胡丹靜,陳可英,楊雯君,周黎輝

1.寧波市象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團,浙江寧波 315700; 2.寧波市海曙區(qū)白云街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,浙江寧波 315000

全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty,THA)是治療終末期各類髖關節(jié)疾病及損傷的主要手段,能極大地改善患者自理能力與生活質量[1]。THA具有切除病灶,緩解關節(jié)疼痛、恢復關節(jié)穩(wěn)定和肢體功能的作用[2]。但THA術中會對患者的肌腱、肌肉及韌帶造成損傷,影響患者髖關節(jié)協(xié)同工作能力,增加術后患者發(fā)生跌倒風險的概率[3]。進行系統(tǒng)康復訓練,可使患者早日下床活動,增強機體的抵抗力,減少各種并發(fā)癥發(fā)生等。目前,臨床上THA患者術后多以視頻、口頭宣教等方式進行康復指導,缺乏幫助患者從醫(yī)院過渡到家庭日常生活活動的系統(tǒng)訓練。日?；顒幽M訓練是以模擬日常活動場景為患者術后康復訓練依據,起到幫助患者快速恢復日常生活自理能力水平的作用。為了進一步改善THA患者術后的康復效果,本研究將患者日?；顒幽M訓練應用于THA患者術后的康復訓練中,效果較好,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團倫理委員會審批,編號:2021-(K)-11,患者均知情同意。采用便利抽樣的方法,選取2020年6月至2022年1月在醫(yī)院骨科行單側THA患者為研究對象。納入標準:年齡18～70歲,首次接受單側THA;術前具有行走能力;除手術部位,無其他疾病引起的機體功能障礙;術前肌力正常;患者能進行正常語言溝通;有至少1名家屬共同參與康復與監(jiān)督;自愿參加本研究,并簽署知情相關文件。排除標準:合并心腦血管疾病;合并疾病引起的下肢或關節(jié)功能障礙;參與其他康復訓練項目者。脫落標準:術后出現感染或關節(jié)脫位者;研究期內另側下肢發(fā)生置換者;不能配合訓練者。依據公式N =2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2估計各組樣本量,S為總體標準差的估計值,δ為樣本均數的差值,S和δ均由預實驗中跌倒效能總分確定,分別為13.62和8.87,tα/2和tβ/2分別為檢驗水準α和第Ⅱ類錯誤概率β相對應的t值,分別為1.282和1.960。經過計算,每組樣本量應不低于50。本研究符合納入和排除標準的患者132例,采用隨機數字表法分為對照組67例、觀察組65例,兩組共5例患者因術后并發(fā)癥退出本研究,最終對照組65例、觀察組62例。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)性質、陪護人員、體重指數、入院診斷、住院時間等一般資料比較,見表1,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

采用常規(guī)護理與康復方法。術前指導與宣教,并囑咐患者觀看功能訓練視頻(踝泵運動、股四頭肌收縮訓練、抬臀練習等);術后當天進行踝泵運動,術后第1天進行腓腸肌按摩、髖關節(jié)被動屈伸運動、直腿抬高、下肢肌力訓練、屈膝屈髖練習,術后第2～3天開始進行站立及行走訓練,每日進行1次上述康復練習,每次30 min,由護士指導、協(xié)助并記錄,直到患者出院為止。出院前做好患者的健康宣教,囑患者定期隨訪及出院后持續(xù)康復鍛煉至術后6周。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護理與康復基礎上進行日?；顒幽M訓練?；颊哂谛g后1 d在病床上逐漸開始康復鍛煉,上午進行常規(guī)康復30 min;下午進行日?；顒幽M訓練,2次/d,每次15 min共練習30 min,干預6周。日?；顒幽M訓練以《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·人工髖關節(jié)置換圍手術期康復專家共識》[4]與《髖膝關節(jié)置換圍手術期加速康復專家共識》[5]為依據,以家庭居住環(huán)境與患者需求為基礎,通過對患者居家生活的訪談,參照患者日常生活活動的內容,結合文獻檢索結果、臨床骨科專家及康復治療師建議,經研究小組成員的討論后,制定日?；顒幽M訓練內容,包括早期訓練、單項練習、場景模擬、考核鞏固及居家訓練等。在病區(qū)康復室設置日?；顒幽M康復訓練區(qū),如樓梯、門、換鞋處、床、更衣柜、衛(wèi)生間等。

1.2.2.1 早期訓練

患者術后1～2 d在病房完成早期訓練。訓練以患者床上活動為主,由康復治療師與護士指導,患者在家屬協(xié)助下開展?jié)u進性床上坐位、轉身等日常活動模擬訓練?？祻椭委煄煾鶕颊呔唧w情況調整訓練內容、強度等,護士每日記錄患者訓練效果,患者能夠獨立完成訓練內容且患側肌力達到3級及以上,雙上肢及健側下肢肌力正常,視為達標。

1.2.2.2 單項練習

患者術后3 d～1周在病房完成單項練習。單項練習以床下日?；顒佑柧殲橹?由康復治療師與護士指導,患者在家屬協(xié)助下練習下床、坐位、站立、輔助行走、轉身、拾物、洗臉、 刷牙、穿衣、修飾、上下樓梯等日?；顒訂雾椌毩?。當患者能夠獨立完成每個單項內容,即視為達標。

1.2.2.3 場景模擬

患者術后1～2周在病區(qū)康復室完成場景模擬訓練。場景模擬訓練以床下連續(xù)性日常活動訓練為主,患者由家屬陪同進入病區(qū)日?；顒幽M康復訓練區(qū),先由護士向患者及家屬說明康復訓練區(qū)的設置及患者需要鍛煉模擬的流程,患者在康復治療師指導下進行漸進性練習連貫性動作,如先進行上樓梯、進門、換鞋、拾物、上床、換衣物、下床、坐下、洗漱、修飾、整理、進食、起身、如廁、換鞋、出門、下樓梯等動作。當患者能夠一次獨立完成以上連續(xù)動作即視為達標。

1.2.2.4 考核鞏固

患者出院前1～2 d在病區(qū)康復室完成考核。評估考核患者居家環(huán)境擺設,對以上日常活動模擬康復訓練區(qū)物品重新擺放,盡量滿足患者自身習慣及居家物品擺放順序,患者可進行反復練習。由康復治療師與護士指導,糾正患者錯誤方法,確?；颊叩陌踩??；颊吣軌蛞淮为毩⑼瓿删毩暭匆暈檫_標。

1.2.2.5 居家訓練

患者出院至術后6周居家完成訓練。出院前研究小組成員指導患者及家屬填寫康復訓練表,要求每日填寫訓練時間與訓練內容,并添加患者微信進入THA微信群。出院后,研究小組成員通過微信群每日提醒患者訓練,患者每天訓練拍照打卡,每周上傳2次康復訓練表。小組成員通過微信提醒患者調整訓練內容與強度,確保每周與患者至少溝通2次以上。

1.3 效果評價

干預前及干預后6周通過患者來院復診,應用量表評估患者髖關節(jié)功能、日常生活活動能力及跌倒效能。

1.3.1髖關節(jié)功能

采用牛津髖關節(jié)功能量表(Oxford Hip Score,OHS)評估患者髖關節(jié)功能。中文版OHS由夏振蘭等[6]翻譯并修訂。該量表由髖部疼痛、洗澡及擦干全身、乘車、穿褲襪、走路時間長髖部疼痛加重、跛行等12個條目組成,每個條目評分為1～5分,總分范圍12～60分,得分越低,表明患者髖關節(jié)功能越好。該量表的Cronbach’s α系數為0.940。

1.3.2日常生活活動能力

采用中文版Barthel指數評分量表(Barthel Index,BI)[7]評估患者日常生活活動能力。量表包括吃飯、洗澡、修飾、穿衣、移動、如廁、步行、上下樓梯、大便控制、小便控制10項內容,得分范圍0～100分,得分越高,被試者生活自理能力越好。根據評定結果可將自理能力進行分級,得分≤40分為重度依賴,全部需要他人照護;41～60分為中度依賴,大部分需要他人照護;61～99分為輕度依賴,小部分需要他人照護;100分無需依賴,可完全自理。量表的Cronbach’s α系數為0.910。

1.3.3跌倒效能

采用跌倒效能量表(Modified Fall Efficacy Scale,MFES)評估患者跌倒效能。中文版MFES為郝燕萍等[8]翻譯并修訂。量表由14個活動條目組成,包括9個室內活動條目、5個室外活動條目。每個條目以0～10分計分,0分為一點信心也沒有,10分為充滿信心?？偡譃楦鳁l目得分累計的平均分,得分越高,表明被試者跌倒效能水平越高。量表的Cronbach’s α系數為0.940。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者髖關節(jié)功能得分比較

髖關節(jié)功能得分兩組干預前后差值比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。

表2 兩組患者髖關節(jié)功能得分比較

2.2 兩組患者日常生活活動能力各項得分比較

患者日常生活活動能力總分及小便控制、修飾、如廁、移動、步行、上下樓梯、洗澡、大便控制得分干預前后差值兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者日常生活活動能力各項得分比較

表3(續(xù))

2.3 兩組患者跌倒效能比較

跌倒效能總分及各維度得分兩組干預前后差值比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表4。

表4 兩組患者跌倒效能得分比較

3 討論

3.1 日?；顒幽M訓練能提高THA患者術后日常生活活動能力

日常生活活動能力是指為了滿足個體日常生活所需進行的必要活動,包括吃飯、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制等,是衡量患者是否回歸正常生活的重要指標。有研究[9]認為,THA患者術后常因體位不當而發(fā)生假體脫位,由于患者對術后并發(fā)癥的顧慮,會影響術后患者功能鍛煉和日常生活活動能力。本研究結果顯示,觀察組患者日常生活活動能力總分及小便控制、修飾、如廁、移動、步行、上下樓梯、洗澡、大便控制得分干預前后差值與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明日?；顒幽M訓練能提高THA患者術后日常生活活動能力。這與包良笑等[10]研究結果相似。本研究結果也顯示,觀察組日常生活活動能力中吃飯及穿衣得分干預前后差值與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),分析原因可能吃飯及穿衣操作,兩組患者都必須做,患者一旦病情穩(wěn)定就盡量自行吃飯及穿衣,因此兩組干預前后得分差距不大。

3.1.1提高患者參與康復訓練積極性

日?；顒幽M訓練是一種情境模擬訓練,即通過設計特定居家情境環(huán)境,訓練術后患者日?；顒拥募寄芘c適應能力。本研究中,患者通過家庭場景的設置,訓練在此環(huán)境中的日?；顒幼岳砟芰?能夠有效提高患者參與康復訓練的積極性,促進患者快速回歸家庭與社會。

3.1.2日?；顒幽M方案科學合理

本研究日?；顒幽M方案以相關文獻[4-5]為依據,以家庭居住環(huán)境與患者需求為基礎,通過對患者居家生活的評估,結合臨床骨科專家及康復治療師建議制訂而成,具有一定的科學性;為了真實模擬患者居家環(huán)境,在病區(qū)康復室設置居家日?；顒幽M康復訓練區(qū),使患者能夠在模擬場景中進行訓練,增加了本研究的合理性。

3.1.3醫(yī)務人員全程指導

在患者院內系統(tǒng)訓練期間,均由康復治療師與護士在旁全程進行指導,例如患者進行訓練修飾、如廁、步行等動作過程中,康復治療師或護士指導患者下肢位置及用力程度等,保障患者實施各項動作的安全、有效,促使患者快速適應與掌握實施日常生活各項活動動作的要領,提高了患者的康復信心,也促使THA患者術后日常生活活動能力提高。

3.2 日?；顒幽M訓練能改善THA患者術后髖關節(jié)功能

THA患者術后早期康復訓練以恢復髖關節(jié)功能為主,中期為加強患肢肌力,晚期需要加強抗阻訓練[11]。如患者在術后康復過程中未獲得及時指導與糾正,會導致整個康復過程鍛煉不足,引起關節(jié)功能受限或并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果顯示,髖關節(jié)功能得分干預前后差值兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),說明日?；顒幽M訓練能改善THA患者術后髖關節(jié)功能。THA患者因關節(jié)囊與肌肉受損,一旦髖關節(jié)發(fā)生過渡屈曲、內收、內旋等動作時,容易發(fā)生髖關節(jié)的脫位[12]。為預防患者因擔心髖關節(jié)脫位,而不敢活動,甚至限制進行早期康復行為的發(fā)生,本研究設計日?；顒幽M訓練,通過訓練指導患者修飾、如廁、行走、上下樓梯等各個環(huán)節(jié)動作,教會患者在日常動作上避免髖關節(jié)過度屈曲、內收、內旋及禁忌的各種動作,如穿脫褲襪的動作、下蹲的動作等,不僅能夠循序漸進地恢復患者日常自理能力,提高患者髖部的活動度與上肢、下肢及髖部肌群的肌肉力量,還能起到多方向的重心切換、增加髖關節(jié)的靈活性與穩(wěn)定性。另外,本研究在病區(qū)康復室建立患者居家日常活動模擬區(qū),并按照患者家庭設置進行物品擺放,滿足患者居家環(huán)境設置,康復治療師或護士全程參與指導,在醫(yī)護人員的鼓勵與支持下,消除了患者參與康復訓練的顧慮,增加患者參與訓練的信心,使其能夠養(yǎng)成良好的生活習慣,在回歸家庭后,也能進一步加速髖關節(jié)功能的恢復。

3.3 日常活動模擬訓練能提升THA患者術后跌倒效能水平

THA是治療晚期髖關節(jié)疾病患者有效的方法,但因THA手術前后出現的肌力差、疼痛、平衡低下等問題并不能完全解決,患者還存在較高的跌倒風險[13]。多數THA患者術后因害怕跌倒,造成患者術后康復信心與效能的下降,出現跌倒效能不良的情況。跌倒不僅會引起患者機體損傷,還會引起患者功能狀態(tài)與自理信心的下降,并形成更易跌倒的惡性循環(huán)[14]。本研究結果顯示,跌倒效能總分及各維度得分干預前后差值兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),說明日常活動模擬訓練能提升THA患者術后跌倒效能水平。分析原因,一方面,本研究運用日常活動模擬訓練,從單一動作開始,逐項訓練學習,提高了訓練的辨識度,學習的動作以日?；顒訛橹?簡單易學,容易記憶,能夠加深患者印象,彌補了傳統(tǒng)說教方式的不足,還能調動患者參與訓練的積極性,甚至消除患者對術后康復鍛煉的過度恐懼,如此良性循環(huán),有利于提高患者康復結局。當患者逐漸掌握各單項動作后,能夠極大增加鍛煉的信心,跌倒效能也隨之提升。另一方面,根據患者自身居家環(huán)境擺設情況,對日常活動模擬康復訓練區(qū)物品重新擺放,以滿足患者居家物品擺放順序與生活習慣,進行康復訓練,達到了居家場景再現的目的。當患者在此場景中順利通過考核回歸家庭后,就會按照康復訓練區(qū)學習的記憶使用正確的方法完成訓練和解決問題,在提高患者日常生活活動能力的同時,重建患者對功能鍛煉恐動的不良認知,降低患者恐動感,以提高患者術后康復鍛煉依從性,也增加了患者預防跌倒的信心,提升了自身跌倒效能。

3.4 本研究局限性

日?；顒幽M訓練提高THA患者術后日常生活活動能力,改善患者術后髖關節(jié)功能,提升患者術后跌倒效能水平,對幫助患者早日回歸正常生活具有重要意義。但本研究僅對患者基本日常生活活動進行干預訓練,且研究對象年齡跨度較大,認知與接受能力不同,研究結果還具有一定的局限性,期望在今后的研究中能夠開展多中心、大樣本、相近年齡階段的研究,以進一步驗證干預方法的有效性。