(chǎn)婦對產(chǎn)后盆底康復的重視程度顯著提高,且產(chǎn)后尿失禁是遠期尿失禁的重要危險因素之一[19],近十年的研究重點從圍絕經(jīng)期婦女轉(zhuǎn)到了產(chǎn)后婦女的盆底康復。目前國內(nèi)外均有系統(tǒng)評價證實在妊娠期及產(chǎn)后進行盆底康復可以預防或治療產(chǎn)后尿失禁[20-21]。徐土珍[22]對盆底肌訓練預防或治療初產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的隨機對照試驗進行了Meta分析,根據(jù)干預時機的不同分成妊娠期和產(chǎn)后兩個亞組進行比較,指出盆底肌訓練能有效預防和治療產(chǎn)后壓力性尿失禁,但妊娠期與產(chǎn)后進行盆底肌訓練的效果無差異。雖然在產(chǎn)后尿失禁癥狀改善上并無差異,但2021年Brennen等[23]進行的一項系統(tǒng)綜述證實在妊娠期對所有孕婦進行小組形式的盆底肌訓練比產(chǎn)后開始訓練具有更高的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益。此外,國內(nèi)外均有系統(tǒng)評價指出從妊娠期開始進行盆底肌訓練具有其他益處,可改善妊娠晚期的尿失禁癥狀,提高自然分娩率、減少會陰側(cè)切的發(fā)生率并縮短產(chǎn)程時間[24-25]。因此,可從妊娠期就開始進行盆底康復護理。建議今后開展從妊娠期、產(chǎn)后不同階段進行盆底康復護理的高質(zhì)量隨機對照試驗,比較不同盆底康復時機對產(chǎn)后尿失禁癥狀、生活質(zhì)量、康復治療依從性和衛(wèi)生經(jīng)濟學效益等結(jié)局的影響,為臨床進行盆底康復的時機選擇提供參考。

3.2.3我國傳統(tǒng)醫(yī)學在盆底肌康復中的應用

針刺這一聚類結(jié)果中的特征詞顯示,針刺療法主要應用于脊髓損傷、便秘和神經(jīng)源性膀胱患者中,常用的腧穴為八髎穴。八髎穴是位于骶后孔中四對穴的全稱,通過針刺療法可以治療盆底功能障礙性疾病,同時也能改善原發(fā)疾病不在盆底但臨床表現(xiàn)為排尿異常的疾病癥狀,如中風或脊髓損傷所致的排尿異常[26]。針刺療法作為中醫(yī)學的一種重要治療手段,常單獨或與其他療法相結(jié)合運用于盆底肌康復中。曾云艷等[27]指導子宮脫垂患者進行盆底肌訓練,同時取子宮、中極、百會等穴位進行針灸,此組患者在治療結(jié)束后癥狀改善效果和盆底肌力提升程度明顯優(yōu)于僅進行盆底肌訓練的患者。亓丁等[28]的研究,發(fā)現(xiàn)交叉針刺法結(jié)合八髎穴長留針擇時針刺法,可改善輕中度壓力性尿失禁女性的漏尿癥狀和生活質(zhì)量,療效明顯優(yōu)于單純盆底肌功能訓練。我國傳統(tǒng)醫(yī)學已廣泛應用于盆底康復護理中。壓力性尿失禁屬于中醫(yī)學“遺溺”“小便不禁”“膀胱咳”等范疇,病機為脾腎陽虛、膀胱氣化不利[29]。主要的治療方法有中藥治療、針灸治療等。黃念文等[30]基于數(shù)據(jù)挖掘方法總結(jié)治療女性壓力性尿失禁的常用中藥,使用頻次前五的依次為黃芪、甘草、白術(shù)、山藥和益智仁。在針灸療法中,穴位關(guān)元、氣海、中極、足三里、三陰交、陰陵泉為常用腧穴[31]。盆腔器官脫垂在中醫(yī)文獻中被稱為“陰挺”“陰脫”“陰菌”“陰痔”“產(chǎn)腸不收”,對于其病機中醫(yī)學多從氣虛、腎虛闡述[32],常選擇百會、氣海、關(guān)元、大赫、子宮穴、足三里等腧穴[33]。盡管目前中醫(yī)療法運用于盆底康復的研究眾多,但常宇等[34]對近年采用針灸治療壓力性尿失禁的研究進行分析,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有治療方案存在辨證不一、選穴各異等缺點,有關(guān)機制作用的研究不夠深入。因此,本領(lǐng)域仍有很大的發(fā)展空間。